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文档简介

病历管理制度与病历书写规范考试题与答案一、填空题（每空2分，共20分）1.病历管理制度的主要目的是为了保证病历资料的（客观、真实、完整），确保医疗活动的（规范、有效、连续）。2.根据《医疗机构病历管理规定》，医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历书写，保证病历资料（客观、真实、完整、连续）。3.病历书写应当遵循（客观、真实、准确、及时、完整、规范）的原则。4.病历书写过程中，出现错字时，应当用（双线划）在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。5.病历保存期限：门（急）诊病历保存时间不少于（15年），住院病历保存时间不少于（30年）。6.医疗机构应当为申请人提供复印、复制的病历资料，包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录、病程记录、出院记录）。7.病历书写基本规范规定，病历书写是指医务人员通过（问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理）等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为。8.病历书写过程中，应当使用规范的医学术语，避免使用（口语、方言、俗语）。9.病历书写过程中，应当注意字迹清晰，避免使用（潦草、模糊、难以辨认）的字迹。10.病历书写过程中，应当注意记录完整，避免出现（遗漏、错误、矛盾）的情况。二、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写应当由医务人员亲自完成，不得由他人代写。（正确）2.病历书写过程中，出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（错误）3.病历保存期限为门（急）诊病历保存时间不少于5年，住院病历保存时间不少于30年。（错误）4.病历书写过程中，应当使用规范的医学术语，避免使用口语、方言、俗语。（正确）5.病历书写过程中，应当注意字迹清晰，避免使用潦草、模糊、难以辨认的字迹。（正确）6.病历书写过程中，应当注意记录完整，避免出现遗漏、错误、矛盾的情况。（正确）7.病历书写过程中，应当注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。（正确）8.病历书写过程中，应当注意病历格式的规范性，确保病历内容的完整性。（正确）9.病历书写过程中，应当注意病历内容的准确性，确保病历记录的真实性。（正确）10.病历书写过程中，应当注意病历书写的及时性，确保病历记录的连续性。（正确）三、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历管理制度的主要内容。2.简述病历书写规范的主要内容。3.简述病历保存期限的规定。4.简述病历书写过程中应当注意的问题。四、案例分析题（10分）某患者因急性阑尾炎入院治疗，住院期间，经医师诊断为急性化脓性阑尾炎。在病历书写过程中，出现以下问题：（1）病历中未记录患者的过敏史。（2）病历中未记录患者的既往史。（3）病历中未记录患者的家族史。（4）病历中未记录患者的治疗经过。请根据病历书写规范，指出上述问题，并说明改正方法。答案：1.问题：（1）病历中未记录患者的过敏史。（2）病历中未记录患者的既往史。（3）病历中未记录患者的家族史。（4）病历中未记录患者的治疗经过。2.改正方法：（1）在病历中补充记录患者

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