经导管下肢血管栓塞术个案护理

经导管下肢血管栓塞术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男性，72岁，因“左下肢突发疼痛、肿胀4小时”于2025年3月15日急诊入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，自述有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，未戒烟。（二）主诉与现病史患者缘于4小时前无明显诱因突然出现左下肢疼痛，呈持续性胀痛，难以忍受，伴左下肢肿胀，以小腿及足部为著，活动后疼痛加剧，休息后无明显缓解。无发热、寒战，无胸闷、气促，无头晕、头痛。家属遂将其送至我院急诊，急诊行左下肢血管超声检查提示：左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成。为进一步治疗，急诊以“左下肢深静脉血栓形成”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠受疼痛影响，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高170-，体重65kg，BMI：22.5kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。专科检查：左下肢明显肿胀，较右下肢周径增粗：膝上10-处左下肢周径42-，右下肢38-；膝下10-处左下肢周径35-，右下肢31-。左下肢皮肤温度较右侧降低，色泽苍白，足背动脉搏动减弱（+），胫后动脉搏动减弱（+）；右下肢皮肤温度正常，色泽红润，足背动脉及胫后动脉搏动有力（+++）。左下肢活动受限，被动活动时疼痛加剧，Homans征阳性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原4.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.5mg/L（参考值0-0.55mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像学检查：左下肢血管超声（2025年3月15日急诊）：左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色多普勒血流显像示上述静脉内血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成。肺动脉CTA（2025年3月15日）：双肺肺动脉及其分支未见明显血栓影。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）疾病诊断与分型根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为：1.左下肢深静脉血栓形成（中央型+周围型）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。根据深静脉血栓形成的Timing分型，该患者属于急性血栓（发病时间＜14天）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与左下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧有关。2.肢体肿胀：与左下肢静脉血栓形成致静脉回流障碍有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与左下肢肿胀、皮肤温度改变及活动受限有关。4.有肺栓塞的风险：与下肢深静脉血栓脱落有关。5.焦虑：与疾病突发、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏：与对下肢深静脉血栓形成的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。7.潜在并发症：出血（与抗凝、溶栓治疗有关）、感染（与穿刺操作有关）。（二）护理目标1.生理功能方面：患者左下肢疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）；左下肢肿胀明显减轻，膝上10-及膝下10-周径较入院时缩小2-以上；左下肢皮肤温度、色泽恢复正常，足背动脉及胫后动脉搏动有力；未发生皮肤破损。2.心理状态方面：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。3.并发症预防方面：住院期间未发生肺栓塞、出血、感染等并发症。4.健康指导方面：患者及家属能掌握下肢深静脉血栓形成的相关知识，包括病因、治疗过程中的注意事项、康复锻炼方法及预防复发的措施。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患者因突发左下肢疼痛、肿胀，对疾病认知不足，担心手术效果及预后，表现出明显的焦虑情绪。责任护士主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言讲解下肢深静脉血栓形成的病因、经导管下肢血管栓塞术的治疗目的、手术过程、安全性及术后注意事项。向患者介绍科室成功救治的类似案例，增强其治疗信心。耐心倾听患者的主诉，给予心理支持与安慰，缓解其焦虑情绪。经过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合治疗。2.术前准备（1）病情评估：密切监测患者生命体征，尤其是血压、心率变化，观察左下肢疼痛、肿胀情况，记录下肢周径变化。遵医嘱完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等，确保手术安全。（2）皮肤准备：协助患者进行双侧腹gu沟区及会阴部皮肤清洁，剃毛，范围上至脐水平，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，预防术后穿刺点感染。（3）饮食护理：术前6小时禁食、禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）用药护理：术前遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射（脐周），预防血栓进一步扩大。（5）物品准备：准备好术中所需的药品、器械及急救物品，如抗凝药物、溶栓药物、止血药物、心电监护仪、除颤仪等。（6）患者准备：指导患者术前排空膀胱，更换手术衣，去除身上的饰品、义齿等。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，立即给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟测量1次，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每1小时测量1次，持续6小时，之后每2小时测量1次，直至术后24小时。密切观察患者意识状态、面色、呼吸情况，警惕肺栓塞的发生。术后患者生命体征平稳，T：36.7℃-37.0℃，P：78-85次/分，R：19-21次/分，BP：135-145/80-85mmHg，SpO₂：98%-99%。2.穿刺点护理术后穿刺点（右侧gu静脉）用沙袋压迫6小时，观察穿刺点有无渗血、渗液，周围皮肤有无红肿、硬结。指导患者穿刺侧下肢制动6小时，避免弯曲、活动过度，防止穿刺点出血或血肿形成。每小时观察穿刺点情况1次，记录渗血、渗液量及皮肤状况。术后2小时发现穿刺点有少量渗血，及时更换无菌敷料，重新加压包扎，告知患者保持穿刺点清洁干燥，避免沾水。6小时后去除沙袋，观察穿刺点无渗血，周围皮肤无红肿。3.下肢护理（1）体位护理：术后患者取平卧位，抬高左下肢20°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。避免左下肢过度屈曲，防止静脉回流受阻。（2）肿胀观察：每日测量左下肢膝上10-、膝下10-周径，与右下肢对比，记录肿胀变化情况。术后第1天：左膝上10-周径40-（较入院时缩小2-），膝下10-周径33-（较入院时缩小2-）；术后第2天：左膝上10-周径39-，膝下10-周径32-；术后第3天：左膝上10-周径38-，膝下10-周径31-，肿胀逐渐减轻。（3）皮肤温度与色泽观察：每2小时观察左下肢皮肤温度、色泽变化，与右侧对比。术后第1天左下肢皮肤温度较右侧略低，色泽淡红；术后第2天皮肤温度基本恢复正常，色泽红润；术后第3天皮肤温度、色泽与右侧一致。（4）动脉搏动观察：每2小时触摸左下肢足背动脉、胫后动脉搏动情况，判断下肢血液循环。术后足背动脉及胫后动脉搏动逐渐增强，术后第2天搏动有力（++），术后第3天搏动有力（+++）。4.疼痛护理采用NRS疼痛评分法评估患者左下肢疼痛情况，每4小时评估1次。术后第1天患者疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至2分；术后第2天疼痛评分2分，未给予止痛药物；术后第3天疼痛评分1分，患者自述疼痛基本缓解。指导患者放松心情，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。5.病情观察密切观察患者有无胸闷、气促、胸痛、咯血、呼吸困难等肺栓塞的典型症状，有无头晕、头痛、意识改变等情况。观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、血尿、黑便等出血倾向。术后每日复查血常规、凝血功能，观察血小板计数、PT、INR、APTT变化。术后第1天复查凝血功能：PT13.2秒，INR1.12，APTT38.5秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体1.8mg/L；术后第2天：PT14.0秒，INR1.18，APTT40.2秒，D-二聚体1.2mg/L；术后第3天：PT14.5秒，INR1.23，APTT42.0秒，D-二聚体0.8mg/L，各项指标逐渐恢复正常。6.并发症预防与护理（1）肺栓塞预防：术后严格卧床休息，避免左下肢过度活动、按摩、挤压，防止血栓脱落。指导患者正确进行踝泵运动，每小时做10-15次，促进下肢血液循环。密切观察患者有无肺栓塞症状，一旦出现异常，立即报告医生，给予吸氧、心电监护，遵医嘱进行抢救。（2）出血预防：严格遵医嘱使用抗凝药物，准确掌握药物剂量、给药途径及给药时间。观察患者有无出血倾向，如穿刺点渗血、皮肤瘀斑、牙龈出血等。告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高引起出血。术后患者未发生出血并发症。（3）感染预防：保持穿刺点清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生素预防感染（头孢呋辛钠1.5givgttq12h，使用3天）。观察患者体温变化及穿刺点周围皮肤情况，术后患者体温正常，穿刺点无感染迹象。7.用药护理术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射（脐周）q12h，使用5天，之后改为口服利伐沙班片15mgqd，连续服用21天，再改为20mgqd长期维持。向患者及家属讲解抗凝药物的作用、用法、剂量及注意事项，告知患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确进行皮下注射，选择脐周2-范围内区域，轮换注射部位，避免同一部位反复注射。观察药物不良反应，如出血、胃肠道不适等，术后患者用药期间未出现明显不良反应。8.饮食护理术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，促进血液循环，降低血液黏稠度。患者术后食欲逐渐恢复，能正常进食。9.活动指导术后6小时协助患者进行床上翻身，每2小时翻身1次，避免压疮形成。术后24小时在医护人员协助下，患者可在床上坐起，逐渐进行床边站立、行走，但要避免长时间站立或行走。指导患者进行下肢功能锻炼，如踝泵运动、直腿抬高运动等，每日3-4次，每次15-20分钟。运动强度要循序渐进，以患者不感到疲劳为宜。术后第3天患者可独立在室内缓慢行走，无明显不适。10.心理护理术后患者因担心病情恢复，仍有轻微焦虑。责任护士及时告知患者手术效果及病情恢复情况，展示下肢周径变化数据，增强其康复信心。鼓励患者积极参与康复锻炼，与患者家属共同制定康复计划，让家属给予患者更多的关心与支持。患者情绪逐渐稳定，能积极配合康复治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用沟通、案例分享、心理支持等方式，有效缓解了患者的焦虑，提高了其治疗依从性。2.细致的病情观察：术后密切监测生命体征、穿刺点情况、下肢肿胀及血液循环变化，及时发现并处理了穿刺点少量渗血的问题，防止了并发症的发生。3.系统的康复指导：根据患者的病情恢复情况，制定了循序渐进的活动计划，指导患者进行功能锻炼，促进了下肢功能的恢复。4.规范的用药护理：严格遵医嘱使用抗凝药物，向患者及家属详细讲解用药知识，观察药物不良反应，确保了用药安全。（二）存在的问题1.健康指导的深度和广度不足：虽然向患者及家属进行了健康指导，但内容不够全面，尤其是对预防血栓复发的长期注意事项讲解不够详细，患者及家属对出院后的饮食、运动、用药等方面的认知仍有欠缺。2.疼痛评估的及时性有待提高：术后虽然每4小时评估1次疼痛，但在患者活动后或出现不适时，未能及时进行疼痛评估，可能影响疼痛护理的效果。3.与多学科团队的协作不够紧密：在患者的治疗与护理过程中，与血管外科医生、营养师、康复师等多学科团队成员的沟通协作较少，未能充分发挥多学科协作的优势。（三）改进措施1.优化健康指导内容与方式：制定详细的健康指导手册，内容包括疾病知识、治疗过程、术后护理、康复锻炼、预防复发等方面。采用口头讲解、图文结合、视频演示等多种方式进行健康指导，出院前对患者及家属进行健康知识考核，确保其掌握相关知识。建立出院后随访制度，通过电hua、微xin等方式定期随访，了解患者病情恢复情况，及时解答患者的疑问，强化健康指导效果。2.完善疼痛评估流程：建立动态疼痛评估机制，除每4小时常规评估外，