经尿道膀胱肿瘤电切治疗个案护理

经尿道膀胱肿瘤电切治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休教师，因“间断肉眼血尿1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgpobid），血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术外伤史及药物过敏史。吸烟史40年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈淡红色，无血凝块，伴轻微尿频，无尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，无发热、乏力等不适。当时未予重视，自行服用“止血药”（具体不详）后症状缓解。3天前血尿再次出现，颜色较前加深，呈洗肉水样，偶见小血凝块，尿频症状较前明显，每日排尿约8-10次，夜间排尿2-3次，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：膀胱右侧壁可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，考虑膀胱肿瘤可能。门诊以“膀胱肿瘤”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：外生殖器发育正常，尿道口无红肿、分泌物；直肠指检：前列腺增大，质中，表面光滑，无结节，中央沟变浅，无压痛，指套退出时无染血。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿色淡红，尿蛋白（±），红细胞（++++），白细胞（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18.5U/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.1ng/ml，均在正常参考范围内。2.影像学检查：泌尿系超声（2025年3月10日，我院门诊）：双肾大小形态正常，包膜完整，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；膀胱充盈良好，壁不厚，右侧壁可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；前列腺大小约4.5-×3.5-×3.0-，内腺增大，回声不均匀，未见明显结节。盆腔CT平扫+增强（2025年3月11日，我院）：膀胱右侧壁*局部增厚，可见一软组织密度肿块突向膀胱腔内，大小约2.6-×2.1-，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，延迟期呈相对低密度；双侧精囊腺对称，未见明显异常；盆腔内未见明显肿大淋巴结；所示层面骨质未见明显破坏。3.膀胱镜检查（2025年3月12日，我院）：膀胱镜顺利置入，膀胱黏膜充血水肿，膀胱右侧壁可见一菜花样肿物，大小约2.8-×2.2-，基底较宽，表面可见糜烂、出血，肿物周围黏膜可见散在充血点；膀胱三角区、左侧壁及顶壁黏膜光滑，未见明显异常；双侧输尿管口开口清晰，喷尿正常，未见喷血。于肿物表面取3块组织送病理检查。病理结果（2025年3月13日）：（膀胱右侧壁肿物）高级别尿路上皮癌，伴*局部浸润。（五）专科评估患者目前诊断为膀胱高级别尿路上皮癌（T2a期可能性大），拟行经尿道膀胱肿瘤电切术。术前专科评估：患者存在肉眼血尿，尿频症状，无排尿困难、尿潴留等情况。膀胱肿瘤位于右侧壁，基底较宽，大小约2.8-×2.2-，伴表面糜烂出血。患者膀胱功能尚可，无明显膀胱过度活动或膀胱收缩功能障碍表现。（六）心理社会评估患者得知自己患有膀胱肿瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间失眠、情绪低落，担心手术效果及肿瘤预后，害怕肿瘤复发或转移。与家属沟通后了解到，患者平时性格较为内向，遇到重大事情容易紧张不安。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者家庭经济状况良好，能够承担手术及后续治疗费用，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、肿瘤预后及疾病未知有关。2.有出血的风险：与膀胱肿瘤表面糜烂出血、手术创伤有关。3.有感染的风险：与留置导尿管、手术操作、机体抵抗力下降有关。4.疼痛：与手术创伤、膀胱痉挛有关。5.睡眠形态紊乱：与尿频、焦虑情绪有关。6.知识缺乏：与对膀胱肿瘤疾病知识、手术治疗过程及术后康复知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、留置导尿管刺激有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。2.患者术前及术后出血得到有效控制，未发生严重出血并发症。3.患者术后未发生尿路感染、切口感染等感染并发症。4.患者术后疼痛得到有效缓解，疼痛评分维持在3分以下。5.患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时。6.患者及家属掌握膀胱肿瘤疾病知识、手术治疗过程及术后康复相关知识。7.患者皮肤保持完整，未发生压疮、皮肤破损等情况。（三）护理措施计划1.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受；向患者及家属详细讲解疾病相关知识、手术治疗的必要性、手术方式、成功率及术后注意事项；介绍成功案例，增强患者治疗信心；鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。2.出血风险护理：术前密切观察患者血尿颜色、量及性质，记录排尿情况；遵医嘱给予止血药物治疗；监测血常规、凝血功能变化。术后密切观察尿液颜色、量，保持导尿管通畅，避免导尿管堵塞引起膀胱压力增高导致出血；定时挤压导尿管，防止血凝块堵塞；监测生命体征变化，尤其是血压、心率变化；若出现尿液颜色加深、鲜红色血尿或血凝块，及时报告医生处理。3.感染风险护理：术前指导患者清洁外阴，更换清洁内衣；遵医嘱术前预防性使用抗生素。术后保持导尿管通畅，定期更换导尿管及引流袋，严格执行无菌操作；每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路；监测体温、血常规变化，观察有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，发现异常及时报告医生。4.疼痛护理：术后评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛分数；向患者解释疼痛的原因，指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛；若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬、盐酸哌替啶等；观察镇痛药物的疗效及不良反应。5.睡眠形态紊乱护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动；缓解患者焦虑情绪，减轻尿频症状对睡眠的影响；必要时遵医嘱给予助眠药物。6.知识缺乏护理：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍膀胱肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后；讲解经尿道膀胱肿瘤电切术的手术过程、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）、术后护理要点（如体位、饮食、活动、管道护理等）；指导患者术后定期复查的重要性及复查项目；耐心解答患者及家属的疑问。7.皮肤完整性护理：术后协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压；保持床铺清洁、干燥、平整，及时更换床单、被套；指导患者正确活动，避免牵拉导尿管刺激尿道口皮肤；观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突部位皮肤，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理干预：患者入院后，责任护士第一时间与患者进行沟通，主动介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，消除患者的陌生感。通过耐心倾听患者的诉说，了解到患者主要担心手术是否能成功切除肿瘤、术后是否会复发以及手术疼痛等问题。针对患者的焦虑情绪，责任护士向患者详细讲解了膀胱肿瘤的相关知识，告知经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗膀胱肿瘤的常用微创手术方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，我院已成功开展多例此类手术，术后患者恢复良好。同时，向患者展示了一些成功案例的康复资料，并邀请同病房术后恢复较好的患者与该患者交流经验，增强其治疗信心。此外，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。经过多次沟通和心理疏导，患者的焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员交流，积极配合各项检查和治疗。2.病情观察与护理：术前密切观察患者血尿情况，记录患者尿液颜色、量及排尿次数。患者入院时尿液呈洗肉水样，偶见小血凝块，每日排尿约8-10次。责任护士遵医嘱给予氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。用药后密切观察患者血尿变化，3天后患者尿液颜色明显变浅，呈淡粉色，排尿次数减少至每日6-7次。同时，监测患者生命体征变化，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，患者体温维持在36.5-37.0℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压130-145/80-88mmHg，血压控制稳定。定期复查血常规、尿常规，患者血红蛋白稳定在130-135g/L，尿常规中红细胞数量较入院时明显减少。3.术前准备：（1）饮食准备：术前1天指导患者进食清淡、易消化的半流质饮食，如粥、面条等，避免进食辛辣、油腻、产气食物。术前8小时禁食、4小时禁水，以防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行皮肤准备，范围包括下腹部、会阴部、腹gu沟及大腿上1/3处，剃除毛发，并用温水清洁皮肤，更换清洁病号服。（3）肠道准备：术前1天下午遵医嘱给予患者聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，分次口服，指导患者在2小时内喝完，以清洁肠道，防止术中肠道内容物污染手术视野，减少术后感染风险。服药后观察患者排便情况，确保患者排出清水样便。（4）药物准备：术前遵医嘱为患者肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，以镇静、抗焦虑及减少呼吸道分泌物。（5）其他准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。术前指导患者练习床上排尿、排便，以适应术后卧床生活。（二）术中护理配合患者于2025年3月15日在椎管内麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术。术前30分钟，责任护士将患者护送手术室，与手术室护士进行详细交接，包括患者基本信息、病情、术前准备情况、过敏史等。术中，巡回护士密切观察患者生命体征变化，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等指标，患者麻醉平稳，生命体征维持在正常范围内。器械护士熟练配合手术医生进行操作，传递电切环、电凝钩等手术器械，确保手术顺利进行。手术过程中，严格执行无菌操作，保持手术区域清洁干燥。手术历时约60分钟，术中出血量约30ml，未输血。手术结束后，巡回护士与手术医生一起将患者护送回病房，并向责任护士详细交代术中情况、术后注意事项及引流管情况。（三）术后护理1.病情监测：术后将患者安置在监护病房，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次。患者术后体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压132/82mmHg，血氧饱和度98%。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，患者意识清楚，面色红润，皮肤黏膜无苍白、黄染。观察患者伤口情况，手术为经尿道操作，无外在切口，重点观察尿道口有无红肿、渗血、渗液。2.管道护理：术后患者留置三腔导尿管1根，妥善固定导尿管，避免打折、受压，保持导尿管通畅。定时挤压导尿管，每1-2小时挤压1次，防止血凝块堵塞导尿管。观察尿液颜色、量及性质，准确记录24小时尿量。术后前6小时，患者尿液呈淡红色，无血凝块，尿量约800ml。之后尿液颜色逐渐变浅，术后24小时尿液呈淡黄色，尿量约2200ml。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作，防止尿路感染。术后3天，患者尿液清澈，无尿频、尿急、尿痛等不适，遵医嘱拔除导尿管。拔管后指导患者多饮水，观察排尿情况，患者排尿通畅，无血尿、尿潴留等情况。3.出血护理：术后密切观察患者有无出血迹象，除观察尿液颜色、量外，还注意观察患者有无腹痛、腹胀、心慌、头晕等症状。术后遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml加入氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注，每日1次，连续使用3天。同时，指导患者卧床休息，避免剧烈活动、用力咳嗽、便秘等增加腹压的动作，防止创面出血。术后第2天，患者出现短暂尿液颜色加深，呈淡红色，责任护士立即报告医生，医生检查后考虑为创面少量渗血，嘱患者多饮水，继续观察。经过增加饮水量至3000ml/天，尿液颜色逐渐恢复淡黄色。整个术后期间，患者未发生严重出血并发症。4.感染预防与护理：术后遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，预防感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少细菌滋生。密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，患者术后体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状。观察患者有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，患者术后无明显尿路刺激征。术后第3天复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60.2%，均在正常范围内。尿常规检查：白细胞（-），红细胞（+），较术前明显改善。5.疼痛护理：术后患者出现轻微下腹部胀痛及尿道口不适感，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛分数为2分。责任护士向患者解释疼痛的原因，主要是由于手术创伤及导尿管刺激引起。指导患者采取深呼吸、放松疗法，如听舒缓的音乐等，缓解疼痛。同时，调整导尿管固定位置，避免导尿管牵拉刺激尿道口。患者疼痛症状逐渐缓解，术后第2天疼痛评分降至1分，未使用镇痛药物。6.饮食与营养护理：术后6小时，患者麻醉清醒后，指导其进食少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食，如米汤、菜汤等，术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天过渡到普通饮食。饮食以清淡、易消化、富含营养为主，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进创面愈合。避免进食辛辣、油腻、生冷、产气食物，防止引起腹胀、腹泻等不适。患者术后食欲良好，能够遵医嘱合理饮食。7.活动与休息护理：术后指导患者卧床休息，卧床期间协助患者进行四肢活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，防止下肢深静脉血栓形成。术后第1天，协助患者在床上坐起，逐渐增加坐起时间；术后第2天，在护士协助下下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量。活动时注意保护导尿管，避免牵拉、脱落。保证患者充足的休息和睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境，患者术后睡眠质量良好，每日睡眠时间达到7-8小时。8.并发症观察与护理：除了出血、感染等常见并发症外，还密切观察患者有无膀胱痉挛、尿失禁等并发症。术后第1天，患者出现短暂膀胱痉挛症状，表现为下腹部剧烈疼痛、尿频、尿急，尿液滴沥不尽。责任护士立即给予患者热敷下腹部，指导患者深呼吸、放松，遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌肉注射，约15分钟后患者膀胱痉挛症状缓解。之后未再发生膀胱痉挛。术后拔除导尿管后，患者未出现尿失禁症状，排尿功能恢复良好。9.健康教育：术后责任护士向患者及家属进行详细的健康教育，包括：（1）疾病康复知识：告知患者膀胱肿瘤术后有复发的可能，术后需要定期复查，复查项目包括尿常规、泌尿系超声、膀胱镜等，一般术后第1年每3个月复查1次，第2年每6个月复查1次，第3-5年每年复查1次，5年后每2年复查1次。（2）饮食指导：指导患者继续保持清淡、易消化、富含营养的饮食，多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，戒烟限酒，避免接触有害物质。（3）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间憋尿，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，逐渐恢复正常活动。（4）用药指导：告知患者术后可能需要进行膀胱灌注化疗，以降低肿瘤复发率，详细讲解膀胱灌注化疗的方法、时间、注意事项及可能出现的不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如详细讲解疾病知识、介绍成功案例、邀请病友交流经验、鼓励家属支持等，使患者的焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗和护理。通过与患者建立良好的护患关系，及时了解患者的心理需求，给予个性化的心理疏导，提高了患者的治疗信心和依从性。2.出血护理措施到位：术前密切观察患者血尿情况，及时给予止血药物治疗；术后加强尿液颜色、量的观察，定时挤压导尿管，防止血凝块堵塞，指导患者避免增加腹压的动作，有效预防了术后严重出血并发症的发生。当患者出现短暂尿液颜色加深时，能够及时报告医生，并采取相应的处理措施，确保患者安全。3.管道护理规范：严格执行导尿管护理操作规程，每日清洁尿道口，定期更换引流袋，保持导尿管通畅，避免了尿路感染等并发症的发生。拔管后密切观察患者排尿情况，确保患者排尿功能恢复良好。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然在术前、术后都对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还有所欠缺。例如，对于膀胱灌注化疗的具体操作方法、注意事项及不良反应的应对措施讲解不够详细，患者及家属对这方面的知识了解还不够透彻，在后续的随访中发现患者对膀胱灌注化疗存在一定的恐惧心理。