经皮超选择性动脉栓塞术个案护理

经皮超选择性动脉栓塞术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，52岁，因“突发右上腹疼痛4小时，加重伴头晕、乏力1小时”于2025年5月12日15:30急诊入院。患者既往有“肝血管瘤”病史8年，未规律随访；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫体位。（二）主诉与现病史患者4小时前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，呈隐痛，无放射性疼痛，伴恶心、未呕吐，无发热、黄疸。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，1小时前疼痛加剧，转为绞痛，伴头晕、乏力、出冷汗，家属急送我院急诊。急诊查腹部CT示：肝右叶巨大血管瘤（大小约8.5-×7.2-），瘤体内密度不均，考虑破裂出血可能，腹腔少量积液。急诊以“肝血管瘤破裂出血”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min）。身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹；巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，伴轻度反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，约3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，Hb82g/L，Hct25.3%，PLT210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.3g/L；肝功能：ALT58U/L，AST45U/L，TBil18.5μmol/L，DBil6.2μmol/L，ALB32g/L；肾功能：Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L；血糖5.6mmol/L。2.影像学检查：急诊腹部CT（平扫+增强）：肝右叶见一巨大类圆形低密度灶，大小约8.5-×7.2-，边界尚清，增强扫描动脉期边缘结节状强化，门脉期及延迟期强化范围逐渐扩大，瘤体内可见不规则低密度区，考虑破裂出血；腹腔内见少量液性密度影，提示腹腔积液。腹部超声：肝右叶探及大小约8.3-×7.0-混合回声包块，内可见不规则液性暗区，腹腔内探及深约2.5-液性暗区。3.心电图：窦性心动过速，心率106次/分，ST-T未见明显异常。（五）术前诊断1.肝血管瘤破裂出血；2.失血性贫血（中度）；3.腹腔积液。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肝血管瘤破裂出血刺激腹膜及肝包膜牵拉有关；2.体液不足：与血管瘤破裂出血导致血容量减少有关；3.有感染的危险：与侵入性操作（介入手术）、机体抵抗力下降有关；4.焦虑/恐惧：与突发疾病、担心手术效果及预后有关；5.知识缺乏：与对经皮超选择性动脉栓塞术的手术过程、术后注意事项不了解有关；6.潜在并发症：穿刺点出血或血肿、栓塞后综合征（发热、腹痛、恶心呕吐）、肝功能损害、异位栓塞等。（二）护理目标1.术前：患者疼痛评分降至3分以下；血压、心率维持在正常范围，Hb水平稳定或有所提升；患者焦虑/恐惧情绪得到缓解；掌握术前相关注意事项。2.术后：穿刺点无出血、血肿形成；栓塞后综合征症状得到有效控制；未发生感染、肝功能损害、异位栓塞等并发症；患者掌握术后康复知识，顺利出院。（三）护理计划要点1.术前护理：密切监测生命体征及病情变化，建立静脉通路补充血容量，遵医嘱用药缓解疼痛；完善术前检查及准备工作；做好心理护理及健康宣教。2.术后护理：密切监测生命体征、穿刺点情况；加强病情观察，及时发现并处理栓塞后综合征及其他并发症；做好饮食、活动、用药等护理指导；开展出院健康教育。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情监测与急救护理：患者入院后立即安置于抢救室，给予心电监护，密切监测T、P、R、BP、SpO₂及意识状态，每15-30分钟记录一次。建立两条静脉通路，一条用于快速补液（平衡盐溶液500ml快速静滴），另一条用于输血及用药（遵医嘱输注浓缩红细胞2U，血浆400ml）。监测血常规、凝血功能、电解质等指标变化，及时调整治疗方案。患者疼痛评分7分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后复查疼痛评分降至3分。观察患者腹痛性质、部位、程度变化，以及有无恶心呕吐、腹胀等症状，记录出入量，观察尿量变化（每小时尿量维持在30ml以上）。2.术前准备：协助患者完成术前相关检查，如心电图、胸片、肝肾功能、凝血功能等。备皮范围为双侧腹gu沟区及会阴部，备皮过程中动作轻柔，避免皮肤损伤。做好碘过敏试验（静脉推注碘海醇1ml，观察20分钟无皮疹、心慌、呼吸困难等过敏反应）。术前禁食禁水6小时，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少腺体分泌。准备好术中所需药品及物品，如栓塞剂（明胶海绵颗粒、平阳霉素）、*局麻药、止血药等。3.心理护理与健康宣教：患者及家属因突发疾病及担心手术风险，表现出明显的焦虑和恐惧。责任护士主动与患者及家属沟通，耐心讲解肝血管瘤破裂出血的病情特点、经皮超选择性动脉栓塞术的治疗原理、手术过程、安全性及成功案例，缓解其紧张情绪。告知患者术前注意事项，如禁食禁水的目的、备皮的意义等，鼓励患者积极配合治疗。通过倾听患者的诉求，给予心理支持，使患者焦虑评分从8分降至4分。（二）术中配合与护理患者于2025年5月12日19:00送入介入手术室，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征（BP105/65mmHg，P95次/分，R20次/分，SpO₂98%）。协助医生进行双侧腹gu沟区消毒、铺巾，配合医生进行*局部麻醉（2%利多ka因5ml）。术中密切观察患者意识状态、生命体征变化，及时询问患者有无不适，如头晕、恶心、腹痛加剧等。当医生进行动脉穿刺及栓塞操作时，密切观察有无血管痉挛、破裂等并发症迹象。手术过程中患者出现轻微恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg静脉推注后缓解。手术历时120分钟，于21:00顺利结束，术中出血约50ml，未输血。协助医生拔除穿刺针，压迫穿刺点15分钟后用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6小时。将患者安全送回病房，途中继续监测生命体征。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后将患者安置于监护病房，给予心电监护，每30分钟监测T、P、R、BP、SpO₂一次，24小时后改为每1-2小时监测一次，直至生命体征平稳。术后2小时患者BP110/70mmHg，P88次/分，R19次/分，T37.2℃，SpO₂99%。术后6小时患者出现低热，T37.8℃，无寒战，考虑为栓塞后综合征所致，给予物理降温（温水擦浴），嘱患者多饮水，每小时监测体温一次，术后12小时体温降至37.3℃。2.穿刺点护理：术后患者平卧，术侧下肢制动6小时，避免弯曲和活动。观察穿刺点有无渗血、出血、血肿形成，每30分钟观察一次。术后2小时发现穿刺点敷料有少量渗血，立即报告医生，给予重新压迫穿刺点10分钟后，渗血停止，更换敷料。保持穿刺点敷料清洁干燥，避免潮湿污染。术后6小时去除沙袋压迫，24小时后拆除弹力绷带，观察穿刺点愈合情况，无红肿、渗液。指导患者术后24小时内避免剧烈活动，术侧下肢避免过度屈曲，防止穿刺点再次出血。3.栓塞后综合征护理：（1）发热：如前所述，术后6小时患者出现低热，给予物理降温及多饮水后体温逐渐下降。术后第1天患者T38.1℃，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，3小时后体温降至37.5℃。术后第2天体温恢复正常，未再发热。（2）腹痛：术后患者出现右上腹隐痛，疼痛评分4分，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg直肠塞入，1小时后疼痛评分降至2分。告知患者腹痛为栓塞后正常反应，是由于栓塞剂刺激肝包膜及*局部组织缺血所致，缓解其紧张情绪。指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动，减少腹痛诱因。术后第3天腹痛症状消失。（3）恶心呕吐：术后患者未出现明显恶心呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，预防恶心呕吐发生。4.肝功能监测与护理：术后每日监测肝功能指标，术后第1天ALT85U/L，AST62U/L，较术前略有升高，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，保护肝功能。指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物，减轻肝脏负担。术后第3天复查肝功能：ALT52U/L，AST40U/L，恢复至术前水平。5.饮食与营养护理：术后6小时患者无恶心呕吐，可进少量流质饮食，如米汤、藕粉等。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后第2天过渡至普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，保证营养摄入，促进机体恢复。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。6.活动与休息护理：术后6小时协助患者进行术侧下肢踝关节屈伸活动，防止下肢深静脉血栓形成。术后24小时后可协助患者床上翻身，逐渐坐起、床边站立，术后48小时可在病房内缓慢行走。指导患者活动时动作轻柔，避免剧烈运动和过度劳累，保证充足的睡眠和休息，促进身体康复。7.并发症观察与预防：密切观察患者有无异位栓塞的迹象，如呼吸困难、胸痛、咯血、下肢麻木、疼痛、皮温降低等。术后患者未出现上述症状。观察患者有无腹腔内出血的迹象，如腹痛加剧、腹胀、血压下降、心率加快、血红蛋白降低等，术后每日复查血常规，Hb水平逐渐升高，术后第3天Hb95g/L，无腹腔内出血表现。保持病房环境清洁，定期开窗通风，严格执行无菌操作，预防感染发生，术后患者未出现感染症状。8.用药护理：遵医嘱给予抗生素（头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次）预防感染，共使用3天。给予止血药（氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次）防止出血，使用2天。指导患者按时服药，告知药物的作用、用法、剂量及注意事项，观察药物不良反应，患者未出现药物不良反应。（四）出院护理与健康宣教患者术后恢复良好，于2025年5月19日出院，共住院7天。出院时患者生命体征平稳，无腹痛、发热等不适症状，穿刺点愈合良好。出院前责任护士对患者及家属进行详细的健康宣教：1.休息与活动：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。保证充足的睡眠，避免过度劳累。2.饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。保持饮食规律，少食多餐。3.用药指导：出院后无需继续服用特殊药物，如有不适及时就医。4.病情观察：注意观察自身有无腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐、皮肤黄染等症状，如有异常及时就诊。5.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查腹部超声或CT，观察肝血管瘤的大小及恢复情况。如出现血管瘤增大或其他异常，及时与医生沟通，制定进一步治疗方案。6.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动过大，学会自我调节心理状态。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前急救护理及时有效：患者入院时处于失血性休克早期，护理人员迅速建立静脉通路，快速补液输血，密切监测生命体征及病情变化，及时给予止痛药物，为手术争取了宝贵时间。2.术中配合默契：护理人员在术中密切观察患者病情变化，及时处理患者出现的恶心等不适症状，配合医生顺利完成手术操作，确保手术安全。3.术后并发症预防到位：针对栓塞后综合征、穿刺点出血、感染等并发症，制定了详细的护理措施，密切观察病情变化，及时发现并处理问题，患者术后未发生严重并发症，恢复良好。4.心理护理与健康宣教贯穿全程：护理人员在患者入院至出院的整个过程中，始终关注患者的心理状态，给予心理支持，同时进行全面的健康宣教，提高了患者的配合度和自我护理能力。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康宣教，但在术后康复锻炼的具体方法、饮食的具体搭配等方面讲解不够详细，患者及家属在执行过程中存在一定的困惑。2.疼痛评估工具的使用不够规范：术后对患者疼痛的评估主要采用数字评分法，但未结合面部表情评分法等其他评估工具，对于疼痛表达不明确的患者可能存在评估不准确的情况。3.对患者出院后的随访机制不够完善：目前仅告知患者出院后按时复查，但未建立有效的随访制度，无法及时了解患者出院后的恢复情况及遇到的问题。（三）改进措施1.优化健康宣教内容和方式：制定详细的健康宣教手册，内容包括术后康复锻炼计划（如每日活动时间、活动强度、注意事项等）、饮食食谱（如具体的食物种类、烹饪方法、摄入量等）。采用口头讲解、示范操作、视频教学等多种方式进行健康宣教，确保患者及家属能够充分理解和掌握。2.规范疼痛评估工具的使用：采用数字评分法结合面部表情评分法对患者进行疼痛评估，对于儿童、老年人或语言表达能力受限的患者，重点使用面部表情评分法，提高疼痛评估的准确性。定期对护理人员进行疼痛评估知识的培训和考核