经皮颈动脉支架置入术个案护理

经皮颈动脉支架置入术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复头晕伴右侧肢体麻木3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴右侧肢体麻木，以手部及下肢明显，无恶心呕吐、视物旋转，无肢体无力、言语不清。当时未予重视，自行服用“银杏叶片”后症状稍缓解。1周前上述症状加重，头晕频率增加至每日发作2-3次，右侧肢体麻木范围扩大至整个右上肢及右下肢，行走时自觉右侧下肢乏力，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈动脉狭窄”收入神经内科。（二）现病史患者入院前3个月出现头晕，VAS评分4分，右侧肢体麻木，NRS感觉评分3分。近1周头晕VAS评分升至6分，右侧肢体麻木NRS感觉评分5分，伴右侧下肢肌力稍减弱，肌力评级4级。无头痛、意识障碍，无抽搐、大小便失禁。饮食睡眠尚可，二便正常，近3个月体重无明显变化。（三）既往史高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg。2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。高脂血症病史8年，服用“阿托伐他汀钙片20mgqn”，血脂控制情况：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。否认冠心病、脑卒中病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（四）个人史与家族史吸烟史40年，每日20支，未戒烟。饮酒史30年，每日饮白酒约2两，入院后已戒酒。否认粉尘、毒物接触史。父亲患有高血压、脑梗死，母亲患有糖尿病，兄弟姐妹均体健。（五）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m²。意识清楚，精神尚可，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧肢体浅感觉减退，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射对称引出，病理征未引出。共济运动检查：指鼻试验、跟膝胫试验双侧均稳准。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。心肺腹查体未见明显异常。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。血脂：总胆固醇5.9mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。2.影像学检查：颈动脉超声（2025年3月8日，门诊）：左侧颈总动脉分叉处见混合回声斑块，大小约12.5mm×3.5mm，狭窄率约75%；右侧颈内动脉起始段见强回声斑块，大小约8.0mm×2.5mm，狭窄率约50%。头颈部CTA（2025年3月9日，门诊）：左侧颈内动脉起始段重度狭窄（狭窄率80%），右侧颈内动脉起始段中度狭窄（狭窄率55%），颅内未见明显梗死灶，脑沟、脑回稍增宽。头颅MRI+DWI（2025年3月10日，入院后）：脑内散在缺血灶，未见急性梗死灶，脑白质疏松I度。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：左室舒张功能减退，EF值65%。（七）心理社会评估患者因症状加重入院，对疾病预后担心，存在焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。患者文化程度为初中，对经皮颈动脉支架置入术相关知识了解甚少，担心手术风险及术后恢复情况。家属对患者关心体贴，经济条件尚可，能承担手术及治疗费用，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与头晕、右侧肢体麻木乏力有关。2.焦虑：与对疾病预后担心、缺乏手术相关知识有关。3.知识缺乏：缺乏经皮颈动脉支架置入术术前准备、术中配合及术后康复相关知识。4.有出血的风险：与术中使用抗凝药物、术后穿刺部位压迫不当有关。5.有脑过度灌注综合征的风险：与颈动脉狭窄解除后脑血流量突然增加有关。6.有感染的风险：与手术创伤、留置导管有关。7.血糖、血压控制不佳：与患者依从性欠佳、疾病本身影响有关。（二）护理目标1.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。3.患者及家属能掌握经皮颈动脉支架置入术术前准备、术中配合及术后康复相关知识，知晓率达90%以上。4.患者术后无穿刺部位出血、血肿等出血并发症发生。5.患者术后无头痛、血压骤升等脑过度灌注综合征表现。6.患者术后无伤口感染、穿刺部位感染等感染并发症发生。患者住院期间血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。（三）护理措施计划1.安全护理：加强环境安全管理，保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；床头呼叫器放在患者随手可及处；告知患者头晕发作时卧床休息，改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒）；家属24小时陪护，必要时使用床栏。2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者及家属详细讲解疾病的病因、发展、治疗方案及手术的必要性、安全性和成功案例；邀请术后恢复良好的患者现身说法，增强患者信心；指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪。3.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属进行健康教育。术前重点讲解术前各项检查的目的、术前禁食禁水时间、皮肤准备、药物准备（如术前停用抗凝药的时间及替代治疗方案）等；术中讲解手术过程、配合要点（如保持体位不动、避免咳嗽等）；术后讲解穿刺部位护理、饮食指导、活动指导、用药指导、并发症观察等。4.出血预防护理：术前评估患者凝血功能，严格遵医嘱使用抗凝药物，观察有无出血倾向；术后密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，定时按压穿刺部位，观察足背动脉搏动情况；告知患者术后避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，指导患者正确咳嗽（用手按压穿刺部位）。5.脑过度灌注综合征预防护理：术后严密监测血压，每15-30分钟测量一次，根据血压情况遵医嘱调整降压药物，将血压控制在较基础血压低20%-30%的水平；密切观察患者有无头痛、头晕、恶心呕吐、意识改变、癫痫发作等脑过度灌注综合征表现，一旦出现及时报告医生处理。6.感染预防护理：术前做好皮肤准备，严格无菌操作；术后保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水；观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染迹象；遵医嘱合理使用抗生素；加强口腔护理、皮肤护理，预防肺部感染和压疮。7.血糖、血压管理：密切监测患者血压、血糖变化，血压每日测量4次（晨起、上午、下午、睡前），血糖每日测量4次（空腹、三餐后2小时）；根据监测结果及时调整降压、降糖药物剂量；指导患者合理饮食，控制盐、糖、脂肪的摄入，戒烟限酒；适当进行活动，如床边站立、行走等，促进血压、血糖控制。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.安全护理实施：入院后立即对病房环境进行评估和整理，清除地面障碍物，将床头呼叫器放在患者右侧手边。告知患者及家属头晕发作时的应对方法，家属表示理解并同意24小时陪护。患者入院当日下午头晕发作一次，VAS评分5分，立即协助患者卧床休息，给予吸氧（2L/min），30分钟后症状缓解。住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。2.心理护理实施：每日与患者沟通交流不少于2次，每次30分钟左右。向患者详细介绍主管医生、责任护士及病房环境，消除患者的陌生感。讲解经皮颈动脉支架置入术的手术过程、成功率及术后恢复情况，展示相关的成功案例图片和视频。邀请同病房一位术后3天恢复良好的患者与该患者交流，分享手术感受和康复经验。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟。入院第3天，患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。3.术前准备与健康教育：（1）检查准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏彩超等，向患者解释各项检查的目的和注意事项，确保检查顺利完成。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行双侧腹gu沟区皮肤备皮，范围上至脐部，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤，备皮后协助患者清洁皮肤。（3）药物准备：遵医嘱术前3天给予患者阿司匹林肠溶片100mgqd联合氯吡格雷片75mgqd口服抗血小板治疗，告知患者药物的作用和不良反应，观察患者有无出血倾向。（4）饮食与肠道准备：术前1天晚餐给予半流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁水。术前晚遵医嘱给予开塞露20ml纳肛，协助患者排便，确保肠道清洁。（5）健康教育强化：通过提问的方式了解患者及家属对术前知识的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。患者及家属能准确说出术前禁食禁水时间、皮肤准备范围及术前用药方法，知晓率达95%。4.血压、血糖管理：入院后每日监测患者血压4次，血糖4次。入院时血压150/90mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，监测血压波动在135-145/80-88mmHg。血糖方面，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid，格列齐特缓释片剂量调整为80mgqd，监测空腹血糖波动在6.5-7.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.0-10.5mmol/L。（二）术中护理配合患者于2025年3月15日在数字减影血管造影（DSA）室行“经皮左侧颈动脉支架置入术”。（1）术前交接：术前30分钟到病房接患者，核对患者信息，询问患者有无过敏史、禁食禁水情况，测量生命体征（血压140/85mmHg，脉搏75次/分，呼吸18次/分，体温36.6℃），协助患者更换手术衣，建立静脉通路（右上肢贵要静脉留置22G留置针），护送患者至DSA室。（2）术中体位与保暖：协助患者平卧于手术台上，头部偏向右侧，暴露左侧颈部，妥善固定四肢，防止术中移位。调节手术间温度至24-26℃，为患者盖上保暖毯，避免患者受凉。（3）生命体征监测：术中密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每5分钟记录一次。手术开始后患者血压一度降至120/70mmHg，立即报告医生，遵医嘱给予多巴胺5μg/（kg·min）静脉泵入，血压逐渐回升至130/80mmHg。（4）病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况，询问患者有无头晕、头痛、恶心呕吐等不适。术中患者出现轻微头晕，告知患者放松，避免紧张，持续吸氧（3L/min），症状未加重。（5）手术配合：协助医生进行皮肤消毒、铺巾，传递手术器械和耗材，准确执行医嘱给药（如肝素钠5000U静脉注射）。手术过程顺利，历时约90分钟，支架成功置入左侧颈内动脉，术后造影显示左侧颈内动脉狭窄率降至15%。（三）术后护理1.穿刺部位护理：患者术后返回病房，平卧位，左侧腹gu沟区穿刺点用沙袋压迫6小时，术侧肢体伸直制动12小时。密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，每30分钟观察一次，记录穿刺部位情况及足背动脉搏动情况。术后2小时发现穿刺部位有少量渗血，立即更换无菌敷料，重新加压包扎，告知患者保持术侧肢体制动，避免活动。术后6小时解除沙袋压迫，穿刺部位无渗血、血肿，足背动脉搏动良好，皮温正常。术后12小时协助患者缓慢翻身，改为半卧位，术侧肢体可轻微活动。2.生命体征监测：术后严密监测血压，每15-30分钟测量一次，持续6小时，平稳后改为每1小时测量一次，持续12小时，再改为每4小时测量一次。术后患者血压波动较大，最高达155/95mmHg，最低达125/75mmHg，遵医嘱使用硝酸甘油静脉泵入控制血压，根据血压情况调整泵速，将血压控制在130-140/80-85mmHg。术后心率、呼吸、血氧饱和度均在正常范围。3.脑过度灌注综合征观察与护理：术后密切观察患者有无头痛、头晕、恶心呕吐、意识改变、癫痫发作等脑过度灌注综合征表现。术后4小时患者出现轻微头痛，VAS评分3分，无恶心呕吐、意识改变。立即测量血压145/90mmHg，报告医生，遵医嘱将硝酸甘油泵速从5μg/min调整为8μg/min，30分钟后患者头痛缓解，血压降至135/82mmHg。之后持续观察，患者未再出现头痛等不适症状。4.感染预防护理：术后保持穿刺部位清洁干燥，每日更换无菌敷料一次，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染迹象。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，连用3天预防感染。加强口腔护理，每日2次，指导患者有效咳嗽、咳痰，鼓励患者多饮水，预防肺部感染。术后患者穿刺部位无感染迹象，体温正常，未发生感染并发症。5.饮食与活动指导：术后6小时可进食少量流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，术后24小时恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免辛辣、油腻、刺激性食物。术后12小时协助患者在床上进行踝泵运动，术后24小时可下床在床边站立、行走，逐渐增加活动量，避免剧烈运动和长时间站立。患者术后饮食恢复良好，活动能力逐渐恢复，术后3天下床行走无明显不适。6.用药护理：术后继续给予阿司匹林肠溶片100mgqd联合氯吡格雷片75mgqd口服抗血小板治疗，告知患者需坚持服用至少6个月，不可自行停药或调整剂量，观察患者有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等）。继续给予硝苯地平缓释片20mgtid、二甲双胍缓释片0.85gbid、格列齐特缓释片80mgqd口服控制血压、血糖，监测血压、血糖变化，根据结果调整药物剂量。术后患者未出现出血倾向，血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L。7.并发症观察与护理：除上述并发症外，还密切观察患者有无脑梗死、支架内血栓形成、血管痉挛等并发症。术后每日进行神经系统查体，观察患者意识、瞳孔、肢体肌力、感觉情况。患者术后右侧肢体麻木症状明显缓解，NRS感觉评分降至2分，右侧下肢肌力恢复至5级，无新发神经系统阳性体征。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.安全护理到位：入院后及时采取有效的安全防护措施，如环境整理、床头呼叫器放置、家属陪护指导等，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，保障了患者的安全。2.心理护理效果显著：通过多种心理干预措施，如沟通交流、成功案例分享、放松训练等，患者的焦虑情绪得到明显缓解，SAS评分从入院时的55分降至48分，为手术的顺利进行和术后恢复奠定了良好的心理基础。3.术前健康教育全面：采用多种方式对患者及家属进行术前健康教育，患者及家属对术前准备、术中配合等知识的知晓率达95%，提高了患者的依从性，确保了术前各项准备工作的顺利完成。4.术后并发症观察及时：术后严密监测患者的生命体征和病情变化，及时发现了穿刺部位渗血和轻微头痛等情况，并采取了有效的处理措施，避免了并发症的进一步发展。（二）护理不足1.血糖管理精细化程度不够：虽然患者术后血糖控制在目标范围内，但在血糖监测的频率和血糖波动的分析方面还存在不足。例如，术后未根据患者的饮食情况及时调整血糖监测时间，对血糖波动的原因分析不够深入。2.术后康复指导的深度不足：术后虽然对患者进行了饮食和活动指导，但在康复训练的具体内容、强度和频率等方面指导不够详细，患者及