大多角骨切除肌腱填塞术个案护理

大多角骨切除肌腱填塞术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，58岁，退休教师，因“右手拇指掌指关节疼痛伴活动受限3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。入院生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。（二）病史采集1.主诉：右手拇指掌指关节疼痛伴活动受限3年，加重1个月。2.现病史：患者3年前无明显诱因出现右手拇指掌指关节疼痛，呈间歇性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。此后疼痛逐渐频繁，活动时疼痛明显，伴拇指活动受限，尤其在做捏、握动作时困难。1个月前，患者自觉疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间影响睡眠，拇指活动范围进一步缩小，日常生活如扣纽扣、系鞋带等无法独立完成。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右手第一腕掌关节骨关节炎”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。3.既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地。4.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。5.家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。（三）体格检查1.全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：右手外观无明显肿胀，拇指掌指关节及第一腕掌关节处压痛明显，可触及关节摩擦感。拇指主动活动度：掌指关节屈曲30°，伸展-5°（受限）；指间关节屈曲40°，伸展0°；第一腕掌关节内收10°，外展15°，对掌功能受限。握力测定：右手握力18kg（左手握力25kg）。右手感觉功能正常，末梢血运良好，桡动脉搏动可触及。（四）辅助检查1.影像学检查：（1）右手X线片（2025年3月10日）：右手第一腕掌关节间隙变窄，大多角骨骨质增生，关节面硬化，可见骨赘形成，符合右手第一腕掌关节骨关节炎表现。（2）右手CT（2025年3月11日）：进一步显示大多角骨形态改变，关节面不平整，骨赘增生明显，第一掌骨基底部与大多角骨间隙消失，周围软组织未见明显肿胀。（3）右手MRI（2025年3月12日）：大多角骨骨髓水肿，关节软骨损伤，关节腔内少量积液，周围肌腱、韧带未见明显撕裂信号。2.实验室检查：（1）血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。（2）凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。（3）生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。（4）风湿免疫指标（2025年3月11日）：类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，血沉20mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白5mg/L（正常范围0-10mg/L），排除类风湿关节炎等风湿免疫性疾病。（五）术前评估1.营养状况评估：患者身高160-，体重60kg，体重x23.4kg/m²，属于正常体重范围。食欲尚可，饮食规律，能保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入，营养状况良好。2.心理状态评估：患者因长期关节疼痛及活动受限，影响日常生活，对手术效果存在担忧，担心术后疼痛无法缓解、功能恢复不佳，表现为焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）测评，得分为55分，属于轻度焦虑。3.睡眠状况评估：患者因夜间关节疼痛，睡眠质量差，入睡困难，易醒，每晚睡眠时间约4-5小时。采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）测评，得分为8分，属于中度睡眠障碍。4.社会支持系统评估：患者家属对其关心体贴，愿意提供照顾和支持，患者有一定的社交圈子，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与右手第一腕掌关节骨关节炎及手术创伤有关。2.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。3.知识缺乏：与对大多角骨切除肌腱填塞术的手术方式、术前术后注意事项及功能锻炼方法不了解有关。4.有感染的风险：与手术创伤、切口暴露有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、*局部压迫有关。6.肢体功能障碍：与关节疼痛、手术创伤及术后制动有关。7.睡眠形态紊乱：与关节疼痛、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，术后疼痛评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。3.患者掌握大多角骨切除肌腱填塞术的相关知识及术前术后注意事项、功能锻炼方法。4.患者术后切口无红肿、渗液，无感染发生。5.患者皮肤完整，无压疮发生。6.患者术后肢体功能逐渐恢复，出院时拇指主动活动度较术前改善，握力有所提高。7.患者睡眠质量改善，PSQI评分≤6分，每晚睡眠时间≥6小时。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）术前：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估一次。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等缓解疼痛。疼痛明显时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，并观察用药效果及不良反应。（2）术后：密切观察患者疼痛情况，术后6小时内每小时评估一次疼痛，之后每4小时评估一次。根据疼痛评分采取相应的护理措施，疼痛评分≤3分时，继续采用放松疗法；疼痛评分4-6分时，遵医嘱给予口服镇痛药；疼痛评分≥7分时，及时报告医生，遵医嘱给予静脉镇痛药。同时，保持病房环境安静、舒适，减少外界刺激，促进患者休息。2.焦虑护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的顾虑，向患者介绍大多角骨切除肌腱填塞术的手术原理、手术过程、成功案例及术后恢复情况，让患者了解手术的安全性和有效性。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法，每天2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪。3.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍手术方式、术前准备（如皮肤准备、禁食禁水时间、术前用药等）、术后注意事项（如切口护理、体位护理、饮食护理等）及功能锻炼方法。术前组织患者与术后恢复期患者交流，分享经验，增强患者信心。定期提问患者及家属，了解其对知识的掌握情况，及时补充讲解。4.感染预防护理：术前做好皮肤准备，剃除右手手术区域的毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒。术前遵医嘱给予抗生素预防感染。术后保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，每2天更换一次切口敷料，严格执行无菌操作。指导患者保持手部清洁，避免接触污水及不洁物品。监测患者体温变化，每日测量体温4次，如有异常及时报告医生。5.皮肤完整性护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定期更换床单被套。指导患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对于骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部等，给予垫软枕，减轻*局部压迫。每日检查患者皮肤情况，尤其是受压部位，发现异常及时处理。6.肢体功能护理：（1）术前：指导患者进行右手功能锻炼，如拇指的屈伸、内收、外展等动作，每次10-15分钟，每天3次，防止关节僵硬。（2）术后：根据手术情况及医生医嘱，制定个性化的功能锻炼计划。术后1-3天，指导患者进行右手其他手指的屈伸活动及腕关节的轻微活动，促进血液循环；术后4-7天，逐渐开始拇指的被动屈伸活动，由护士或家属协助进行，动作轻柔缓慢，避免过度用力；术后2周，开始拇指的主动屈伸、内收、外展活动，逐渐增加活动范围和活动量；术后1个月，进行拇指的对掌功能锻炼及握力训练，如捏皮球、握力器训练等。每次锻炼时间根据患者耐受情况而定，一般10-20分钟，每天3-4次，锻炼过程中注意观察患者有无疼痛不适，及时调整锻炼方案。7.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和、温度适宜（22-24℃）、湿度适宜（50%-60%）。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。如患者睡眠仍未改善，遵医嘱给予助眠药物，并观察用药效果及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预1.入院当日（2025年3月10日）：患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者办理入院手续，测量生命体征，完成入院护理评估。采集患者病史，进行体格检查，告知患者各项辅助检查的目的、时间及注意事项，协助患者完成血常规、凝血功能、生化检查等实验室检查及右手X线片检查。向患者及家属进行初步的知识宣教，介绍疾病相关知识及手术的必要性。2.入院第2日（2025年3月11日）：患者完成右手CT检查及风湿免疫指标检查。责任护士查看检查结果，向患者及家属解读检查结果，进一步介绍手术方式及术前准备内容。评估患者焦虑情绪，SAS评分为55分，给予心理疏导，指导患者进行深呼吸放松训练。遵医嘱完善术前相关检查，如心电图、胸片等，排除手术禁忌证。指导患者进行右手功能锻炼，如拇指屈伸、内收、外展等动作，每次10分钟，每天3次。3.入院第3日（2025年3月12日）：患者完成右手MRI检查。责任护士再次评估患者疼痛情况，NRS评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。向患者及家属详细讲解术前皮肤准备、禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）及术前用药的目的和方法。发放手术宣传手册，观看手术相关视频，组织患者与术后恢复期患者交流。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。晚间，协助患者做好个人卫生，保证患者充足睡眠，遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠。4.术前当日（2025年3月13日）：术前8小时，患者开始禁食禁水。责任护士为患者进行术前皮肤准备，剃除右手手术区域毛发，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。测量患者生命体征，体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。协助患者更换手术衣，佩戴腕带，核对患者信息。术前30分钟，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。向患者交代手术注意事项，给予心理安慰，缓解患者紧张情绪。送患者至手术室。（二）术后护理过程与干预1.术后返回病房（2025年3月13日14:00）：患者于13:30手术结束返回病房，神志清楚，精神状态稍差。责任护士立即测量生命体征，体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。查看手术切口，敷料清洁干燥，无渗血渗液。右手用无菌敷料包扎，腕关节处于中立位，给予抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟监测一次，共监测2小时，生命体征平稳后改为每小时监测一次，直至术后6小时。2.术后6小时内（2025年3月13日14:00-20:00）：密切观察患者切口疼痛情况，采用NRS评分法每小时评估一次，疼痛评分分别为5分、4分、3分、3分、2分、2分。术后1小时，患者疼痛评分5分，遵医嘱给予氨酚羟考酮片1片口服，30分钟后疼痛评分降至3分。观察患者右手末梢血运，手指皮肤红润，温度正常，毛细血管充盈时间2秒，感觉功能正常。指导患者进行右手其他手指的屈伸活动，每次5分钟，每2小时一次。患者术后禁食禁水6小时，6小时后给予少量温开水，无不适后给予流质饮食，如米汤、稀粥等。3.术后第1日（2025年3月14日）：患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。切口疼痛评分2分，无明显肿胀。更换切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好。指导患者进行腕关节的轻微活动，如缓慢屈伸腕关节，每次10分钟，每天3次。继续抬高患肢，促进肿胀消退。患者食欲尚可，给予半流质饮食，如面条、馄饨等。评估患者睡眠情况，PSQI评分为7分，较术前有所改善，指导患者睡前温水泡脚、听轻音乐，促进睡眠。4.术后第2日（2025年3月15日）：患者切口疼痛评分1分，右手肿胀明显减轻。继续更换切口敷料，严格无菌操作。指导患者进行拇指的被动屈伸活动，由护士协助进行，每次5分钟，每天3次，动作轻柔缓慢。患者饮食改为普通饮食，鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。评估患者焦虑情绪，SAS评分为48分，焦虑情绪缓解。5.术后第3日（2025年3月16日）：患者一般情况良好，切口无异常。指导患者增加拇指被动屈伸活动的范围和时间，每次8分钟，每天3次。协助患者进行床旁活动，如缓慢行走，促进全身血液循环。监测患者体温，每日4次，均在正常范围。继续做好皮肤护理，定时翻身，检查皮肤情况，无压疮发生。6.术后第7日（2025年3月20日）：患者切口愈合良好，已拆线。拇指被动活动度明显改善，掌指关节屈曲45°，伸展0°；指间关节屈曲50°，伸展0°。指导患者开始拇指的主动屈伸、内收、外展活动，每次10分钟，每天3次。握力测定：右手握力22kg，较术前有所提高。患者睡眠质量良好，PSQI评分为5分，每晚睡眠时间约6.5小时。7.术后第14日（2025年3月27日）：患者拇指主动活动度进一步改善，掌指关节屈曲60°，伸展5°；指间关节屈曲60°，伸展0°；第一腕掌关节内收15°，外展20°，对掌功能有所恢复。指导患者进行拇指的对掌功能锻炼，如用拇指触摸其他手指指尖，每次15分钟，每天3次。握力测定：右手握力25kg，接近左手握力。患者无焦虑情绪，SAS评分为45分。8.出院当日（2025年4月3日）：患者一般情况良好，生命体征平稳，右手功能恢复良好。责任护士为患者进行出院指导，包括：继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间；保持右手清洁，避免外伤；注意饮食营养，避免辛辣刺激性食物；定期复查，术后1个月、3个月、6个月来院复查。向患者及家属交代复查的重要性及联系x，如有不适及时就诊。协助患者办理出院手续，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者术前术后疼痛情况，采用NRS评分法动态评估疼痛程度，及时调整镇痛措施，从术前的非甾体类抗炎药到术后的口服镇痛药、静脉镇痛药，再到放松疗法的结合，有效控制了患者的疼痛，术后疼痛评分均≤3分，提高了患者的舒适度。2.多元化心理干预：针对患者的焦虑情绪，采用了沟通交流、知识宣教、放松训练、同伴支持等多种心理干预方法，帮助患者缓解了焦虑情绪，SAS评分从术前的55分降至出院时的45分，增强了患者对手术和术后恢复的信心。3.循序渐进的功能锻炼指导：根据患者术后恢复的不同阶段，制定了个性化的功能锻炼计划，从术后早期的其他手指和腕关节活动，到中期的拇指被动活动，再到后期的拇指主动活动和对掌功能锻炼，循序渐进，逐步恢复患者的手部功能，出院时患者拇指活动度和握力均有明显改善。（二）护理不足1.术前评