口底颌下脓肿切开引流术个案护理

口底颌下脓肿切开引流术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“左侧颌下区肿胀疼痛5天，加重伴张口受限2天”于2025年10月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家属搀扶步入病房。（二）现病史患者5天前无明显诱因出现左侧下后牙疼痛，自行口服“甲硝唑片”（具体剂量不详）后疼痛稍缓解。3天前出现左侧颌下区肿胀，呈进行性加重，伴*局部皮温升高，疼痛加剧，影响进食。2天前出现张口受限，最大张口度约1指，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无呼吸困难、吞咽困难。为求进一步诊治来我院急诊，急诊以“左侧口底颌下脓肿”收入我科。自发病以来，患者食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约2kg。（三）体格检查体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。专科检查：面部不对称，左侧颌下区及颏下区明显肿胀，范围约6-×8-，边界不清，质地坚硬，压痛明显，皮温高于对侧，皮肤颜色潮红。左侧口底黏膜充血肿胀，舌体被推向右侧，左侧舌下腺导管口无脓性分泌物溢出。张口度约1.0-，张口型正常。双侧颈部未触及肿大淋巴结。口腔卫生状况尚可，左侧下颌第三磨牙近中阻生，牙龈红肿，探诊易出血，无明显龋坏。（四）辅助检查1.血常规（2025年10月15日急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025年10月15日急诊）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（2025年10月15日急诊）：0.8ng/mL（正常参考值<0.5ng/mL）。4.颈部超声（2025年10月15日急诊）：左侧颌下区及颏下区可见不规则低回声区，范围约5.8-×7.6-，内可见点状强回声，CDFI示其内可见丰富血流信号，考虑脓肿形成。5.口腔CT（2025年10月15日急诊）：左侧口底、颌下间隙可见不规则低密度影，边界不清，周围软组织肿胀明显，左侧下颌第三磨牙近中阻生，牙根周围可见低密度影，考虑根尖周炎伴口底颌下间隙感染、脓肿形成。（五）入院诊断1.左侧口底颌下脓肿2.左侧下颌第三磨牙阻生伴根尖周炎3.感染性发热二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与口底颌下区脓肿及炎症刺激有关。2.体温过高：与口底颌下区感染有关。3.有窒息的风险：与口底肿胀压迫气道有关。4.营养失调：低于机体需要量，与疼痛、张口受限导致进食困难有关。5.知识缺乏：与对疾病的认知、治疗及护理措施不了解有关。6.潜在并发症：切口感染、出血、颌骨骨髓炎等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。2.患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），血常规、C反应蛋白等炎症指标降至正常范围。3.患者气道通畅，无呼吸困难、窒息等情况发生。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，serumalbumin≥35g/L。5.患者及家属能够了解疾病相关知识、治疗及护理措施，积极配合治疗。6.患者无切口感染、出血、颌骨骨髓炎等并发症发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，避免压迫肿胀部位，分散患者注意力。2.体温护理：监测体温变化，每4小时测量一次，体温超过38.5℃时采取物理降温或遵医嘱给予退热药物，补充水分，保持皮肤清洁。3.气道护理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，保持呼吸道通畅，备好气管切开包等急救物品，告知患者避免剧烈咳嗽、哭闹。4.营养支持：根据患者张口受限情况，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、发展、治疗方法及预后，告知各项护理措施的目的和注意事项，指导患者正确进行口腔护理、饮食等。6.并发症预防：密切观察切口情况，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，观察患者有无出血、颌骨疼痛等症状，及时发现并处理并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。患者入院时体温38.5℃，给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温38.2℃。遵医嘱抽取血培养及药敏试验，为抗生素使用提供依据。密切观察患者口底肿胀情况，记录肿胀范围、质地、皮温变化，观察患者有无呼吸困难、吞咽困难加重等情况，发现异常及时报告医生。2.疼痛护理：使用VAS评分法评估患者疼痛程度，入院时患者VAS评分7分，呈中度疼痛。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛程度，VAS评分降至4分。告知患者避免压迫左侧颌下区，采取半坐卧位，减轻*局部肿胀对疼痛的刺激。与患者沟通交流，分散其注意力，如听轻音乐、看报纸等，缓解疼痛感受。3.抗生素应用护理：遵医嘱给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每12小时一次，甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每8小时一次。严格按照医嘱时间、剂量给药，注意观察药物不良反应，如有无皮疹、瘙痒、胃肠道不适等。输液过程中调节好滴速，避免过快引起不适。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等，确保手术安全。术前禁食8小时，禁饮4小时，告知患者禁食禁饮的目的和重要性，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前给予口腔清洁，用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，保持口腔卫生。备皮范围为左侧颌下区及颈部，清洁皮肤，防止术后感染。准备好手术所需物品，如引流管、凡士林纱布等。5.心理护理：患者因疼痛、张口受限及对手术的担忧，出现焦虑、紧张情绪。护士主动与患者沟通，向其详细讲解手术的目的、过程、麻醉方式及术后注意事项，介绍成功案例，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持，使患者以积极的心态配合手术。（二）术后护理1.病情观察与生命体征监测：患者于2025年10月16日在*局麻下行左侧口底颌下脓肿切开引流术，手术历时40分钟，术中引出黄色脓液约50mL，放置橡皮引流条一根。术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度6小时，每30分钟记录一次。患者术后体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。6小时后改为每4小时监测一次生命体征，直至病情稳定。密切观察患者切口有无渗血、渗液，引流条是否通畅，记录引流液的颜色、性质和量。术后第一天引流液为黄色脓液，量约20mL；术后第二天引流液转为淡红色血性液，量约10mL；术后第三天引流液明显减少，约5mL，遵医嘱拔除引流条。2.气道护理：术后保持患者呼吸道通畅，给予半坐卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。观察患者呼吸频率、节律及深度，有无呼吸困难、发绀等情况。告知患者避免剧烈咳嗽，如痰液较多，协助患者轻轻咳出，必要时给予雾化吸入，稀释痰液。术后患者未出现呼吸困难等窒息风险表现。3.切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，观察切口愈合情况，有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等感染迹象。更换敷料时严格执行无菌操作，用生理盐水清洁切口周围皮肤，碘伏消毒，更换引流条（如仍放置）。术后第一天切口周围轻度红肿，患者主诉疼痛VAS评分3分，遵医嘱继续给予抗生素治疗，未给予镇痛药物。术后第三天切口红肿消退，疼痛明显减轻，VAS评分1分。4.口腔护理：术后患者张口受限，口腔清洁难度较大，给予复方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1-2分钟。协助患者用棉签蘸取生理盐水清洁口腔黏膜及牙齿表面，防止食物残渣滞留引起口腔感染。告知患者避免用吸管饮水，防止负压导致切口出血。5.饮食护理：术后6小时给予少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，告知患者避免过热、过硬、辛辣刺激性食物。术后第一天患者张口度约1.5-，给予半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等；术后第三天张口度约2.5-，可进食软食，如馒头泡汤、蔬菜泥等。根据患者进食情况，评估营养摄入是否充足，术后第二天监测血清白蛋白34g/L，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mL静脉滴注，每日一次，补充营养。术后第五天血清白蛋白升至36g/L，停止静脉营养支持。6.疼痛护理：术后持续评估患者疼痛程度，术后6小时VAS评分4分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，1小时后评估VAS评分降至2分。术后第一天起疼痛逐渐减轻，无需再使用镇痛药物。指导患者采取舒适体位，避免压迫切口部位，减少疼痛刺激。7.体温护理：术后患者体温逐渐下降，术后第一天体温37.5℃，术后第二天37.2℃，术后第三天恢复至36.8℃，之后体温一直维持在正常范围。期间每日监测体温4次，做好记录。8.并发症观察与护理：密切观察患者有无切口感染、出血、颌骨骨髓炎等并发症。术后每日复查血常规、C反应蛋白，术后第三天血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%；C反应蛋白15mg/L，均较入院时明显下降。观察患者有无颌骨疼痛、牙齿松动等颌骨骨髓炎表现，术后患者未出现相关症状。术后第五天切口愈合良好，无红肿、渗液，拆线。（三）出院指导1.饮食指导：继续进食软食1周，逐渐过渡至正常饮食，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。加强营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物，促进切口愈合。2.口腔卫生指导：坚持早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免刺激切口部位。继续使用复方氯己定含漱液漱口1周，每日3次。3.切口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，避免抓挠、摩擦，如出现切口红肿、疼痛加剧、渗液等情况，及时来院就诊。4.用药指导：遵医嘱继续口服头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，甲硝唑片0.4g，每日3次，服用3天，完成抗感染治疗。告知患者药物的用法、剂量及不良反应，如出现皮疹、胃肠道不适等，及时停药并就医。5.复诊指导：出院后7天来院复诊，检查切口愈合情况及口腔内情况。如出现张口困难加重、发热、颌下区肿胀等情况，随时复诊。6.疾病知识指导：告知患者左侧下颌第三磨牙阻生是导致此次脓肿的主要原因，待炎症完全消退后（约1个月后），建议到口腔科拔除阻生牙，防止再次发生感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切观察患者口底肿胀及气道情况，及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了及时的信息。术后严格监测生命体征及引流情况，准确记录引流液的颜色、性质和量，为判断病情恢复提供了依据。2.疼痛管理有效：采用VAS评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分及时给予镇痛药物，并结合非药物镇痛措施，如体位调整、分散注意力等，有效减轻了患者的疼痛感受，提高了患者的舒适度。3.营养支持及时：根据患者张口受限情况，循序渐进地调整饮食种类，并及时监测血清白蛋白水平，在患者营养摄入不足时给予静脉营养支持，保证了患者的营养需求，促进了病情恢复。4.心理护理到位：针对患者术前的焦虑情绪，给予充分的心理支持和健康指导，缓解了患者的紧张情绪，使患者能够积极配合手术及术后护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：在术后饮食指导中，虽然告知了患者饮食的种类和注意事项，但对于不同食物的具体营养成分及如何搭配饮食以更好地促进恢复讲解不够详细。在出院指导中，对于阻生牙拔除的具体时间、术前准备及术后护理等内容介绍较为简略，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。2.口腔护理的方法有待优化：术后患者张口受限，使用棉签清洁口腔时，可能存在清洁不彻底的情况，尤其是牙齿邻面及舌根部。虽然使用了含漱液，但对于口腔内某些部位的清洁效果仍有提升空间。3.多学科协作不够紧密：此次患者的治疗涉及口腔科和护理科，但在术前讨论及术后病情评估中，与口腔科医生的沟通协作不够频繁，对于患者口腔内牙齿情况及术后口腔治疗的具体方案了解不够深入，可能影响护理措施的针对性和有效性。（三）改进措施1.完善健康教育内容：制定详细的饮食指导手册，内容包括不同病程阶段的推荐食物、食物的营养成分、饮食搭配示例等，发放给患者及家属，并进行详细讲解。在出院指导中，制作阻生牙拔除的健康宣教视频或图文资料，向患者及家属详细介绍拔除的时机、术前检查项目、术前准备、术后护理及注意事项等，确保患者及家属能够充分了解并做好准备。2.优化口腔护理方法：对于张口受限的患者，除了使用棉签和含漱液外，可采用口腔冲洗器进行口腔清洁，利用高压水流冲洗口腔内各个部位，提高清洁效果。同时，指导患者正确使用口腔冲洗器，告知操作方法和注意事项。对于口腔内清洁难度较大的患者，可请口腔科医生协助进行专业的口腔清洁。3.加强多学科协作：建立口腔科与护理科的定期沟通机制，对于口底颌下脓肿等需要多学科协作的患者，术前组织多学科会诊，共同讨论