妇幼保健院等级评审实践体会学习培训课件

妇幼保健院等级评审实践体会妇幼保健院202*.3.*母婴安全妇幼健康仁爱至诚创新卓越提纲

一、妇幼保健院等级评审概述二、妇幼保健院等级评审标准概要三、妇幼保健院等级评审方法四、妇幼保健院等级评审实施体会仁爱至诚创新卓越一、妇幼保健院等级评审概述妇幼保健院评审标准培训教示范专科建设妇幼保健机构标准化建设与规范化管理的指导意见国卫妇幼发〔2015〕54号2015.12.4装备标准人员配备标准业务部门设置指南质量安全管理绩效考核标准妇幼保健机构建设管理制度设计框架信息化建设文化建设等级评审功能布局随机抽查制度运行补偿示范单位创建专科建设和管理指南建设标准国家妇幼保健机构建设管理制度——必须首先学习掌握的政策文件

9个文件：54号文件+陪套文件（6）+1+1

2015.12.15国卫妇幼发〔2015〕59号

2016.8.22国卫妇幼发〔2016〕97号

2016.9.7国卫妇幼发〔2016〕36号

2016.11.19国卫妇幼卫便函〔2016〕113号

建标〔2017〕248号2006.12.19，原卫生部《妇幼保健机构管理办法》

2019.10.21渝卫发〔2019〕55号

2015.12.4国卫妇幼发〔2015〕54号

2020.7.10国卫办妇幼发〔2020〕7号医疗机构评审沿革6妇幼保健院评审标准培训教材

1994年2月《医疗机构管理条例》（第149号令）规定：国家实行医疗机构评审制度1995年《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》2019.10.21《重庆市医疗机构评审工作实施细则》

医疗机构评审是一种长效的质量管理工具，是政府履行医疗服务监管职能的重要抓手妇幼保健机构评审沿革萌芽阶段第一周期评审探索阶段第二周期评审新一轮评审20世纪70年代末—1989年•文明医院评比1987年11月全国•“文明医院”建设研讨会1989年—1998年•评审标准•试点推广•颁布相关法规•1998年《关于医院评审工作的通知》1999年—2008年•JCI进入工作•各省市探索实践2009-•医改•2011年《医院评审暂行办法》•三级医院评审标准（2011版）2020-•三级医院评审标准（2018通用版）•三级医院评审标准（2020版）

1995年《妇幼保健机构评审标准》

1996年《妇幼保健机构评审实施规范》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》

全国20多个省（区、市）探索开展妇幼保健机构评审工作

2016年8月印发《妇幼保

健院评审标准（2016版）》

及实施细则重庆市妇幼保健院等级评审1998年—二级妇幼保健院评审2006年市示范妇幼保健院评审2013年—二甲妇幼保健院复评（10家）2017年市妇幼保健院三甲评审、2021年复评2020年新一轮妇幼保健院等级评审（7+1家申请评审，5家区县组织2甲复评）妇幼保健机构评审概念9

妇幼保健机构根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我评价,持续改进医疗保健工作,并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。观点：统一思想，认清评审目的政府、主管部门层面1.督促保健院加强日常管理，持续改进医疗保健服务质量2.引导保健院发展及确保适当的医疗保健与辖区妇幼业务管理功能3.引入外部评价保健院质量及功能机制4.提高保健院教学科研水平5.作为实施分级医疗与转诊制度的基础6.作为科学合理规划、发展、配置医疗资源的基础依据7.医保支付的依据8.推动医疗及医改政策落实的手段之一（日常统计评价、绩效考核）9.为群众就医选择及信任度提供参考与依据保健院层面法规要求—《医疗机构管理条例》专科建设的重要抓手规范质量安全管理的重要抓手调动整合资源的重要抓手促进发展，提高绩效的重要载体……提升硬件人才培养规范管理提高核心竞争力促进发展医疗保健质量

就诊者安全服务品质妇幼服务体系建设评审重点

评审什么？考核什么？——评审重点职能基本标准符合情况（学科与专科建设情况）基础四大业务部及科室（专科）（设置指南的80%，全生命周期，主动连续）业务部运行机制（临床保健融合）要素规模、业务用房、设备、设施床位人力资源（量+结构+质量）、技术水平评审标准符合情况

质量安全持续改进7个关键词技术、质量、安全服务、管理、绩效信息化仁爱至诚创新卓越二、妇幼保健院等级评审标准概要2016年8月7标准设置第一章

保证妇幼保健院正确的发展方向第二章

辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进第三章

妇幼保健服务质量安全管理与持续改进第四章

服务流程管理第五章

机构管理第六章

日常统计学评价指标

第一章至第五章，用于对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章监测指标，用于对妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。47妇幼保健院评审标准培训教材二级评审细则章节标准细则CBA核心一316232320142二931363634284三2914237237235529324四831434339214五1257929287557六743合计68320566566535411411-5合计61277章节标准细则CBA核心一314212120122二931383835304三2914536136134427522四829404036204五1155838378497六630合计66304543543513386391-5合计60274三级评审细则第六章

日常统计学评价指标妇幼保健院评审标准培训教材

一、辖区保健管理指标

二、机构运行基本监测指标三、住院患者医疗质量与安全监测指标

四、特定（单）病种质量监测指标五、合理用药监测指标

六、医院感染控制质量监测指标…….妇女儿童安全辖区妇幼

健康业务

管理质量

与持续改进机构管理妇幼保健质量

安全管理与持续改进保证妇幼保健院正确的发展方向质量安全监测指标服务流程管理章节关系评审组条款分配6（组）+X+a共同条款(X)其他条款（a）综合管理医疗个体保健群体保健院感护理医技药事财务后勤专业条款(6组）应急管理患者权益消防管理信息建设设备管理环境管理+四大部建设临床保健融合专科建设医改等专项检查我国医疗行业管理特点与其他条款难构成逻辑管理例三级综合管理组—133条医疗个体保健组—196条群体保健组—36条护理院感组—68条医技药事组—94条财务后勤组—39条条款等级由专家组讨论决定评审方针（指导思想）以评促建，以评促改评建并举、重在内涵围绕技术、质量、安全、服务、管理、绩效、信息化体现以妇女儿童健康为中心持续改进有效评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审核心目标与要求：“三个转变”“三个提高”

三个转变：•••发展方式：规模扩张型转向质量效益型管理方式：粗放的行政化管理转向精细的信息化管理投资方向：投资机构发展建设转向扩大分配

三个提高：•••提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员待遇，切实调动医务人员积极性655功能健全管理规范服务完善运行高效一个中心二个基本

点三个目标四项基本原则以保健为中心辖区管理妇幼健康服务

质量

安全满意度坚持工作方针明确功能定位合理规划布局优化整合资源评审标准一、二、三、四每一个条款都有政策文件支撑目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章三个转变、三个提高安全、有效、以妇女儿童健康为中心、及时、效率、公正组织结构人员梯度制度规划Plan落实执行Do定期检查Check持续改进Action文件标准化、程序标准化流程管理、病种管理、临床路径管理、质量安全指标管理、部门（科室）日常常态管理、跨部门委员会会议管理全面质量管理评审概念架构图价值观管理理念管理基础全面质量管理的基本框架与内涵

全过程；全方位；全员

全过程——事先、事中（过程）、事后

全方位——基础质量、专业质量、服务质量基础质量——工作制度、工作规范、工作纪律专业质量——专业机构医疗、护理、医技、院感、信息、

病案、行政、后勤、科研、教学…服务质量——内部、外部；病人、员工、社会基本要求（管理中心思想：全面质量管理）全面质量管理的“十字规范”

“三全”：全员、全过程、全部工作

“三级”：基础(结构)质量、环节质量、终末质量

“四严”：质量管理组织的严密性、质量管理制度的严肃性、医疗技术操作的严格性、临床思维的严谨性

“四大支柱”：标准化、质量教育、质量管理小组活动、质量管理工作循环体系（PDCA环）评审标准的特点1

强调妇幼保健优质服务，提高妇幼保健机构管理水平

•引导妇幼保健机构改进管理模式和习惯，通过运用有效的质量管理工具，

及时发现问题并持续改进

•引导妇幼保健机构建立中心化妇幼健康服务模式，转变管理理念，走以

内涵建设为主、内涵与外延相结合的整体管理的发展道路

四大业务部为核心的专科建设！！！评审标准的特点2

强调基础质量管理

•实行医疗保健技术分类管理

•新技术的安全、质量、疗效、经济性等的追踪管理和评价

•对实施手术、介入、麻醉等高风险操作的人员授权制

•技术能力与质量绩效评估2016/11/114评审标准的特点3

考核重点在医疗保健质量持续改进

•质量管理体系是否健全：护理、药事、院感等

•是否有管理：诊疗技术、各类人员、服务环境

•管理方式是否科学：信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管

理效果及可持续性

•管理是否有效果：局部、整体条款类型28

基本条款：适用于所有三级/二级幼保健院（504条款）

核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、必须做好的关键条款（39条款）可选条款（E）：受到区域卫卫生资源规划于妇幼保健院功能定位限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目

二级妇幼保健院可选条款（E）3.4.2.5规范使用与管理肠道外营养疗法。

3.4.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

3.9.4开展产前诊断技术的机构和人员要符合《产前诊断技术管理办法》等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求3.14.2设置新生儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。3.27.2.5制剂的配制与使用符合有关规定。3.27.2.6有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。3.27.7.9病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。3.27.7.13有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。3.27.10.3输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。3.28.3.3电子病历符合《电子病历基本规范》。行业主管部门同意并备案！评审结果判定ABCDE优秀良好合格不合格不适用有持续改进成效良好有监管有自查有结果有机制且能有效执行仅有制度/规章/流程未执行

卫生健康行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目≥85百分位数≥70百分位数≥50百分位数≤50百分位数国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准PDCAPDCPD仅P或全无

【A】符合“B”，并

······

【B】符合“C”，并

·····【C】指标······判定原则:要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求

，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求【B】=【C】+自查+督导、检查、总结、反馈、改进、措施、效果起点

同一条款，不同评审专家组给出不同结论时，需评审专家们讨论商定给出最终结果

有没有规规则依据法律法规规章制度规程职责……有没有做实际行动计划执行操作检查落实演练

……有没有果形成后果状况效果成绩问题偏差隐患

……

有没有改整改实施目标计划责任实施教育追踪

……有没有效改进成效巩固提升纠偏堵漏健全完善

……有没有记（痕迹）！

对妇幼保健院准确对位的评审对妇幼保健院全面管理能力与效果的评审对实际管理过程、效果与标准要求符合性的评审条款共同要领条款基本达标基本要领制度为先培训为辅知晓为基落实为本督察为助时间为界C条款：有制度/规范/流程；培训；相关人员掌握/知晓并落实B条款：职能部门有监管、科室有自查分析改进（常态）

日周检查、月统计、季度分析、半年小结、年度总结

基础指标体系（3.1.3.1，第六章，专科质控指标、绩效考核指标）A条款：持续改进有成效（数据指标、PDCA案例）涵义A

按照PDCA循环原理，质量管理从问题入手，基于问题背后的真正原因，形成针对性的改进计划，因有效地改进活动而获得有效结果，且改进效果保持稳定，至少有6个月的稳定结果，相关条款之间的结果无矛盾。

注意原始记录（日常质量管理文件）保存以证明质量管理活动及持续改进

★病历、记录台账（登记本）、实验室记录......

★监测指标常态收集、分析资料

★质量持续改进案例一般需要2个PDCA循环！！痕迹管理做到所写的记录所做的写出要做的

★做不到的别写：切合实际地写

★写了就要做到：落实最重要

★做到必然有痕迹：记录要真实痕迹管理：写您所做的、做您所写的管理思维逻辑改变！制度如何规定流程是什么执行成效如何危险点是什么做了什么来降低风险危险点是什么做了什么来降低风险执行成效如何制度如何规定流程是什么重点关注：运行过程中主要风险的防控效果及措施PDCA持续改进的核心1、纵向自我比较：进步/倒退，好转/恶化，系统可控/失控的质量发化趋势，不断进步，与时俱进2、横向与他人比较：显示自己与目标对象在同行中处于上、中、下游的位置，最好与最差的，正确自我认知，做到准确定位3、学习并赶超领先者：一是要认识领先者，二是要研究领先者，三是学习、模仿领先者，四是追赶领先者，五是超越领先者，实现质量的持续改并不提升，达到个人与团队的飞跃监控数据量化——原始数据正确解读条款准确把握条款意义不要过分解读条款不要漏过涉及条款相关条款同质化管理把握核心，重在内涵核心条款重中之重评审申请的前置条件1.定级或晋级满3年才能申报2.首次自评到末次自评之间至少要满6个月3.近2年机构未发生重大违法、违规、违纪行为三级医院评审标准（2020年版）第一部分：前置要求（25条；在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理）第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据。包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据（评审综合得分中的权重不低于60%）第三部分：现场检查部分（评审综合得分中的权重不高于40%）项目类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%评审达标标准总条款数E级D级C级B级A级条款数543543513386现场评审结果54394016123598符合率(161+235+98)÷（543-9）X100%=92.5%(235+98)÷（543-9）X100%=45.5%98÷386X100%=25.3%基本条款符合率计算仁爱至诚创新卓越二、妇幼保健院等级评审方法周期性评审4年/周期70%书面评审医疗信息统计评价现场评价社会评价不定期重点检查30%1.大型医院巡查2.改善服务行动质量万里行3.抗菌药物专项治理4.三好一满意5.专科质量、

质控中心检查……妇幼保健机构评审评审形式

第5、34条评审包括

首次评审

周期性评审70%（在评审周期满时进行综合评审）

不定期重点检查不低于30%（卫生健康行政部门在评审周期内适时对医疗机构进行的检查）妇幼保健院评审书面评价社会评价医疗保健信息统计评价现场评价1.基本标准符合情况2.评审标准符合情况3.保健院围绕以服务对象为中心开展各项工作的情况4.与公立医院改革相关工作开展情况5.省级卫生行政部门规定在自评阶段需要完成的其他内容或增加的内容1.评审申请书

2.

自评报告3.

评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门不定期的检查、指导结果及整改情况4.

评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、保健院效率及诊疗水平等的数据信息5.

省级卫生行政部门规定提交的其他材料1.

各年度出院患者病案首页等诊疗信息2.

保健院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标3.

利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法评价医院绩效，通过运用DRGs分组器将医=保健院病案首页信息进行进一步分析，以此确定保健院所收治病人的难度、费用控制、效率等4.

省级卫生行政部门规定的其他基于医疗服务信息分析的要求1.开展的医疗机构行风评议结果2.卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果3.省级卫生行政部门规定的其他内容和项目多维度定性+定量不定期重点评价30%不定期重点评价结果及整改报告：这种评价结果可能分散在不同部门，有关人员对相关信息应进行整合，尤其对问题解决的过程及解决的效果接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果。把各级部门所进行的重点专科、实验室、护理等评价结果进行整合归类，相关问题落实到人接受上级卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。在过去的一年中接受的医政、质控中心、卫生监督等部门医政、质控中心、卫生监督等部门的相关检查省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。如医改、对口支援、应急医疗保障任务、大型医院巡查、

改善服务行动、质量万里行、抗菌药物专项治理、三好一满意、进一步改善医疗服务心得计划等。现场评审要点与原则1.从低往高：C全部符合，才考虑B，B全部符合才考虑A；2.核心条款必查；3.自评A必查，达A要求有1-2个PDCA案例证实；4.涉及安全的条款必查；5.确定为D和A条款必须所有评审员（6个）共同认定；6.从病案首页中寻找切入点（死亡病例、围手术期死亡、危急值、非计划再手术、并发症等），判断是个案还是系统问题。7.以事件或案例为线索的现场个案追踪和系统追踪。8.注意收集典型事件、案例。9.注意收集客观事件、主观事件与问题的关键所在。10.全面关注：全员、资料、设备设施、制度、流程、操作、药品、用血、、环境、消防、食堂、质控、体系11.定性与定量相结合，全面客观正确综合分析，保证结果公允。需提供的资料46基础资料专项资料1.医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录2.保健院楼层分布平面图或楼层科室索引图3.保健院组织结构图4.保健院在岗职工花名册(包括科室、类别、学历、职称、职务)5.保健院前一日住院病人一览表，当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）6.当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表7.近三年医疗业务统计报表8.不良事件登记表9.妇幼卫生辖区相关报表、网络机构与人员名单1.各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单，及其职责与分工2.在岗职工相应岗位资质证明材料(如执业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员证等)3.上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料4.对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估，地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价）5.评审标准中涉及的保健院有关的文件、制度、职责、规定，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、工作计划、总结，工作方案，应急预案，工作流程、记录、报表、报告，考核标准，档案，有关的合同、协议等6.指定提供的住院病历（评审前通知）7.医院感染统计分析情况8.其他与保健院评审有关的资料整改通知书整改报告自评报告资料关键是各种原始记录和分析记录

•

体现管理痕迹、管理过程、管理效果一线科室：病历等医疗文书

质量安全指标体系

登记记录

管理记录台帐

质控小组活动记录

各种自查原始记录

质控自查分析报告

（科室质控指标）

质量管理工具应用资料

职能科室：各种管理记录（督查记录）质量安全指标体系

管理标准：制度、职责、诊疗规范（诊疗常规+操作常规）、流程、预案各种通报-制度、职责、流程、诊疗操作常规工作记录、病历资料工作人员、患者、陪护人员个案追踪+系统追踪制度、职责、流程、诊疗操作常规落实情况应知应会知识应急预案质量安全现场评审方法追踪检查法追踪检查法机设施、设备、消防料药品、耗材、血液测数据、分析、改进环环节、环境法制度、常规、指南人医、患、家属追踪检查法检查方法查问看听追文档资料、环境、设备、设施、业务流程、实际操作......根据《标准》要求进行提问，对特定问题提问，对有产生疑问的地方提问，同一问题多人提问对发现的问题寻找证据，怀疑的地方需要弄清楚证实，证实自己的判定，了解某系统，过程或结构是否还存在类似问题看过的设备，科室，人员，与人员访谈内容，检查时发现的问题与不足，有疑问的部分，访谈人员有问题部分，需证明评分的数据与证据。查重点，焦点问题（制度，职责，流程，预案）写没写到，做没做到，记没记到个案追踪追踪01每个患者04020503

每个操作环节每个流程每个系统整个流程每个患者诊疗过程检查方法

重点检查科室

急诊科

产科、产房

手术室

MICU、NICU、PICU

新生儿科、儿科

消毒供应中心

重点检查患者

急诊患者

危重患者

传染病患者

当日手术或检查患者

超长住院患者

当日或隔日出院患者

检查切入点

自查报告（核心、A级）

病历

不良事件

投诉纠纷

核心制度

新开展业务

实际操作

27临床保健科室查阅资料现场查看现场询问、访谈医护、就诊者、家属现场调阅病历和抽查人员个案、系统追踪妇幼保健质量评审员检查路线检查员任务条款信息采集点孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计生服务部、药学部、医务部、护理部、保健部..........查阅与医疗保健服务、管理、质量相关的条款（含共同条款）临床保健科室临床保健科室临床保健科室

评价要点科室组织架构、人员名单各项制度、规范的执行、更新各类质量指标、基础登记及上报情况危急值报告与处置记录急救药品与设备的配置评价要点就诊者及亲属的知情同意情况；相关应急预案和流程；手术授权、处方授权、病情评估等；安全核查实施落实情况；规章、制度、规范的落实情况评价要点抽查5份运行病历，考察各项规章制度的落实情况；抽调多名医师进行三基能力理论考试；抽查2名医师护士现场考核诊疗操作评价要点从危急值管理、不良事件上报、抗菌药合理应用、重点人群管理、专案、随访记录、转介单、基础登记、医患纠纷处置等方面选取有针对性的记录、病例进行医技科室门诊职能部门总结反馈现场检查访谈工作人员查阅资料现场查看查看资料访谈人员评价要点诊疗环境、诊疗质量病人安全管理分诊及导诊服务健康教育与投诉通道评价要点查阅医疗保健质量、医疗保健安全的系列管理制度；查阅医疗纠纷处理档案、培训；抽查新技术管理、危重病人管理；访谈考查核心制度落实情况仁爱至诚创新卓越四、创建工作组织实施核心：建立不以人为因素变化的质量与安全管理体系（机制）组织体系领导班子委员会职能部门科室质量与安全管理小组标准体系制度职责、诊疗指南、诊疗常规、操作规范、服务流程、应急预案培训体系培训计划、三基三严、培训平台、应急演练、学历提升、进修短训、学术交流质控机制决策层确定计划、委员会会议、专项活动（季度、年）……控制层培训、指导、督查、考核、统计、分析、反馈、通报、追踪执行层科室自查上报改进、科室质控小组活动、科间互查方法（PDCA）例会、质量面谈、沟通、通报、投诉管理、不良事件管理、专项质控、质量管理工具应用评价考核奖惩体系考核标准（质量安全指标体系）、奖惩标准、目标管理、绩效考核

奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核常态化

质量安全体系建设数字化动态管理长效管理关键词1.组织领导2.掌握标准3.理念颠覆4.详实计划5.基础工作（P/S)

完善组织体系（管理组织体系、业务组织体系<四达业务部建设>）

健全标准体系（岗位职责、制度流程、诊疗规范、应急预案、质量安全指标体系、各种记录模板、督导考核标准）

6.持续改进（PDCA）（目标引领、问题导向、数据说话、结果导向、工具应用）7.督导自评（一）组织领导591.成立创建组织◆

领导小组书记、院长任组长分管副院长任创建办主任，专职人员负责日常工作◆建立内审员队伍

核心小组

科室内审员

1.综合管理组3.临床保健组2.群体保健组4.院感护理组6.财务后勤组5.药事医技组◆

督查小组

◆

6个创建工作组

综合管理组群体保健组临床个体保健组护理院感组药事医技组财务后勤组组长责任落实

创建组织领导领导小组（院领导分工合作）评审（创建）办公室（敬业、清醒、魄力）院、部、科评审工作小组（科主任、兼职人员）内审员队伍（联络员、质控员、资料员）职责：协助科室负责人落实和推动科室自建自查工作，职能部门内审员还要指导业务科室开展自建自查工作要求：具有丰富的临床或管理实践经验，同时具备高度的责任心、敏锐的观察力，公平公正，敢于发现问题、提出问题，并能认真履行职责，督促科室实施整改强化分类分级分层管理，建立网络化责任体系纵向：从院级、部（科）到全院员工任务逐层分解，责任等强传递，措施量化到人；横向：从质量安全管理任务、目标、步骤、措施到结果逐项细化，形成网格化的责任落实体系。人人有责任、事事有人管！明确责任、协作协同！！评审标准日常工作网络化责任体系

创建工作必须层层传递压力，等强传递责任，院长总责，各分管领导主要责任，各职能部门专门责任，各一线科室具体责任，全员全岗切实履责，特别抓好各部门科室的横向协作工作。责任领导牵头部门科室责任部门科室责任人协作协调机制工作持续改进有效责任分解初步分解----按照章节条款及职能分工再度细分----职能分工不明确及存在疑精准分解----职能部门及临床保健科室（横向及纵向）评审标准责任领导牵头科室责任科室最高等级拟达的级......1.1.4.1C1秦XX院办全院各科AAC2秦XX何XX医教科四大业务部AAB秦XX李XX妇幼健康管理科四大业务部A秦XX何XX医教科四大业务部院级责任分解评审内容评审要点条款分解支撑材料要求责任科室责任人1.2.3.3开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。【C】1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格证书》。2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。C1.花名册医教科由医教科提供【A】符合“B”，并近2年所有从事母婴保健技术服务的人员均按要求接受过培训。A1.2017-2018年培训资料一整套孕产保健部群体保健科XXX科室级责任分解

落实工作机制等级创建

明确工作职责

建立工作制度

多部门协调机制六大工作组、内审员核心组、内审员综合组、督导组工作职责落实例会、自评、督导、整改、效果评价、职能部门履职、奖惩问责及约谈机制等一系列工作制度综合组会议、科主任例会、护士长例会、四大业务部工作例会、院周会、院务会、目标管理考核会、各部例会；现场办公会；未达标条款讨论会等（二）掌握标准66掌握标准◄参加国家、市级评审标准学习班◄邀请国家、市级专家进行《标准》解读◄院内学习、解读、责任分解◄外出向“标杆”妇幼保健院学习◄院内分类分级分层学习培训

全院专题培训

职能部门专题培训

部科专题学习

专题讨论会标准解读起码要求----反复阅读基本要求----结合法规、规章制度理解最高要求----准确理解标准内涵将《标准》内容进行“主题归类”？！

“主题归类法”是指把分散各章节的评审同类内容，按其内在联系进行主题整合归类。

目的和好处： 把“点状管理”，变成“条块状管理” 可避免该主题管理的缺失

更清楚在某管理方面需投入的资源

使各相关方更清楚自己扮演和承担的管理角色部分主题分类名称规章制度岗位职责工作流程预案教育培训资质转介授权、准入管理临床路径和单病种管理质量与安全管理小组监管检查……《标准》可分出近20个主题院内学习、解读、责任分解

♦一把手牵头，院领导，中层干部、内审员全部参加♦专门时间（1左右）♦立足本院实际和目标♦确定每一个条款最终达到目标（E,D,C,B,A),每一个条款都向A努力♦每一个条款落实到责任领导、牵头部门科室、责任部门科室♦每一个条款部门科室落实到入♦部门科室负责人为第一责任人♦签定目标责任书、承诺书标准细则标准解读牵头科室责任科室责任领导C1.协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，对疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计划、实施方案、考核机制等。2.分工协作机制内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。3.协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。4.根据实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制任务，年度频次与覆盖面达标。资料1.新生儿疾病筛查工作方案（管理办法）及质量标准。2.农村妇女两癌工作方案及质量考核方案。3.新生儿复苏工作方案及质量考核方案。

......现场核查：1.抽查项目人员，了解相应项目是否建立了分工协作机制。2.现场核查危重孕产妇转诊与救治网络运行情况，核查接受基层转诊相关数据。3.核查技术指导和质量控制的年度频次、覆盖面是否达标。XXXXXXXXXB符合“C”，并定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。资料查看调研分工协作机制，对分工协作机制进行分析和反馈的资料（如危重孕产妇及新生儿转诊调研、两癌工作调研、两孩政策调研等）。XXXXXXXXXA符合“B”，并有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到加强。跟踪核实（PDCA案例）提供案例说明分工协作机制逐年巩固（如协作机构数量增加、协作服务内容增多、协作服务流程优化、协作服务范围扩大、人员能力增强；至少2个案例）。XXXXXXXXX标准解读与责任分解-例2.3.21（三）理念颠覆71

观点★我们是创建二甲，不是已经是二甲，因此要改变才能达到！要改变必须行动！抓紧、抓实、抓细，尽最大努力达到标准要求，一切以结果说话！标准条款难度系数设计架构

50%标准条款都是医院目前日常工作，各级医院经过准备，基本均可获得通过;

30%标准条款在医院目前日常工作有一定难度，各级医院经过持续改进，其中约有50%可基本获得通过；

20%标准条款属于管理前沿，是今后发展努力的方向，甲等医院经过持续改进，其中约有30%可基本获得通过；

总体标准通过的达标率控制在65～75%，甲等达标率控制在80～85%规则理念标准意识改善观念标准：组织必须统一工作方法，不能由员工任其所好，以确保客户得到相同的服务，日常事务得到控制，因此要对工作进行设计

原则：可操作，易执行，能复制

数据是最好的标准标准：应该接受的工作最低水平（C\B\A）一切以标准为准！树立“六个”管理理念常态化管理理念（用你的标准检查你）

“日常”管理标准即评审标准，做到：

分工合理化、目标具体化、责任明确化、资料规范化，建立全面的质量管理系统

用你的标准检查你过程管理理念数据管理理念信息化管理理念科学管理理念持续改进理念4

管理理念-融合管理（僵化、固化、优化）

固定思维模式

固定工作方式

被动式管理

法定管理要求

特定管理标准

规定管理方式

融合管理将评审管理的标准、要求融于日常管理之中，将两者进行有效的整合，避免重复管理、“对付式管理”。日常管理评审管理“人、机、料、法、环、测”评审标准日常化日常工作标准化牢记关键词

妇幼卫生工作方针四大部专科建设（科室设置、业务用房、业务流程、专科设备）

人才队伍

质量安全持续改进

痕迹管理（做你所写的、写你所做的、说你所做的、记你所做的）

数据说话

工具应用……

强调盯住C看着B想着A杜绝D39条核心条款都必须达到c级及以上!按标准建设保健院;按标准检查保健院;按标准管理保健院

减少随意性;减少盲目性;灭绝侥并心理（四）详实计划78计划

《创建工作计划》《创建工作奖惩办法》《内审员工作职责》

关键词：时间表、路线图、制定专门的完成《时序表》、限时达标关键、核心、重点工作季度、月度调度、督查、考核问责重庆市涪陵区妇幼保健院仁爱至诚创新卓越序号重点任务完成时限责任科室牵头科室责任领导12020年督查问题整改（目标达到三甲基本标准）2020.1.1—2020.4.30全院所有部门科室创建办**2创建再动员、标准再学习、再培训2020.1.1—2020.2.28创建办创建办**3标杆单位考察、外出培训学习、外请专家培训指导2020.2.1—2020.6.30院办、医教科、创建办创建办**4新院全面开诊2020.6.30四大业务部及所属科室院办**5工作人员数量、质量、结构达标，科室人员配置达到岗位和资质要求2020.1.1-2020.7.31全院各部门科室人力资源管理科*6推进信息化建设2020.1.1—2020.7.31信息统计科信息统计科*7统筹推进专科建设，保健临床医技科室技术达标，完善NICU、建立MICU、PICU、妇科抢救室，完善孕前保健专科、心理专科、营养专科、急诊科、麻醉复苏室2020.1.1—2020.6.30分管领导各相关部门科室医教科8全院标识系统完善2020.1.1—2020.9.30宣教科宣教科9推进“大保健”服务模式构建，完善四大业务部二级学科三级专项业务体系和常态运行管理机制2020.1.1—2020.6.30四大业务部及所属科室医教科妇幼健康管理科创建办业务部部长10各类规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗常规、服务流程、应知应会手册完善修订2020.1.1—2020.3.31全院各部门科室创建办各分管领导11市级重点专科、区级名科建设，市级重点专科建设单位申报、评估、评审2020.1.1—2020.9.30按市、区卫健委部署各相关科室医教科12科研立项申报2020.1.1—2020.3.31全院各部门科室医教科13强化群体保健工作，核心指标保持重庆市前列2020.1.1—2020.9.30妇幼健康管理科群体保健科室妇幼健康管理科14“三基三严”训练、专科知识、应知应会知识培训、应急演练2020.1.1—2020.9.30全院各部门科室创建办15临床保健部门科室持续质量改进2020.1.1—2020.9.30全院各部门科室质控办16行政管理、财务物价管理、后勤保障管理、医学装备管理、医保管理、安全管理、人力资源管理及所有保障部门质量持续改进2020.1.1—2020.9.30全院各职能部门院办党办各分管领导17月、季、半年、年度统计质量指标分析，限时达标2020.1.1—2020.9.30全院所有部门科室质控办各分管领导18综合督导组综合督查2020.5-2020.8全院所有部门科室创建办19市级专家模拟评审2020.6全院所有部门科室创建办20市级专家预评审2020.9全院所有部门科室创建办21创建冲刺、查漏补缺、资料完善2020.8.1—2020.9.30全院所有部门科室创建办各分管领导22评审申报资料起草、上报2020.7.1—2020.8.31创建办创建办23创建专题片制作2020.9.30宣教科宣教科24评审申报（按市、区卫生健康委要求）2020.8.1—2020.8.31创建办创建办25迎评准备、评审2020.9.1-2020.12.31全院所有部门科室创建办2020年度等级妇幼保健院重点任务时顺表序号重点任务完成时限责任科室牵头科室责任领导12020年督查问题整改（目标达到三甲基本标准）2020.1.1—2020.4.30全院所有部门科室创建办2创建再动员、标准再学习、再培训2020.1.1—2020.2.28创建办创建办3标杆单位考察、外出培训学习、外请专家培训指导2020.2.1—2020.6.30院办、医教科、创建办创建办4新院全面开诊2020.6.30四大业务部及所属科室院办5工作人员数量、质量、结构达标，科室人员配置达到岗位和资质要求2020.1.1-2020.7.31全院各部门科室人力资源管理科.........18综合督导组综合督查2020.5-2020.8全院所有部门科室创建办19市级专家模拟评审2020.6全院所有部门科室创建办20市级专家预评审2020.9全院所有部门科室创建办21创建冲刺、查漏补缺、资料完善2020.8.1—2020.9.30全院所有部门科室创建办各分管领导22评审申报资料起草、上报2020.7.1—2020.8.31创建办创建办23创建专题片制作2020.9.30宣教科宣教科24评审申报（按市、区卫生健康委要求）2020.8.1—2020.8.31创建办创建办25迎评准备、评审2020.9.1-2020.12.31全院所有部门科室创建办2020年度等级妇幼保健院重点任务时顺表

★除院部确定的无法达到而放弃的条款外，均要达到预定标准，不能疏忽和漏掉一个指标，该达A的不能是B、该达B的不能是C，更不能出现D，要优化每1个指标值。★突出重点，抓好关键。突出抓好专科设置、技术发展、人员达标，“核心条款”、“一票否决”项目；关键部门、关键环节、关键指标。（五）基础工作83

完善组织构架：明确责任（院、部、科)、分工与协作

管理组织架构

四大部专科业务组织架构

健全标准体系：规章制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范、服务流程、考核评价标准、应急预案

突出信息化建设：管理效率、质量的基础

持续全员培训：专项培训（院、科）、多层次与多形式必须首先解决的基础问题：基本标准达标关键：基本标准达标：专科+技术+床位+人员及结构

评审标准达标：质量安全持续改进1.完善管理组织体系—最基础工作领导分工、职责分工、内控体系、制度流程等建立的基础党委领导下的院长负责制质量管理组织书记院长委员会职能部门科主任、科室质量与安全小组质量管理组织与职责决策层控制层执行层各类规范性文件的制定、发布和修订督促、检查、落实、评估规范性文件的执行情况、问题跟踪知晓、执行规范性文件、问题整改组织架构与责任落实：分类分级分层，全员全岗履责、网格化责任体系定战略、做决策建组织、带队伍定计划、定目标追过程、要结果细目标、抓落实要质量、拿结果管理层级必须首先明确！！！党委院长党委书记副书记副院长副院长........职能科室职能科室职能科室职能科室院产保健部职能科室儿童保健部妇女保健不计生部超声科.....孕期保健科产科.....决策层控制层执行层财务、内审、采购、纪检不能交叉院领导兼任业务部部长有争议行政管理体系院质量与安全管理委员会(院长)院质量与安全管理办公室(质管办)医疗质量与安全管理委员会医疗技术与手术管理委员会伦理委员会病案管理委员会输血管理委员会生物安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医学装备管理委员会放射防护管理领导小组安全生产管理领导小组消防安全管理委员会医疗废弃物管理委员会医教科各部、科室质量与安全管理小组药剂科护理部院感办总务科保卫科行办室设备科质量安全管理组织体系院长质量与安全第一责任人医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医教科、护理部、药学部、院感科、保健部工作例会监督指导考核质控培训奖励+问责反馈点评通报科室质量与安全管理小组（科主任第一责任人）院质量与安全管理委员会医疗技术与手术管理委员会伦理委员会决策层控制层执行层仁爱至诚创新卓越17个委员会10个专项工作领导小组行政管理组织结构图质量管理组织结构图质量与安全管委员会

质量安全管理委员会办公室科室质量与安全管理小组质量管理办公室职能科室保健院医教科护理部院感办…..临床保健、医技科室、后勤科室质量安全管理组织架构药剂科….横向协作接口质量部行政业务整体架构部长何XX副部长肖XX护士长XXX孕产群体保健科敖XX、张XX、易X孕期保健科XXX高危妊娠门诊肖XX孕期营养专科XX孕期心理专科XX遗传咨询与产前筛查专科XX助产士门诊XXX普通病区普通产科门诊陈XXVIP病区产房母乳喂养促进门诊XX母乳喂养促进门诊XX一门诊部陈XX产后保健与妇女康复科郑XX产科肖XX、勾XX、XXX中医科郑XX-孕产保健部孕产保健部管理组织架构（执行层）1.行政管理

部长：何XX

副部长：XXXX

部护士长：XXX

部专干：XX2.质量管理（1）孕产保健部质量与安全管理小组（2）科室质量与安全管理小组孕产保健部管理组织架构（执行层）（涪妇保发〔2018〕290号）

1.行政管理：部长：XXX

副部长：XXX

部护士长：刘XX

部专干：敖XXX2.质量管理（1）孕产保健部质量与安全管理小组组

长：何XX副组长：XXX成

员：陈XXX、勾XX、郑XX、刘XX、张X干

事：敖XX（2）科室质量与安全管理小组：（涪区妇保发〔2018〕127号）第一责任人！孕产保健部管理组织架构（执行层）孕产保健部质量与安全管理小组组

长：何X

副组长：肖XXX成

员：陈XXX、勾XXX、郑XX、XXX干

事：敖XXX

★孕产保健部医疗质量控制小组组

长：

成

员：

★孕产保健部护理质量控制小组

组

长：

成

员：

★孕产保健部群体保健质量控制小组组

长：

成

员：小组职务姓名职称职责组长（科室主任）全面负责科室医疗保健质量改进、患者安全目标管理副组长协助组长工作负责上传下达质控专干病案/室间质控院感监控专干院感管理药监专干合理用药特定（单）病种管理专干特定（单）病种管理临床路径管理专干临床路径管理设备专干仪器设备管理安全专干不良事件、危急值等安全管理护理专干护理质量群体保健专干群体保健项目管理……XX部X科医疗保健质量与安全管理小组成员名单(涪区妇保发〔2018〕127）号)质控小组成员各司其责，开展定期、不定期质控卫生部医管司

对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施，每月提交质量安全报告

对本科室质量与安全指标、医疗不安全行为或不良事件进行收集和分析运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（分析问题、评估风险、提出改进方案、落实改进措施接受医教科、妇幼健康管理科、质控办、护理部、院感科、药剂科等质量管理职能部门的工作指导、培训和督导科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划（监测重点、质量与安全监控指标）-完善规章制度、岗位职责、技术规范、诊疗常规、服务流程

组织科室人员培训规章制度、岗位职责、技术规范、诊疗常规、服务流程并落实培训落实C1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。2.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。符合“C”，并1.各业务科室主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括，但不限于：(1)医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；(2)手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动；(3)患者安全目标（见第三章第5节）监控指标；(4)特定（单）病种质量监控指标。2.各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范/指南实施室内质控与参加室间质控。3.1.3.1科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。BA符合“B”，并各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。

242.完善四大业务部专科业务架构——妇幼保健院发展的根基

建立模式大保健模式妇幼保健院功能与业务群体保健个体保健配套医疗保障99业务科室设置

孕产保健部儿童保健部妇女保健部计划生育技术服务部医技平台科室孕产群体保健科孕期保健科孕期营养专科孕期心理专科遗传咨询与产前筛查专科产科产后保健科（盆底康复专科）儿童群体保健科妇女群体保健科儿童保健科新生儿疾病筛查专科生长发育监测专科喂养与营养专科心理卫生专科儿童康复专科五官保健康复专科儿科新生儿科宫颈疾病专科青春期保健专科妇科更老年保健专科孕前保健专科婚前保健专科妇女保健科乳腺科计划生育咨询指导科计划生育手术科男性生殖健康科手术麻醉科药学部超声科放射科检验科输血科消毒供应科一门诊部遗传实验室病案管理科孕前保健科婚检中心病理科急诊科中医科孕期营养专科孕期心理专科遗传咨询与产前筛查专科新生儿疾病筛查专科生长发育监测专科喂养与营养专科心理卫生专科儿童康复专科五官保健康复专科宫颈疾病专科青春期保健专科更老年保健专科孕前保健专科婚前保健专科学科体系建设—二、三级专科树状结构一级学科四大部全科（一个）二级专科（服务）（若干个）门诊住院部每个二级专科（科室）组织构架：一人可兼顾多个位置二级专科最低配置

2人一般要求配有中级职称专科主任/负责人门诊负责人住院负责人住院护士长专科护士护理班子助理医生专科/专病专家最低配置103AB角工作思维群体保健N人个体保健N人医疗保障N人1/3工作日—B角----个体保健门诊2/3工作日—A角----公卫工作B角-----必要时从事公卫工作A角-----大部分时间坐诊A角-----住院部医疗工作B角-----支援公卫工作二级专科岗位职责二级专科工作内容二级专科工作制度二级专科诊疗规范21345二级专科服务流程建立专科工作规范104以群体保健为载体，促进保健与临床相结合临床保健融合管理模式：管理方针群体保健保健临床妇女保健孕产保健儿童保健临床技术妇幼保健促进支撑计划生育3.建立修订标准体系-质量安全持续改进的基础工作院部科层面：制度岗位职责

流程诊疗规范应急预案质量安全指标体系各种记录模板督导考核标准仁爱至诚创新卓越制定医院章程健全医院决策机制健全民主管理制度健全医疗质量安全管理制度健全人力资源管理制度健全财务资产管理制度健全绩效考核制度1234567健全人才培养培训管理制度健全科研管理制度健全后勤管理制度健全信息管理制度加强医院文化建设全面开展便民惠民服务8910111213完善管理制度强化制度建设1.公共卫生管理制度5.质量安全管理制度4.信息管理制度6.监督管理制度2.人才培养制度

3.绩效考核制度重点制度基层业务指导、人员培训、工作例会、信息管理、危重孕产妇评审、孕产妇死亡评审、新生儿死亡评审、健康教育……

（六）质量持续改进109质量管理评审要点是否有质量管理体系？是否有专人管理：对关键环节、重点部门、重点时段进行监督；管理管理方式是否科学：质量管理工具运用、信息收集、分析方法、结果应用、管理效果及可持续性；管理是否有效果：局部、整体（用数据或趋势说话）。凡事应有：PDCA/SDCA；制度、流程、计划、培训、执行、检查、总结、评价、反馈、整改、追踪、成效、下一个目标（持续改进）凡事应有：负责人、责任部门、责任人以及协作协调机制（牵头部门负责，部门之间和人与人之间的协调和协作）凡事应有：记录；痕迹管理（书面文件资料、原始记录、统计分析资料）凡事应有：自查、监管（数据、总结、评价、整改、落实、成效、下一个目标（持续改进）工具应用基本要求—常态长效管理（管理中心思想：全面质量管理）方法：管理制度化、制度表格化、表格信息化PDCA目前水准PDCA改善后水准PDCA质量管理基本要求持续改进持续改的核心1、纵向自我比较：进步/倒退，好转/恶化，系统可控/失控，不断进步，与时俱进2、横向与他人比较：显示自己与目标对象在同行中处于上、中、下游的位置，最好与最差的，正确自我认知，做到准确定位3、学习并赶超领先者：

一是认识领先者，二是研究领先者，三是学习、模仿领先者，四是追赶领先者五是超越领先者，实现质量的持续改并不提升，达到个人与团队的飞跃质量管理及持续改进关键人物第一责任人科室内部的质控组织科内人员分工科室年度目标及工作计划科室关键质控指标单病种质量控制指标科室质控手段科主任全员全岗职责树立“大质量观”医务（医疗）护理院感后勤保卫药品设备器械……护理院感行政管理后勤保障医疗药事专业交叉部门交叉相互渗透环环相扣系统化的管理、整体性与协作性、网格化管理（纵向垂直+横向水平管理）建立部门协同管理机制“大质量安全”管理内容硬件（设备、设施、房屋）人员配备与能力提升（管理+专业技术）质量安全管理体系（组织、职责、标准、机制、考评、沟通）文化建设(妇女儿童健康为中心、对事、学习、落实)信息化（管理制度化、制度表格化、表格信息化）向标准学习、向问题学习、向标杆学习！《质量安全管理总体方案》项目完成指标1住院人次36842床位使用率108.82%3平均住院日7.21天4治愈率72.01%5好转率23.17%6未愈率4.62%7病死率0.20%8危重病人抢救成功率96.41%9平均住院费用6563.42元10入院与出院诊断符合率98.02%11三日确诊率99.78%15………..质量管理核心

关键环节、重点部门、重点时段结构程序过程资源结果组织结构人员结构权力结构制度规范运行流程操作标准过程监管过程控制资源配置资源调度资源协同服务结果技术结果运营结果主观感知质量客观非感知质量入出院办理、转介、转科、手术交接、危重症抢救查看要点环法料机耗材、药品、血液、危险品制度、流程、规范、预案人员配备、资质、授权、技能、培训、病情评估、诊疗方案、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、口头医嘱、特殊治疗、特殊药品、绩效管理、信息化技术使用…...摆放、校准、报警值设置、日常保养维护及使用记录、日常巡检、培训异常情况处理、应急预案演练落实、信息管理程度、应急调配、废旧设备回收处置标识、采购、储存、有效期、正确合理使用、终末处理、备用；出现问题的追溯；应急；使用监管；信息化支持标识、危险提示；防护措施；布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护；医疗废物；急诊急救通道、消防通道、医疗废弃物建立、更新、修订、培训、考核；是否完善、规范、先进性、科学性、可操作性；依从性及执行程度环境人就诊者接受服务的感受、对诊疗方案的理解和选择、诊疗措施落实情况、身份识别（腕带）、健康教育、随访预约、手术部位标识、诊治风险防控医护设备、设施、消防环节测监管、改进培训、考核、质控、管理工作记录；工具应用；监测指标、数据统计分析；取得成效的数据结果和文字资料......核心制度落实是重中之重核心制度（18种）公共卫生管理

（10种）

首诊负责制度

三级查房制度

会诊制度

查对制度

分级护理制度

值班和交接班制度

疑难病例讨论制度

急危重患者抢救制度

死亡病例讨论制度

手术分级管理制度

术前讨论制

手术安全核查制度

新技术和新项目准入制度

危急值报告制度

病历管理制度

抗菌药物分级管理制度

临床用血审核制度

信息安全管理制度基层业务指导制度培训制度

工作例会制度

信息管理制度

危重孕产妇评审制度

孕产妇死亡评审制度

儿童死亡评审制度

妇幼健康工作质量定期检查制度

托幼机构卫生保健