护理规章制度

护理规章制度（医院原有制度，供护理部及相关科室参考）护理部工作制度1.在分管院长领导下，负责全院的护理行政和质量管理工作。2.实行护理部、护士长二级管理体制，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度，督促、检查执行情况。3.制定护理临床、教学、科研和人才培养规划和计划并组织实施，定期总结。4.负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜，协调各科室间的关系。5.健全考核标准，定期或不定期组织对全院的护理质量进行监督、检查、考核和评价，持续改善和提高护理质量。将护理质量管理信息传达到科室、传递至各级各类护士。6.制定防范护理差错事故的措施，对护理差错事故进行调查、讨论、鉴定和提出处理意见。建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。7.组织全院护理人员的业务学习、“三基”培训、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。协助有关部门组织临床教学活动，开展学术活动，不断提高护理业务水平。定期对护理人员进行岗位技术能力评价和业绩考核工作。8.定期进行护理服务满意度调查，持续改进护理服务，不断提高患者满意度。9.完成院领导和上级部门交办的其它工作。10.护士注册、执业管理制度，严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。11.护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作，未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。护理部工作职责一、在分管院长的领导下，全面负责医院的护理工作及护理管理，制定护理规划、年度计划，实施并总结。二、制定护理规章制度、护理常规、操作规范、护理人员岗位责任及护理质量标准，并不断更新和完善。三、定期下临床科室参加晨会、临床实践，及时了解各种信息，做好动态管理。四、制订优质护理服务工作计划和质量标准，定期组织培训、指导和督导检查。五、护理部设专职人员负责护理质量管理，定期或不定期组织护理质量检查、评价、分析，对存在问题，及时反馈，提出整改建议，并追踪落实成效，使护理质量不断提高。六、鼓励科室主动报告不良事件，对护理不良事件进行成因分析和讨论，依据讨论结果，不断修订和完善护理工作制度和流程；定期召开安全警示教育会，提高护理人员安全防范意识，保障患者安全。七、负责护士长工作质量的考核，定期主持召开护士长会议，传达上级有关文件和会议精神，分析护理工作情况，并负责护士长院内院外学习培训、交流经验，不断提高护理管理质量。八、负责全院护理人员的调配，并会同有关部门做好晋升、奖惩和任免工作。九、负责制订护理人员培训计划，定期组织考试考核，提高护理队伍整体能力和水平。十、负责护理实习生及进修生的临床教学安排和管理。十一、配合科教科做好护理新技术、新业务、新项目的准入审核，积极组织开展护理科研和学术交流。十二、完成上级部门和院领导交办的其它工作。护理质量管理制度护理安全管理制度护士执业注册管理办法为了加强护士执业注册管理，保障医疗安全，按照国务院《护士条例》及卫生部《护士执业注册管理办法》的有关规定，结合我院实际，护理部特制定本院护士执业注册管理办法。一、申请护士执业注册，应当具备《护士条例》中的申请条件，护理部严格审核，对具备条件者，应及时向武隆县卫生和计划生育委员会申请护士执业注册，并提交相关材料：（1）重庆市护士执业注册申请审核表2份；（2）申请人身份证明原件及复印件1份（身份证正反面印在一页纸上）；（3）申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明原件及复印件1份；（4）护士执业资格考试成绩合格证明原件及复印件1份；（5）二级以上医疗机构出具的6个月内健康体检证明；（6）医疗卫生机构拟聘用的相关材料（加盖医院公章）；（7）《医疗机构执业许可证》副本复印件1份；（8）正面免冠白底彩色小2寸近照1张；（9）自通过护士执业资格考试之日起3年之后提出注册申请的，应当提交重庆市卫生和计划生育委员会指定的在教学、综合医院接受8个月临床护理培训并考核合格的证明。二、护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，护士申请由外院变更到本院的，护士本人应填写“重庆市护士变更注册申请审核表”，先在原单位签署意见，加盖公章，本院再按规定填写拟工作单位意见及加盖公章，将相关变更注册资料及注册信息提交到武隆县卫生和计划生育委员会办理变更注册。三、护士执业注册有效期为5年。护士执业注册有效期届满需要继续执业的，医院应当在有效期届满前30日，向武隆县卫生和计划生育委员会申请护士延缓注册，并提交相应材料：（1）重庆市护士延续注册申请审核表1份；（2）申请人的《护士执业证书》；（3）二级及以上医疗机构出具的6个月内健康体检证明；（4）《医疗机构执业许可证》副本复印件1份。注册有效期届满未延续注册者，原注册部门办理注销执业注册，并重新申请注册，按首次申请护士执业注册要求材料。四、护士经执业注册取得《护士执业证书》后，按照注册执业地点方能在本院从事护理工作。五、未取得《护士执业证书》者和未经执业注册取得《护士执业证书》者，不得在本院从事诊疗技术规范规定的护理活动。护理新技术、新业务临床准入制度凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势.在院内尚未开展和未使用的临床护理新项目被认定为护理新技术、新项目。1.根据国家的相关法律法规和规章制度，制定医院护理新技术、新业务准入管理制度。2.成立护理新技术.新业务准入管理领导小组。对需开展的省（市）级.县级、院级新技术、新业务做出评估及书面批准。3.凡开展的新技术.新业务需填报申请书，经医院准入管理领导小组评估，论证同意后方可实施，并做好开展过程的有关记录。4.对开展的新技术、新业务的实施情况，进行督导。发现问题及时纠正，发现问题及时纠正，发生重大问题要及时报告及处理。5.拟开展的护理新技术、新业务要符合准入的必备条件：(1)符合国家的相关法律.法规和各项规章制度，具有医院相关部门书面准入批示。(2)具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。(3)所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》.《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证。(4)所使用的药品必须具有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》。(5)拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。(6)拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则签订有关协议。护理人员继续教育制度护理人员执业准入制度及程序一、医院依据《护士条例》、《医疗机构从业人员行为规范》，制定护理人员执业准入制度。二、准入制度包括：临床护理岗位准入制度、夜班临床护理岗位准入制度、特殊临床护理岗位准入制度。三、执业准入基本条件1.具有国家承认的中专以上护理（或助产）专业学历，通过全国护理专业初级（士）资格考试成绩合格。2.取得《护士执业证书》，并已执业注册。3.公招来院及应届毕业的新护士，必须经过半年的临床专科培训，并考试考核合格。4.有一年以上临床工作经验的来院新护士，必须经过至少三个月的临床专科培训，执业地点变更到本院，并考试考核合格。5.身体健康，责任心强，政治思想素质高，医德医风好，护士行为规范，尊重患者，关爱生命，工作严谨，具有慎独精神，严格执行落实各项规章制度，不断更新知识，具备一定的专业水平和护患沟通能力，以及较强的团队协作精神。四、护理人员护理岗位调整后，应经科室及护理部重新审核认定，执业准入必须由护理部审核批准。五、准入程序临床护理岗位准入：有执业证书并注册→公招、应届来院护士专科培训至少半年、有一年工作经验的来院护士专科培训至少三个月→科室考试考核合格→向护理部提出申请→护理部考核合格→护理质量与安全管理委员会审核批准执业准入→独立从事临床护理岗位。夜班临床护理岗位准入：取得相应临床护理岗位准入资格→夜班岗位培训10次以上→科室考试考核合格→向护理部提出申请→护理部考核合格→护理质量与安全管理委员会审核批准执业准入→独立从事夜班临床护理岗位。特殊临床护理岗位准入：有执业证书并注册→专科培训至少3—6个月→科室考试考核合格→向护理部提出申请→护理部考核合格→护理质量与安全管理委员会审核批准执业准入→独立从事特殊临床护理岗位。护理人员“三基三严”培训制度一、“三基三严”是提升医护人员整体素质和护理水平的重要途径。“三基”即基础理论、基本知识、基本技能，“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度。二、以护理部主任任组长、各科室护士长为成员的“三基三严”培训考核小组，每年制定护理人员“三基三严”培训计划，并组织实施。三、各科室结合本科特点，每年制定科室“三基三严”培训计划，并组织实施。四、培训形式包括：自学、理论培训、技能培训等。五、培训内容包括：基础医学、医学伦理学、护理心理学、基础护理学、医疗与护理文件记录、预防与控制医院感染、基本护理技能训练、围手术期、麻醉及疼痛护理、急诊护理、特殊护理、营养护理、疾病诊断步骤和临床思维方法、产科护理学、妇科护理学、儿科护理学、临床医技基本知识等。六、考核方式包括：护理部每年组织全院护理人员“三基”理论考试和“三基”技能考核各一次；各科室根据本科室具体情况每季度组织“三基”理论和技能考试一次；考试考核有记录。七、护理人员“三基三严”培训率及合格率应达到100%；对培训考核不合格者，与绩效考核挂钩，同时予以补考，必须合格；如连续两年考核不合格者，可调离原岗位或下岗接受培训（培训期间不享受奖金分配）或申请按照相关规定解除劳动合同。八、护理部“三基三严”培训考核小组定期对培训效果和考核情况进行总结分析评价，提出改进措施，确保护理人员“三基三严”培训质量，保障医疗安全。护理人员请假制度为进一步规范我院护理人员管理，加强护理人员劳动纪律，优化护理人员请假流程，结合我院实际情况，护理部制定护理人员请假制度。一、护理人员应严格执行请假制度，按照请假流程及相关要求，必须提前完善相关请假手续。二、护理人员请假大致分为：公休假、婚假、产假、事假、病假、丧假、探亲假、补休假。原则上科室护理人员不得随意调班、换班，不得互相划假、借假、借休、提休（科室工作安排除外）等。三、公休假、补休假不得跨年。加班后科室尽快安排补休，补休假不得带入新科室，一次连续补休时间最长不得超过5天。四、休假期间，必须保持手机畅通，如遇特殊、紧急情况，接到护理部或科室通知后，应在规定时间内终止休假回到岗位（如出市或出境的需告知护理部或科室去向）。五、护理人员提出休假，因医院或科室工作需要暂不能安排休假时，护理人员应从大局出发，服从医院或科室安排。六、护理人员无故迟到、早退、旷工、脱岗，按医院相关规定处理。七、护理人员外出学习、进修、培训期间，必须提前3天报护理部或科室备案。八、为充分体现能级对应管理，一般情况下，护士请假由本科室护士长批准同意；护士长请假由护理部、分管副院长审批。同时，科室按照医院相关考勤要求，每月如实向财务科报假。（一）护士长请假1.护士长休补休假，必须提前1天以书面形式上报护理部审批备案。2.护士长休公休假，休假时间≤5天，应提前3天请假；休假≥5天，应提前10天请假。3.护士长遇突发紧急情况需要请假，必须说明情况事由。如在上班时间及时完善请假手续，安排好科室工作；如非上班时间，协调好科室工作，指定科室临时负责人，休假结束后及时完善补假手续。（二）护士请假1.护士休假，必须向护士长提前请假，在保证临床工作的前提下，经护士长同意后方能休假。2.护士上班期间突发紧急情况，立即通知护士长，说明情况事由，护士长接通知后进行协调，2小时内安排好接班人员，请假护士必须将工作交接清楚后才能休假，严禁请“霸王假”和无故缺勤，违者按旷工处理。（三）实习护士及进修护士请假1.实习生和进修生休假，必须提前写出书面申请交带教老师、所在科室护士长及护理教育小组组长审批，并上报护理部同意备案。3天以上的假期，应先向所在学校或单位请假，由学校或单位以书面或口头形式通知护理部。2.假期结束后应向护士长和带教老师销假，并由护士长上报护理部。3.严禁请“霸王假”和无故缺勤，违者将通知其学校或单位。情节严重者，必要时提前结束实习或进修，退回学校或单位。病区工作制度一、在科主任的领导下，病区管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、认真履行知情告知义务，在患者入院、检查、手术、治疗、护理、用药、病情变化、费用、出院等各个环节必须进行知情告知，产儿科加强母乳喂养相关规定的告知，充分取得患者及家属理解与配合。三、严格执行探视陪伴管理制度，加强对探视、陪伴人员的管理，做到陪伴不陪护。四、认真做好健康宣教和指导（产儿科还应做好母乳喂养宣教），患者了解病情，知晓治疗方案，掌握康复措施。五、加强患者安全教育和管理，根据病情需要提供安全设施设备，防止意外伤害发生（烫伤、跌倒、坠床、自杀、走失等）。六、严格执行查对制度，使用两种及以上患者识别身份的方法，如“腕带”、“倒问患者姓名”、“住院病历信息”等，纳入工作程序，作为患者操作前、用药前、输血前、手术交接时、转科交接时等一切诊疗活动中的辨识患者身份的必须操作流程，防止差错事故发生。七、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。八、统一病房设置，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。九、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装，上班时间衣帽整洁，头发不过肩，不穿高跟鞋或响底鞋，不戴耳环首饰，不浓妆艳抹。工作时间不谈论与工作无关的话题，归位，不得丢失。患者需要病历复印，必须由病房工作人员持病历陪同患者一起到医院指定点复印。十一、患者住院期间应遵守医院及科室的规章制度，病区内不准吸烟，未经许可不得随意外出，特殊情况需要外出，必须经医生同意，告知风险及注意事项，患者签字认可，并按时返院。如患者自行外出，24小时未返院按自动出院处理，外出发生意外者，后果自负。十二、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。十三、每月召开病员座谈会一次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。十四、病房内不接待非住院患者。值班护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。十五、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十六、保持病房清洁卫生，每日至少清扫两次，每周大清扫一次，24小时保洁，注意通风、空气消毒。病房卫生间清洁、无味。患者出院后严格进行终末处理。十七、护士长每月召开护士例会一次，听取护士意见，动态掌握护理工作状况，持续改进护理工作。并及时将护理部对护理工作的要求及检查科室质量的情况向全科护士传达，提出改进措施，有记录。

护理抢救工作制度一、定期对护理人员进行急救知识培训、演练、考试考核，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、抢救时护士长负责本病室护士统一调动和指挥，做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，严格交接，做到帐物相符。各种急救药品、物品及设备应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。五、严格按照《护士条例》规定，护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。医师下达口头医嘱应有2遍以上，必须清晰地说出药物名称、剂量(不要用容量单位表示)、用药途径,现场必须有第2个人确定听到了同样的口头医嘱，执行护士再清楚的复述一遍，得到医师确认，并两人核对无误后护士才能执行，保留使用后的输液瓶、安瓿、血袋以备事后查对，抢救结束医生即刻据实补记医嘱。及时做好护理记录，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救结束后及时清理各种物品、登记、补充。护士长每周检查一次，有记录。八、危重患者根据病情，遵医嘱设特护小组，专人守护，做好抢救患者的各种管道护理、基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床栏并采取保护性措施，确保患者安全。预防和减少并发症的发生，给予心理护理及相关健康知识宣教。九、做好危重病例抢救讨论，找出存在或潜在的问题，提出持续改进措施。分级护理制度一、护理分级：是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。二、护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。三、分级方法：（一）患者人院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。（二）根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级。（三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（四）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。四、分级依据及护理要求（一）特级护理1.适用对象（符合以下情况之一，可确定为特级护理）：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2.护理要求：（1）严密观察患者的病情变化，监测生命体征，提供优质护理服务；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并指导患者正确用药；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二）一级护理1.适用对象（符合以下情况之一，可确定为一级护理）：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化，提供优质护理服务；（2）根据患者病情，监测生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并指导患者正确用药；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1.适用对象（符合以下情况之一，可确定为二级护理：）：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化，提供优质护理服务；（2）根据患者病情，监测生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；并指导患者正确用药；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施，指导并督促患者做到“六洁”；（5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1.适用对象病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2.护理要求：（1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化，提供优质护理服务；（2)根据患者病情，监测生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并指导患者正确用药；（4）提供护理相关的健康指导。五、实施要求（一）临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务；（二）应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。护理交接班制度1．医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2．交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。3．值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。4．交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。5．每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。6．交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。7．交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。8．健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。9．交接班内容（1）交清患者总数，包括出入院、转入、转出、分娩、手术、死亡、病危、陪护人员。交清新入院、危重患者，抢救患者，手术前后患者或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的患者。（2）交接清医嘱执行情况，重症护理记录，各种特殊检查标本的采集，以及处置完成的情况。对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（3）床旁详细交接患者病情，共同查看昏迷、卧床等危重患者有无压疮，以及特护、一级护理患者的基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。（4）交接清毒、麻、限、剧药品及抢救物品、仪器设备等的数量，交接班均应签全名。（5）交接班者，共同巡视检查病房，做好床旁交接工作，是否达到清洁、整齐、安静的要求，以及各项制度的落实情况。

查对制度一、处理医嘱、输液单等时，应严格核实患者身份，必须经两人核对无误方可执行。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、“八对”、“一注意”。1．三查：摆药后查对；服药、注射处置前查对；服药、注射处置后查对。2．八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、失效期。3．一注意：注意用药后反应。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师下达口头医嘱应有2遍以上，必须准确清晰，现场应有第2个人确定听到了同样的口头医嘱，执行护士再清楚的复述一遍，得到医师确认，并两人核对无误后护士才能执行。四、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。五、给药前注意询问有无过敏史和使用史，静脉给多种药物时注意配伍禁忌。六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。七、使用毒、麻、限、剧药物时必须经两人核对，用后保留安瓿、凭麻醉处方及空安瓿领药（处方上必须有患者身份证号和药物批号）。八、发药或注射时，如患者提出疑问，应立即停止使用，核查清楚后再执行。九、用药过程中，患者若有不适感，应立即停止使用，再行查对，并及时向医生报告。十、输血：取血时应和血库发血者共同查对。1.六查：献血者血型、血液成分、献血者条形码、血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。2.八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。3.九不用：①标签有破损的血液不用；②标签字迹不清的血液不用；③血袋有破损的血液不用；④有明显凝血的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；⑦红细胞层呈紫红色的血液不用；⑧过期血或有疑问的血液不用；⑨血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用。4.在双方确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血中密切观察，输血后袋内余血保留3—5ml以备查对。输血完毕24小时内将空血袋保留，以备必要时查对。将已粘贴有血袋条形码的输血记录单和输血查对单一并放入病历保存。5.输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输血前15分钟，以1－3ml/分钟为宜，无输血不良反应后适当加快速度。责任护士每15分钟巡视并观察患者，询问患者主诉，如出现寒战、高热、腰痛等输血不良反应症状时应立即停止输血，并报告医生，同时为患者吸氧、保暖、监测生命体征，备好急救车等物品，遵医嘱给药实施抢救，血液、血袋（保持无菌状态）及输血器送有关科室检查或封存，及时做好相关护理记录，同时协助医师向相关部门上报《患者输血不良反应回报单》。十一、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告、谁记录”原则，科室建立《危急值报告登记本》，护士接口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果时，仔细认真听取，准确记录患者姓名、床号、住院号、检验（检查）项目及结果内容，医技科室报告人姓名、报告时间（具体到分），并复述一遍，必须双方核实报告信息和结果准确无误，接电话者也主动向对方报告自己姓名，及时将结果报告医生，并记录报告医生时间和医生签名。十二、手术查对制度1.六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)切皮时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否相符。2.手术医生、麻醉医生、巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术麻醉科前按规定严格执行安全核查，核查后在《手术安全核查单》上签名。3.手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检，并做好登记和签名。4.手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。十三、消毒供应中心查对制度1.回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2.清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、残余消毒液是否冲洗干净。3.包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度、消毒灭菌日期和有效期，并两名护士签名。4.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5.灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。6.发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7.随时查消毒供应中心备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8.一次性使用无菌物品：要查对该批检验报告单，并进行抽样检查。9.及时对护理缺陷进行根因分析，对存在问题及时整改。给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应核实清楚后方可给药，不得盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍和告知。三、严格执行“三查八对”制度。1.三查：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。2.八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、失效期。四、做治疗前，护士必须洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前严格患者身份识别，询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)及使用史，并向患者解释以取得配合。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，遵医嘱处理，做好护理记录，配合医生填写药物不良反应报告表上报药械科，严重不良反应在24小时上报、一般不良反应在3天内上报，家属有异议时做好药物及输液器具的封存。六、用药时要严格检查药物有效期及有无变质，不得将过期、变质、有疑问药物用于临床。七、静脉输液应当双人核对，将输液标签整齐地贴在输液袋（瓶）上，不得将原始标签覆盖，仔细检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀、变色、异物等；同时进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。八、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，并掌握临床用药过程中特别注意的事项，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等。药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。九、发药或注射前，如患者提出疑问，应立即停止使用，核查清楚后再执行。用药过程中，患者若有不适感，应立即停止使用，再行查对，并及时报告医生。如发现给药错误，应积极采取补救措施，报告医生、护士长及科主任，并向患者做好解释安抚工作。十、治疗后所用的各种物品进行初步清理，一次性用品按要求毁形及分类放置，统一交医院指定的有资质的回收机构处理。护理查房制度一、护理业务查房1.科室业务查房：每月组织一次。针对本科室典型疑难病例组织查房，提出重点需要解决的问题，总结护理临床经验。由护士长、责任组长或护理骨干主持，并做好记录。2.护理部业务查房：每季度由护理部组织一次，提前选择好典型疑难危重病例，由科室做好准备，全院护士参加，由护士长主持，可提问、答疑，结合病例介绍新知识、新方法、新技术。二、护理行政查房1.护士长行政查房每周一次，重点了解本科室护理工作运行状况，护士履行职责及规章制度执行情况、科室安全、设施设备、急救物品、药品是否处于完好备用状态等，做到排查隐患、及时整改，有措施、有改进，有记录。2.护理部行政查房每月一次，重点了解各科室护理单元工作运行情况，重点查护理人员规章制度、岗位责任制、操作规程执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，了解科室存在或面临的问题和困难，及时与相关部门协调解决，并记录查房结果。三、护士长夜查房1.护士长，原则上每周轮流不定期夜查房一次，护理部主任随机抽查。2.查房时间在夜间10：30以后，夜查房护士长行使对夜间全院护理工作的组织领导权，督促检查和指导夜间的护理工作，解决和处理夜间护理工作的疑难复杂问题。3.重点巡查夜间护理人员岗位责任制落实情况。4.向护理部提交值班记录，并做口头汇报。四、科室临床护理查房1.每天晨会大交班结束后（8:00-9:00）和下午下班前（16:30-17:30分），护士长或专业组长组织护士对全科患者进行床旁查房，掌握本科患者情况，对急危重症、特殊疑难患者重点查房。2责任护士早晨随同主管医生对所负责分管的患者进行查房，协助医生诊疗，对医生下达的医嘱及时处理，及时掌握分管患者的病情、治疗、护理等，并做好健康教育及康复指导。3.主管护士每日早晨接班后、中午下班前、下午接班后、下午下班前必须对所负责分管的患者进行床旁查房（巡查），患者病情变化及时通知医生，并加大查房（巡查）的频次。4.夜班护士加强夜间患者的安全管理，交、接班时必须与下一班护士对本病区所有患者进行床旁交接和查房，重点患者重点交接、重点查房。患者健康教育制度一、健康教育方式1.个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。并做好健康教育指导记录。2.文字宣传：以宣传栏、健康教育处方、图画等形式进行。在病房、门诊走廊等位置悬挂健康教育宣传栏、宣传图画；根据患者情况针对性发放健康教育处方；以图画、文字等形式介绍就诊流程及院内布局，有明确的指示标识。二、健康教育内容（一）入院教育：1.知道自己病区“入院告知书”内容。2.知道自己主管医生和责任护士。3.熟悉病区环境、床头呼叫器、空调、微波炉等的使用。4.了解医院和科室规章制度、病区管理制度、查房时间、治疗时间、护理级别、探视时间、订餐吃饭时间等，住院期间不得擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药品。5.掌握标本留取、常规检查要点。6.掌握用药常识。（二）住院教育：1.常规住院教育：（1）参加科室组织健康知识讲座。（2）诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握治疗检查的配合要点。（3）了解疾病的一般常识。（4）心理卫生教育。（6）介绍住院费用的查询。2.特殊检查治疗前的教育：（1）告知检查治疗的目的。（2）告知患者饮食。（3）检查时有哪些不适，需要掌握配合的要点。3.手术前后的教育：（1）了解术前签字的意义。（2）了解术前准备的内容：身体方面、心理方面，术中配合。（3）术后配合的治疗护理、功能锻炼，讲解术后伤口和引流管的自我保护、活动与休息、饮食与睡眠、意外伤害的防范、药物的相关知识等。（三）出院教育：1.出院后如何用药、休息、活动、营养等。2.学会自我保健和自我照顾。3.按时复查。复查时间、地点。4.相关手续及证件办理流程（如：出院手续办理流程、出生医学证明办理流程、新生儿预防接种流程等）（四）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节中均应有相应的卫生知识教育。1.就诊等候流程、检查地点指示。2.门诊检查注意事项。护理会诊制度病房消毒隔离制度1．医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。2．各种诊疗护理处置前后要洗手。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。3．病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、人流室、换药室、产房、手术室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。4．医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。5．晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6．严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。7．常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。8．输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。9．治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。10．碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。11．冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。12．侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。13．如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。14．凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。护理不良事件报告制度一、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、护理不良事件报告制度鼓励非处罚性、主动报告的原则。各护理单元建立不良事件登记本，据实登记。三、落实好护理安全工作的检查,做到全面检查与重点检查相结合、定期检查和日常防范相结合，各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。四、发生不良事件后，及时评估发生不良事件的影响，积极采取有效的补救措施，并将患者的伤害程度降到最低，尽量减少或消除不良后果。当已造成不良影响时，应积极做好有关善后工作。五、与不良事件发生有关的记录、标本、化验结果及相关的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、损害和销毁。六、发生不良事件后的报告时间：当事人立即报告主管医师或值班医师、病房护士长、科主任或直接报告护理部。一般不良事件要求24小时内书面上报事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，医务科、护理部、投诉办公室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。七、护士长负责组织科内讨论，分析护理制度、工作流程、层级管理、护士能力等是否存在问题，对易发护理错误的工作流程应重新进行评估、审视，提出改进措施和方案，并且跟踪改进措施落实效果，对可预防的不良事件最大限度地避免类似事件的发生。对问题严重的护理不良事件，护理质量管理委员会进行讨论，提出意见，并提交医院办公会认定。八、针对科室报告的不良事件，每季度召开护理质量管理委员会、护理质量讲评会分析原因，跟踪处理及改进意见的落实情况，并纳入科室质量考核和护士长考评内容。九、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。护理不良事件报告流程发生护理不良事件→报告医生→及时补救，伤害降到最低程度→报告护士长、科主任或直接报告护理部→不良事件严重立即口头上报告医务科、护理部、投诉办→轻微不良事件24小时内书面上报护理部→调查分析事件发生原因→制定改进措施→如隐瞒不报将严肃处理。患者身份识别制度为进一步提高医务人员在诊疗服务工作中对患者身份识别的准确性，杜绝医疗过程中患者错误事件的发生，严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障患者安全。一、凡门诊、急诊、住院患者在进行标本采集、给药、输液、输血、手术、转科等实施各种诊疗服务过程时，必须严格执行查对制度，确保医疗服务对象的身份准确无误。（一）常用患者身份识别方法1.严格执行查对制度（如核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等不少于2种以上的身份识别项目）。2.患者腕带识别。3.倒问患者姓名识别。4.患者家属及陪护亲友识别。5.身份证识别。（二）具体要求1.提供正确统一的患者身份标识：即从患者住院和接受治疗开始，患者标识的使用将涵盖医院各部门。2.使用可靠的标识产品，确保患者标识不会被调换和丢失，减少错误标识患者的可能性，规避医疗风险。3.对住院患者实施统一的标识管理：即建立“腕带”使用制度，在诊疗护理活动中将使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种必须手段。（如在患者入院时病房两位护士核对患者身份准确后即刻为患者佩戴手腕标识带，记录患者姓名、年龄、病区、床号、住院号，并向患者交待使用腕带标识的重要性，告知患者住院期间不得擅自取下，避免发生差错）。4.“倒问患者姓名”（您叫什么名字？），由患者说出自己的姓名，与腕带、治疗单信息进行认真核对，不得直接称呼患者姓名而获得患者应答，如患者无法回答必须有家属代为回答确认。不得使用患者房间号、床号来确认患者身份。5.核对患者身份必须准确无误后才能实施诊疗护理活动，如患者身份有错误或有疑问时，医护人员不得进行任何操作治疗，应查明原因，核实清楚。6.在实施有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或其家属陈述患者姓名，作为最后确认患者的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。7.严格执行关键科室间（急诊、病房、产房、手术麻醉科、新生儿科等）的患者转接制度，在科室内患者交接、科室间患者转接流程中，必须有对患者身份准确性的识别措施和交接记录。新生儿交接制度一、严格执行新生儿身份核实制度，认真落实新生儿的交接流程。二、新生儿娩出后，助产士与产妇共同核对姓名、性别，填写并佩戴新生儿手腕带。助产士再与家属共同核对新生儿身份，包括产妇姓名、床号，住院号、新生儿性别、出生时间、体重、身长等相关信息。与家属一同送新生儿入母婴同室病房或新生儿科，助产士、接收科室责任护士、家属三方共同核对新生儿身份，交接新生儿生命体征及病情，并签字。三、新生儿因发生病情变化须转入新生儿科治疗时，责任护士根据产儿科医生转科医嘱，与产妇及家属沟通，并通知家属一起陪同，产妇及家属随时掌握新生儿去向。责任护士应与新生儿科护士进行双向核对，交接新生儿生命体征，检查新生儿全身皮肤，核对新生儿身份识别手腕带、性别及所需携带的各类物品：包括胸片、住院病历和新生儿的药物等，核对正确后，新生儿科责任护士接收新生儿，并与责任护士、家属三方签字。四、新生儿需外出检查、治疗，护士提前通知产妇及家属，告知检查、治疗的项目及时间，同时根据医嘱准备新生儿检查或治疗所需的药物及物品。外出检查、治疗时通知护送医务人员并与其核对，核对新生儿身份识别手腕带、床头卡、以及检查、治疗的项目名称，无误后，护送医务人员和家属一起陪同外出检查、治疗。检查、治疗结束后，护送医务人员及家属一起将新生儿送回病房，并再次与病房责任护士进行核对交接，责任护士、护送医务人员、家属三方签字。护理文书管理制度一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范。正确使用医学术语，记录时间采用24小时制。二、护理文书要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用原色笔双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、护士应填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、手术交接记录单等。四、护理文书应由相应的合法注册护士书写，主要内容必须与医生病历记录相吻合，进修、实习护士书写的护理文书应当由本科室的注册护士审阅并签名。五、因抢救危急重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，记录抢救时间应具体到分钟。患者死亡后应于6小时内在护理记录单上完成死亡小结。六、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的。七、病历书写保证病历真实准确，按要求完成所有签名。八、加强病历的管理，患者及陪伴不得随便进出医生、护士办公室翻阅病历。医生、护士使用病历后应及时放回病历柜，白天由办公护士负责病历的管理，原则上做到班班交接，对出院病历办公护士要严格与医生交接，并做好登记及签名，夜间由值班护士负责病历的管理，护士离开护士站时病历柜及时上锁，避免丢失。执行医嘱制度1．医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不得代录医嘱。安全输血制度根据卫生部《临床输血技术规范》的要求，特制定安全输血制度（包括抽血交叉配血查对制度，取血查对制度，输血查对制度）。一、抽血交叉配血查对制度1.认真核对交叉配血单，患者血型化验单，患者病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号。2.抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医生协助）核对无误后执行。3.抽血（交叉）后在试管标签上注明科室、管上相对应的条形码粘贴于输血记录单上。4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。5.抽血时若对化验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。二、取血查对制度取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、血袋号、血型、输血数量、血液有效期以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。三、输血查对制度1.输血前信息查对：须由2名医护人员共同核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量；核对交叉配血单上供血者的姓名（条形码）、编号、血型、血液成分、血量、与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓名、血袋号、条形码、血型、血液成分、血量、有效期、与输血记录单是否相符。以上信息均相符的进行下一步检查。2.输血前用物查对：检查血袋的采血日期、有效期、血袋有无外渗、血液外观质量，确认无溶血、凝血块、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内，血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。严格执行“九不用”：①标签有破损的血液不用；②标签字迹不清的血液不用；③血袋有破损的血液不用；④有明显凝血的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；⑦红细胞层呈紫红色的血液不用；⑧过期血或有疑问的血液不用；⑨血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用。3.输血时，由医护人员（携带病历及交叉配血单）共同对患者进行床旁核对床号，询问姓名，核对腕带，查看床头卡，询问血型，以再次确认受血者信息无误。4.输血前、后用生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输尽后，用生理盐水冲洗输血管道，再继续输注下一袋血液，输血时密切巡视观察有无输血反应。5、输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输血前15分钟，以1－3ml/分钟为宜，无输血不良反应后适当加快速度。输血过程中，护士每15分钟巡视并观察患者，询问患者主诉，如出现寒战、高热、腰痛等输血不良反应症状时，应立即停止输血，报告医生，同时为患者吸氧、保暖、监测生命体征，备好急救车等物品，遵医嘱给药实施抢救。血液、血袋（保持无菌状态）及输血器送有关科室检查或封存，及时做好相关护理记录，同时协助医师向相关部门上报《患者输血不良反应回报单》。6.完成输血操作后再次进行核对医嘱、床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量、交叉相容实验结果、输血记录单、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，有效期，确认无误后双签名。输血后袋内余血保留3—5ml以备查对。输血完毕在24小时内将空血袋送回血库，以备必要时查对。将已粘贴有血袋条形码的输血记录单和输血查对单一并放入病历保存。7.患者需要紧急用血时，护士严格遵照医嘱，认真执行查对制度。在10分钟内需要输血的患者，输0型红细胞。如患者需要输注未经过交叉配血的0型浓缩的红细胞时，应有患者的负责医师签字认可，如发现配血不合，应立即通知医师停止输血。不能根据患者和亲友告知的血型输同型血。在20分钟内需要输血的患者，只做ABO、RhD血型鉴定，之后输注同型红细胞。可以等待30分钟或以上的患者，可以进行常规的ABO血型鉴定和交叉配血再输血。管路滑脱登记报告与防范制度一、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。二、如患者存在烦躁、意识不清、昏迷、汗多造成管路固定不牢等危险因素时，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。三、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。四、加强巡视，做好管路的护理，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。五、护士要熟练掌握管路脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。六、当发生深静脉置管、气管插管、尿管脱落时，立即处理、报告、登记，在24小时内将发生经过、患者状况及后果以书面形式报护理部。七、护士长要组织科室护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。八、发生管路滑脱的科室或个人，应有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。母乳喂养工作制度一、医护人员严格执行和落实有关母乳喂养的政策和规定。二、加强医务人员母乳喂养知识和技能的培训，每年新参加工作的产儿科医护人员必须经过18小时和新参加工作的其他人员必须经过8小时的培训，产儿科医护人员、行政、后勤人员必须接受3小时的复训，并考试考核合格。不断更新母乳喂养知识，促进母乳喂养工作开展。三、从产科门诊建卡起即开始母乳喂养知识的宣教，孕妇学校是孕期健康教育的重要场所，产科病房对住院后未接受过或接受过母乳喂养知识的孕产妇进行强化教育，使100%的孕产妇都接受过母乳喂养宣教，建立母乳喂养信心，提高纯母乳喂养率。四、孕产妇在临产及分娩时应尽量减少镇静、麻醉、止痛药物的使用，保持清醒状态，以便促进“三早”。五、产后1小时内，医护人员应帮助母亲进行母婴皮肤接触及早吸吮，时间不少于30分钟。六、指导和教会产妇掌握正确的哺乳体位、婴儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法等。七、落实按需哺乳，鼓励夜间哺乳，频繁吸吮，每天有效吸吮次数不得少于8次，每次20-30分钟，坚持夜间挤奶。八、实行24小时母婴同室，母婴分离每天不能超过1小时。对有医学指征需要母婴分离时，分娩后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次，每侧3-5分钟，每天不少于8次。九、除母乳外，不要给母乳喂养的新生儿添加食物及饮料，禁止使用奶瓶和橡皮奶头或其做安慰物。对有医学指征需要加奶的新生儿用小杯、小勺或乳旁加奶。需要人工喂养的新生儿奶瓶、奶嘴、奶粉由医院进行指导和管理。十、母乳喂养咨询室对孕产妇进行母乳喂养咨询、指导服务、及时解决母乳喂养的问题。十一、做好住院产妇母乳喂养各项指标统计分析工作，及时反馈信息，持续改进工作。十二、做好出院后电话回访及继续指导母乳喂养工作。胎儿遗体、婴儿遗体处置管理制度为了进一步加强我院医疗工作中胎儿遗体、婴儿遗体处置的管理，严格执行《殡葬管理条例》和卫生部的有关规定，明确职责，完善制度，科学、严谨确认婴儿死亡状态，对胎儿遗体、婴儿遗体依法妥善处置，特制定本管理制度。一、医院在任何时候均应对危重患儿进行抢救，当积极抢救仍无法挽救患儿生命时，必须由至少2名以上医生、护士共同确认是否死亡。二、在患儿危重抢救时或确认死亡后立即通知患儿家长，医护人员本着人道主义精神给予安抚，并与家长共同确定死亡状态。三、产房、产科病房建立胎儿遗体、婴儿遗体的登记、交接记录本，设专人管理，明确工作职责，落实岗位责任。四、胎儿遗体、婴儿遗体集中存放在医院指定地点，冰柜上锁保存，确保卫生，不污染环境。五、医院定期派专人专车将胎儿遗体、婴儿遗体送往殡仪馆，转运途中做到清洁卫生无污染，转运车辆使用后进行严格消毒处置。六、严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物处置，杜绝对胎儿遗体、婴儿遗体进行买卖和各种营利性活动。七、主管医生应告知家长（家属）胎儿遗体、婴儿遗体的处置方法，并由家长（家属）签字备查。严禁尸体交由家长自行处理，避免发生丢弃胎儿遗体、婴儿遗体现象，防止污染环境和造成严重的社会不良影响。八、各科室科主任要严格管理此项工作，护士长为胎儿遗体、婴儿遗体管理负责人，要加强科室相关工作的细节管理，强化责任意识，健全规章制定，落实管理措施。护理部、医院感染控制科、后勤保障科、医院办公室认真履行监管职责，定期或不定期进行检查，对违反医院规定的科室和工作人员，一经核实，将进行严肃处理，对情节严重者将移交公安机关处理。产房胎盘管理制度及处理流程一、胎盘由产房统一管理，设专用胎盘登记本，严格执行胎盘登记制度，不得买卖和丢失。二、产妇或家属有权选择自己胎盘处置的权利，在不违反医疗废物处置原则的基础上，医院应尊重产妇或家属的选择。三、落实产妇或家属认真核实胎盘处置内容、填写齐全，产妇或家属必须注明“胎盘自要”或“胎盘交医院处理”，并签名。四、胎盘必须保留24小时后才能按产妇及家属所注明的要求进行处置，特殊情况可延长胎盘保留时间。五、对产妇及家属“自要的胎盘”，如有传染性疾病、乙肝表面抗原阳性、肝功能异常、梅毒、艾滋病等产妇的胎盘，按传染病医疗废物管理办法，不得发放给产妇及家属，护士应做好相关的宣传解释工作。六、对“交医院处理”的胎盘，产房护士应与医院收取胎盘的专职人员严格进行交接，双签字。产房护士应在清点完毕后立即用含氯消毒液（浓度1000mg/L）将胎盘进行预处理，医院专职人员按病理性废物将胎盘送医院医疗废物暂存点存放，并做好登记。处理流程：入院时护士宣教胎盘管理制度→产妇或家属填写胎盘处置意见→产后胎盘登记治疗室工作制度一、治疗室工作人员必须掌握各项治疗操作规程及消毒隔离制度。二、凡进入治疗室的四、严格执行交接班制度，各班认真清点药品、物品，做好登记。如有损坏或丢失应及时汇报护士长，并查明原因。五、各种无菌物品、使用中消毒剂按规定消毒和更换，用过的物品、器械及失效物品及时与供应室交换，保证病人安全治疗。六、治疗室各种药品、物品、器械应标签清晰、位置固定、分类放置、专人管理、班班交接，按时整理补充，用后归还原位，随时保持治疗室清洁整齐。七、使用后的药瓶、输液瓶、输液袋及纸包装等按照要求，及时毁形，并交由有资质的回收机构处理。七、一次性用品使用后按要求分类处置，每日集中交医院医疗废物暂存点统一处理。八、治疗室每日空气消毒1－2次，每季度空气培养1次。手术室工作制度一、手术室工作人员必须严格执行《医院手术部（室）管理规范》（试行），保障医疗安全。二、手术室开展优质护理服务，为患者提供热情周到、耐心细致的护理服务，并三、遵守无菌技术及操作常规，进入手术室必须按规定穿戴室内衣裤、帽、口罩及鞋子。非手术人员或抢救人员不得随意进入手术室。四、手术室一般不接待参观，如有特殊需要，参观者必须与主管部门联系，在征得医院相关领导、手术室科主任、护士长同意后，方可入内参观，每台手术参观人数1－2名，由巡回护士负责管理。五、手术室药品、器材、敷料、仪器设备等专人负责管理，定位放置，定期检查，及时补充，保证完好。一般情况不得外借，特殊情况外借须经护士长同意，并尽快督促归还。六、手术室护士负责麻醉药品、剧毒药品的管理，加锁保管，并有登记。七、择期手术须提前一日将手术通知单送入手术室，以便准备。急诊手术通知单须经手术医生签字，由护士提前30分钟送入手术室，紧急情况可电话通知手术室，随后将通知单和患者一起送到手术室，以便查对。如择期手术与急诊手术有冲突时，优先安排急诊手术。八、严格执行接送患者的交接制度，接送途中注意患者生命体征及安全情况。1.接患者入手术室时与病房护士交接：查对患者姓名、床号、住院号、手术名称、手术部位标识及皮肤准备情况，病房护士交代病情重点、生命体征、用药情况及注意事项等，接病历及随带物品（如腹带、药物等），患者贵重物品及假牙交家属保管，不得带入手术室。2.送患者回病房时与病房护士交接：患者生命体征、术中情况、麻醉情况、各种管道通畅情况、皮肤受压、伤口包扎情况及注意事项，同时交接好随带物品。九、严格执行手术室安全核查制度，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。十、无菌手术与有菌手术分室进行，如无条件，应先做无菌手术再做有菌手术，手术结束，立即清洁消毒。十一、按规定做好手术间的消毒隔离工作，手术间使用中减少人员出入，通往走廊的门应随时关闭，室内温度、湿度适宜，保持清洁整齐，物品用后放回原处。十二、手术进行时保持肃静，不许大声喧哗，不准谈论与手术无关的话题。十三、手术标本注明患者资料信息，做好登记，妥善保管，与病理送检单一起交病理科。标本与病理送检单不符合不送检、缺一不送检、标本无名称不送检。十四、手术室对施行手术的患者做好相关资料的登记、统计工作。十五、手术室严格执行《医院感染管理办法》，须初步处理后再交供应室。手术室每周彻底卫生清洁一次，每月空气、手、物体表面、器械、压力容器等细菌培养1－2次。产房工作制度一、产房工作人员要有高度的责任心、爱心，严格执行无菌技术及操作规程，保护、支持、促进自然分娩。三、为保证母婴安全，产房实行24小时值班制，助产士应严密监测产妇生命体征及产程进展，熟练掌握各项操作技能和操作规程（如阴道检查、人工破膜、正常接产、会阴切开缝合、新生儿窒息复苏等），及时、准确填写各种记录，如出现异常情况，及时通知上级医生处理，严防差错事故发生。四、认真执行全程一对一责任制陪伴分娩的有关规定，给予产妇产前、产时、产后身心支持和帮助，每2小时向家属沟通产程进展情况，特殊情况随时沟通。六、定期对产房工作质量进行统计、分析、总结、改进。七、根据标准预防的原则实施消毒隔离，对患有或疑似传染病和感染的产妇应在隔离产房待产和分娩。、产房急救药品、物品、仪器设备专人管理、定位放置、定期检查保养，及时补充更新，保证正常使用。九十、按规定做好产房的消毒隔离工作，减少人员出入，通往走廊的门应随时关闭，室内温度、湿度适宜，保持清洁整齐，物品用后放回原处。十一、产房每周大扫除，每月定期对无菌物品、空气、器械、手、物体表面细菌培养监测1次并合格，使用后的分娩室必须严格进行终末消毒处理。十二、向产妇及家属交待胎盘处置情况，并签名。十三、使用后的一次性用品按医院相关规定处理。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、各级各类手术均按此制度执行。三、手术患者应配戴身份识别信息的标识（手腕标示），以便核查。三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况等内容。手术开始前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行，并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术巡回护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室与手术室的负责人是实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、护理部应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。腕带使用制度一、在诊疗活动中，腕带是各项诊疗操作前辨别患者身份的一种重要手段。二、医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对并确认患者身份。三、患者入院时，病房两位护士共同核对患者身份和腕带信息，核对无误后，将记录有患者姓名、年龄、病区、床号、住院号信息的腕带佩戴于患者手腕上，松紧以垫2指为宜，同时向患者交待使用腕带标识的重要性，告知患者住院期间不得擅自取下，避免发生差错。四、佩戴前评估患者局部皮肤，观察手部血循环，根据患者生活习惯，选择佩戴肢体，手术患者一般建议佩戴在右手，方便查对。患者出院时去除腕带。五、如患者在住院期间腕带擅自取下或不慎丢失，实行“首发负责制”，医护人员一旦发现，应核对准确后及时正确为患者进行补戴。六、给药或操作前必须核对腕带相关信息。如信息有误或提示为错误患者，医护人员不得进行任何操作治疗，报告主管医生及科室护士长，同时查明原因，核实清楚。患者身份识别制度和程序为进一步提高医务人员在诊疗服务工作中对患者身份识别的准确性，杜绝医疗过程中患者错误事件的发生，严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障患者安全。一、凡门诊、急诊、住院患者在进行标本采集、给药、输液、输血、手术、转科等实施各种诊疗服务过程时，必须严格执行查对制度，确保医疗服务对象的身份准确无误。（一）常用患者身份识别方法1.严格执行查对制度（如核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等不少于2种以上的身份识别项目）。2.患者腕带识别。3.倒问患者姓名识别。4.患者家属及陪护亲友识别。5.身份证识别。（二）具体要求1.提供正确统一的患者身份标识：即从患者住院和接受治疗开始，患者标识的使用将涵盖医院各部门。2.使用可靠的标识产品，确保患者标识不会被调换和丢失，减少错误标识患者的可能性，规避医疗风险。3.对住院患者实施统一的标识管理：即建立“腕带”使用制度，在诊疗护理活动中将使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种必须手段。（如在患者入院时病房两位护士核对患者身份准确后即刻为患者佩戴手腕标识带，记录患者姓名、年龄、病区、床号、住院号，并向患者交待使用腕带标识的重要性，告知患者住院期间不得擅自取下，避免发生差错）。4.“倒问患者姓名”（您叫什么名字？），由患者说出自己的姓名，与腕带、治疗单信息进行认真核对，不得直接称呼患者姓名而获得患者应答，如患者无法回答必须有家属代为回答确认。不得使用患者房间号、床号来确认患者身份。5.核对患者身份必须准确无误后才能实施诊疗护理活动，如患者身份有错误或有疑问时，医护人员不得进行任何操作治疗，应查明原因，核实清楚。6.在实施有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或其家属陈述患者姓名，作为最后确认患者的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。二、患者身份识别的程序住院患者：患者入院时→佩戴腕带→两位护士核对患者身份→在实施各种诊疗活动开始前（至少使用2种以上的身份核实）→倒问患者姓名→核查腕带标识→核对治疗单信息→确认准确无误后才能实施各种操作。门诊患者：患者就诊时使用实名字挂号→在实施各种诊疗活动前（至少使用2种以上的身份核实）→倒问患者姓名、年龄、性别→核对医生开具的各种检查、检验、治疗单信息→确认准确无误后才能实施各种操作。产房、手术麻醉科新生儿身份识别制度一、为进一步提高医务人员在护理工作中对新生儿身份识别的准确性，杜绝医疗过新生儿实施统一的标识管理：即建立“腕带”使用制度，在诊疗护理活动中将使用“腕带”作为各项操作前后识别新生儿身份的一种必须手段，严格执行查对制度，二、经阴道分娩或剖宫产出生的新生儿，出生后助产士必须大声念出时间、性别，助产士协助产儿科医生新生儿复苏，结扎脐带后与产妇确认新生儿性别。于辐射台上查看新生儿，检查外观有无异常，测量身长、体重，并大声告诉产妇。三、新生儿实行腕带及胸牌双识别制度，助产士与产妇核对相关项目：产妇姓名、床号、新生儿性别、出生时间、体重及产妇腕带，经核对无误后，填写新生儿腕带、吊牌、病历，将腕带戴于新生儿手腕或脚腕，并盖新生儿右脚印及产妇左拇指印于病历。四、新生儿送出产房或手术室时，与家属进行新生儿身份核对（核对内容同上），无误后，将新生儿交接至母婴同室病房或新生儿病房，助产士、病房责任护士和家属三方共同核对并签字，交接过程必须严格执行相关交接制度和查对制度。五、新生儿在治疗、护理操作前、中、后均严格执行新生儿身份核查制度。六、如新生儿身份有错误或有疑问时，医护人员不得进行任何操作，应查明原因，核实清楚。患者跌倒／坠床防范制度与措施一、加强护理人员安全意识的教育和培养，增强对高危患者的识别及预防能力。二、建立患者发生跌倒／坠床应急预案及流程。三、护士长每周定期检查安全实施设备使用情况，及时排查安全隐患，持续保证设施设备性能完好，处于功能备用状态。四、护理部每月对病区安全督导检查一次，及时了解和掌握安全管理运行情况，加强与相关部门之间的沟通和联系，如有问题及时协调解决，确保患者安全。五、严格入院评估，对有跌倒／坠床高危因素的患者，责任护士充分评估患者的病情及自理能力，将评分≥3分患者列入重点监护对象，填写“住院患者跌倒／坠床评估表”，制定相应的防范措施，加强管理，严格交接班，直至高危解除或患者出院。六、对烦躁、意识不清、昏迷及自理能力障碍的患者，床边加床档，必要时用约束带，向患者家属交代注意事项，护士密切观察巡视，必要时派专人守护。有预防“坠床”警示标识。七、对年龄≥65岁以上的老人、视力障碍、体能虚弱、服用降压、镇静、降糖、麻醉药物、以及曾有跌倒病史等的患者，需留陪护，进入卫生间或外出活动应有家属或护理人员搀扶，提供轮椅活动工具。八、病床、平车、轮椅完好，护送患者时加床档，控制速度，预防患者坠车。九、病区应有“防滑”警示标识，地面有水渍及时清理，保持平整干燥，走道宽敞明亮，无杂物堆放，以免影响患者行走，防止发生患者跌倒。十、患者衣裤长短合适，穿防滑拖鞋，长时间卧床及手术后第一次起床，改变体位应遵循“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再慢走。十一、生活用品放在便于拿取的位置，教会患者使用床旁呼叫器，护士随时提供帮助。

十二、护士长每周抽查高危患者，动态评估和持续追踪护理防范措施落实情况，有效的防止跌倒／坠床不良事件的发生。患者跌倒／坠床报告制度和程序一、护理部制定跌倒／坠床报告制度。二、科室建立跌倒／坠床登记本，每月进行统计、分析、总结。三、发生跌倒／坠床不良事件后，护士立即报告医生，协助医生救治，同时报告护士长、科主任，科室积极查找原因，消除不安全因素和隐患，并做好善后处理工作。五、患者病情稳定或出院后，护理部或科室及时组织全科人员讨论，进一步深入分析发生原因、总结经验教训、提出整改和防范措施，杜绝类似事件再次发生。并如实填报患者跌倒／坠床意外伤害报告表，于每月10号前上报护理部。六、科室主动呈报不良事件，如隐瞒不报，一经发现将对当事人及科室负责人进行严肃处理。报告程序发生跌倒／坠床后→立即报告医生→给予紧急救治→报告护士长、科主任→伤情严重→立即口头报告医务科、护理部、投诉办→伤情轻微→24小时书面上报护理部→科室讨论总结→25号前上报坠床／跌倒意外伤害报告表。压疮风险评估与报告制度一、科室加强压疮风险管理，制定压疮风险评估标准，并落实。二、定期组织压疮相关知识的培训和考核，不断更新知识，提高护士的对压疮的评估、识别和处置能力。三、患者入院时，责任护士将对患者进行压疮风险评估，填写风险评估表，对存在压疮高危因素的患者，立即制定压疮防范措施，床头挂警示标识，对患者实施动态的监测和管理，根据患者病情适时调整治疗