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文档简介

北京工伤私了协议书甲方(用人单位):名称:法定代表人:地址:联系电话:乙方(劳动者):姓名:性别:身份证号:地址:联系电话:鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就乙方工伤事故的处理及赔偿事宜,经友好协商,达成如下协议:一、工伤事故基本情况乙方于年月日在甲方工作场所内,因从事工作任务时,不慎受到伤害,导致(具体受伤部位及伤情)。事故发生后,乙方被立即送往医院进行救治,经诊断为。乙方在医院接受了治疗,目前伤情已稳定,但仍需后续康复治疗。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权了解乙方工伤事故的详细情况,包括事故经过、受伤程度、治疗情况等。有权要求乙方提供与工伤事故相关的证明材料,如医院诊断证明、病历、检查报告等。2.义务及时为乙方安排救治,承担乙方因工伤事故产生的必要医疗费用,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。甲方已支付的医疗费用为人民币元(大写元整)。按照国家和地方有关规定,为乙方申报工伤认定,并协助乙方办理工伤认定所需的各项手续。妥善安排乙方的工作岗位,在乙方工伤治疗及康复期间,不得因工伤辞退乙方。根据本协议约定,向乙方支付工伤赔偿款项。(二)乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议的约定,承担工伤事故的相关责任,支付工伤赔偿款项。有权要求甲方提供必要的协助,包括但不限于申报工伤认定、办理相关手续等。2.义务如实向甲方陈述工伤事故的经过及受伤情况,提供真实有效的证明材料。积极配合甲方进行工伤认定及赔偿事宜的办理,按照甲方要求提供相关资料和信息。按照医生的建议进行治疗和康复,遵守医院的各项规章制度。在工伤治疗及康复期间,遵守甲方的工作纪律和规章制度,不得从事与康复治疗相冲突的工作或活动。三、工伤赔偿项目及金额经甲乙双方协商一致,甲方同意向乙方支付以下工伤赔偿款项:(一)一次性伤残补助金根据乙方工伤伤残等级及本人工资情况,按照《工伤保险条例》规定的标准,甲方应向乙方支付一次性伤残补助金为人民币元(大写元整)。(二)一次性工伤医疗补助金鉴于乙方与甲方解除劳动关系,按照北京市工伤保险政策规定,甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金为人民币元(大写元整)。(三)一次性伤残就业补助金因乙方与甲方解除劳动关系,甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金为人民币元(大写元整)。(四)停工留薪期工资乙方工伤停工留薪期为个月,按照乙方受伤前月平均工资元计算,甲方应向乙方支付停工留薪期工资为人民币元(大写元整)。(五)护理费乙方在工伤治疗期间,需要专人护理,护理期限为天,按照每天元的标准计算,甲方应向乙方支付护理费为人民币元(大写元整)。(六)伙食补助费乙方工伤住院期间,甲方应按照每天元的标准向乙方支付伙食补助费,共计天,金额为人民币元(大写元整)。(七)后续治疗费经双方协商,甲方同意一次性支付乙方后续康复治疗费用人民币元(大写元整),用于乙方后续的康复治疗及相关费用支出。以上各项工伤赔偿款项共计人民币元(大写元整)。四、支付方式及时间甲方应在本协议签订后的个工作日内,将上述工伤赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下:开户银行:账户名称:账号:五、协议的生效与变更1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致,并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分,与本协议具有同等法律效力。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金,同时承担乙方因主张权利而产生的全部费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定,未如实陈述工伤事故情况或提供虚假证明材料,导致甲方遭受损失的,乙方应承担全部赔偿责任。同时,甲方有权解除本协议,并要求乙方返还已支付的工伤赔偿款项。3.任何一方违反本协议约定的其他条款,应向对方支付违约金人民币元(大写元整),并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议履行完毕后,甲乙双方之间因本次工伤事故产生的所有权利义务关系即告终结,双方均不得再就本次工伤事故向对方主张任何权利。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同

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