家庭医生服务合同

家庭医生服务合同甲方（服务对象）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（家庭医生团队）：医疗机构名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方有接受家庭医生服务的需求，乙方具备提供相应服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供家庭医生服务事宜达成如下协议：服务内容1.健康管理-为甲方建立个人健康档案，详细记录基本健康信息、疾病史、家族病史、过敏史等，并进行动态管理和更新。-每年为甲方提供一次全面的健康评估，根据评估结果制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、心理等方面的建议。2.医疗服务-为甲方提供常见疾病的诊疗服务，包括疾病的诊断、治疗方案制定、开具处方等。对于超出乙方诊疗能力的疾病，负责为甲方提供转诊建议和协助。-定期上门随访（根据甲方健康状况确定具体次数，一般每[X]月至少一次），了解甲方的健康状况，对患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的甲方，进行病情监测和用药指导。-提供24小时电话咨询服务，解答甲方关于健康问题的疑问，必要时给予紧急医疗指导。3.预防保健-根据甲方的年龄、性别、健康状况等因素，提供针对性的预防保健知识宣传和教育，包括传染病预防、疫苗接种建议、慢性病预防等。-协助甲方进行适宜的预防接种工作，提醒接种时间和注意事项。服务期限本合同服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。合同期满前，双方如无异议，则自动延续[X]年。费用及支付方式1.服务费用：甲方应向乙方支付家庭医生服务费用共计人民币______元（大写：______________________）。2.支付方式：甲方应在本合同签订之日起[X]个工作日内，将服务费用一次性支付至乙方指定的银行账户。-乙方银行账户信息：-开户银行：__________________-账户名称：__________________-账号：__________________双方权利与义务1.甲方权利与义务-有权要求乙方按照合同约定提供家庭医生服务。-有权对乙方的服务质量进行监督和评价，提出合理的意见和建议。-应如实向乙方提供个人健康信息，积极配合乙方开展健康管理和医疗服务工作，按照乙方的建议进行治疗和康复。-按照合同约定及时支付服务费用。2.乙方权利与义务-有权按照合同约定收取服务费用。-有权要求甲方如实提供健康信息，并配合服务工作的开展。-按照国家相关诊疗规范和合同约定，为甲方提供优质、安全、有效的家庭医生服务。-对甲方的个人健康信息严格保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或经甲方书面同意的除外。违约责任1.甲方违约责任-若甲方未按照合同约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方支付已提供服务对应的费用及违约金。-若甲方故意隐瞒或提供虚假健康信息，导致乙方无法提供准确的服务或造成不良后果的，甲方应自行承担相应责任。2.乙方违约责任-若乙方未按照合同约定提供服务或服务质量不符合相关标准，甲方有权要求乙方限期整改。若乙方在规定期限内未完成整改或整改后仍不符合要求的，甲方有权扣除相应的服务费用，扣除比例根据实际情况确定，最高不超过服务费用总额的[X%]。-若乙方违反保密义务，泄露甲方个人健康信息，乙方应向甲方支付违约金人民币______元（大写：______________________），并依法承担相应的法律责任。如给甲方造成损失的，还应赔偿甲方因此遭受的全部损失。争议解决本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。其他条款1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同自双方签字（或盖章）