症状门诊研究进展2025

症状门诊研究进展2025症状门诊(symptomsclinic)起源于英国，是嵌入初级卫生保健体extendedroles,GPwERs)接诊存在医学难以解释的症状(medicallyunexplainedsymptoms,MUS)的患者，为其提供症(symptomsclinicintervention),以实现减少MUS对患者的影响、改善症状和生活质量的目的。英国相关研究表明，症状门诊可显著改善MUS患者的症状及其不良影响，改善身体健康状况和生活质量[1]。目前我国尚缺乏以MUS为明确诊断的流行病学数据[2]。现有的相5%~63.2%之间3,4],这类患者往往为了明确病因经常在多个科室间反干预效果欠佳[5,6]。随着我国全科医生制度的完善和分级诊疗的推进，借鉴国际经验，积极开设症状门诊将有助于缓解MUS患者症状、提高生活质量，对优化医疗资源配置、提升全科医疗服务水平也具有重要的一、症状门诊产生的背景与概念MUS指患者经过充分的检查后仍无法通过器质性原因充分解释的一系列躯体症状[7],在全科诊疗中较为常见。既往研究表明，25%~50%在初级卫生保健机构就诊的患者存在MUS,尤其是骨骼肌肉疼痛、胃肠道不适、头晕、疲劳等[8]。接诊、评估、治疗不明原因症状的患者已发病机制涉及社会、文化、心理、生物医学、某些遗传特征等多因素作用[9,10,11,12],患者往往接受多次转诊和反复的检查，却难以担的同时，也会降低MUS患者诊治的信心及其对医生的信任[13,14,15,16]。当前医疗系统对MUS整体的应对能力不足，无论是初级卫预路径和特定的管理策略，导致患者难以获得有效的医疗照护，造成较大的社会经济负担[17]。为缓解MUS患者的症状，改善患者生活质量，2009年Burton等 [18]首先在英国爱丁堡多家全科诊所试点，由对MUS感兴趣、经过专门培训的全科医生系统识别出MUS患者并提供中等强度干预，旨在探索MUS患者可接受的解释，提供共情支持，通过药物或行为等干预措施帮助患者缓解可持续性因素的影响，改善MUS。随后进一步明确了症状临床干预的核心模式[REAL干预模式，即识别(建立全科医生培训和MUS评估体系，确保干预措施的一致、安全、可接受性。症状门诊不以诊断为目的，强调在初级卫生保健机构中由接受过专门培训的全科医生为MUS患者提供可持续的专业照护模式，探索者的身体健康状况和生活质量[18,20]。多症状研究-3(multiplesymptomsstudy3,MSS-3)研究结果证实，症状门诊的干预措施可有效缓解患者的症状，效果在干预后的9~10个月依然明显，同时患者的生活质量和社会功能均有提升[1]。1.症状门诊的医疗服务提供者——GPwERs:GPwERs指全科医生经过进一步的专业培训，除了核心的全科医生角色外，获得某些特定的执业认证以满足特定人群的医疗需求[21]。GPwERs保持着初级卫生国专科医疗资源紧缺、医疗保健服务能力不足、健康资源分布不平衡等问题[22,23]。经过基础培训(一般治疗领域的问题回顾、临床管理支持、基础教育等)和专长培训(所属专长领域常见疾病的管理及核心应对技能等),GPwERs可获得全科医生以外的执业资质认证，接受直接执业范围之外的评估、治疗和转诊，因此其下提供医疗服务，但实际介于初级和二级保健之间[24,25]。多项研服务，达到与综合医院其他专科类似的医疗和满意度，降低医疗成本[26,27]。在承担症状门诊工作之前，全科医生首先接受为期2d的初期结构化培训，培训内容包括了解MUS的应用实践和2个半天的巩固学习，涵盖高级沟通技巧、症状解释策略、案例学习、角色扮演等，以确保全科医生能更深入地理解MUS背后的诱导因素和可能的发病机制，处理MUS患者的多种复杂状况，与患者1~2个月接受监督考核，旨在鼓励全科医生反思性学习、巩固技能。2.接诊对象：英国症状门诊主要针对MUS患者，患者大多已经在多个专科就诊，并进行多次甚至反复的医学检机制。症状多是持续存在的(>6个月),涉及呼吸、循环、神经等多个系统或器官，可有一个固定症状或经常改变的不同症状[28]。部分患成明显的负面影响[29]。研究显示，MUS占全科医生接诊问题的17%~45%和转诊到二级医疗服务机构患者的52%[30,31]。3.标准化接诊过程：症状门诊不以诊断为目的，GPwERs采用以沟通为主的标准化接诊过程(也称REAL干预模式)(表2),旨在探索患者可接受的症状解释并减少MUS对日常生活的影响，是一种初级卫生保健的干预措施[20]。全科医生在首次接诊后6~8周内进行3~4次结构化咨询，其中首次咨询约50min,侧重引导患者详细描述症状表现及其对日常生活的影响，后续每隔2周或更长时间安排2~3次、每次15~20min的咨询，从生物、心理、社会等多角度提供合理的解释，帮助患者制定并实施管理策略。实施症状临床4.干预效果：为评估症状门诊干预对MUS患者的有效性，2018—2023年在英国4个地区的108家全科诊所进行了MSS-3试验[1,32]。MSS-3是一项多中心、平行分组的随机对照试验[1],参与者以1:1的比例随机分配至症状门诊干预+常规照护组和常规照护组。研究共纳入354名参与者，在基线后的52周再次进行患者健康问卷-躯体化症状群量表(PatientHealthQuestionnaire-15,PHQ-15)评估，善(P<0.01)。两组在非严重不良事件(-0.03,95%CI:-0.11～0.05)和严重不良事件发生率方面(0.02,95%CI:-0.02~0.07)比较差异究证实，与整合认知行为疗法(cognitivebeha相比，在常规照护基础上由全科医生提供症状门诊干预改善MUS患者症状的效果相当，甚至在一定程度可能优于CBT[33]。(1)MUS患者群体庞大，未被满足的诊疗需求大：在初级健机构就诊的患者中，40.2%~49.0%以至少1项MUS为主诉，为寻求明确诊断，常需多次转诊和进一步检查[30],带来的医疗经济负担远高于非MUS人群，每年超额的直接治疗成本为432~5353美元/人，间接成本(缺勤、病假等)可达直接成本7倍之多[34,35]。MUS患者往往认为医生没有认真对待他们的担忧，55%的患者经多次诊治后仍有持续症状[36]。与此同时，全科医生则会认为自身对接诊MUS患者的准备不足，将其视为负担，甚至不愿接诊MUS患者[37,38]。(2)全科医学定位不清，诊疗范围不明确，亟需探索明确：全科医转诊、预防保健和康复、慢性病和健康管理等一体化服务[39]。传统医疗模式侧重于控制器质性疾病的进程和改善生存率，在应对MUS这类以症状为核心诉求，涉及生物、心理、社题时，效果往往有限[40],凸显了全科医生有效管理MUS的重要性。在其他专科发展较完善、诊疗范围清晰、诊疗生仍面临着诊疗范围欠清晰、干预和管理优势不显著的难题[41,42],(3)现阶段全科医生承担各种症状的诊断和鉴别诊断，但对MUS的关注及管理明显不足：无论是在基层医疗卫生机构还是在综合医院，全科医生经常会接诊因各种症状前来就诊的患者。研究显示，39.0%的全科医学科住院患者以症状或健康问题为入院诊断，其中前5顺位分别为乏力、头晕、胸闷、腹痛、胸痛[43]。但与此同时，全科医生在面也缺乏与其他专科医生密切合作、为MUS患者提供更好医疗照护的合作机制。基于症状门诊打造MUS干预团队，充分发挥全科医生沟通和管理的优势，做好MUS患者的综合管理和长期支持，也是全科医生独2.可行性：第一，在“健康中国2030”的大背景下，我国全科医生队伍不断壮大，为建设症状门诊、管理MUS患者提供坚实的政策支持科医生已具备健康教育、行为干预、慢性病管理等核心能力，能够胜任症状咨询、综合管理、长期随访等工作。第神经内科、呼吸科、心内科、心理科等其他学科，增强MUS管理的专业性和连续性奠定了基础。第四，我国MUS患者基数大，管理需求迫打造多学科团队(multidisciplinary节，单纯在基层医疗卫生机构依靠症状临床干预和REAL干预模式难以满足患者多样化的临床需求，更需要全科医特征的MUS,症状门诊模式基于全科医生沟通的优势，采用标准化的干预模式，具有较强的专业性和诊疗优势。无论是基层医疗卫生机构还是现有的培养模式并结合我国的文化背景进行本土化，包括培训前调查全科医生对MUS的了解情况和兴趣，培训过程中着重对MUS相关知识、沟通技巧和健康指导3个方面进行培训，培训后定期考核等。业学科建设和引领的作用。在基层医疗卫生机试点建设症状门诊，提高对疾病早期识别和踪与管理，以满足MUS患者多样化的诊诊导致的过度医疗，有效改善持续存在的症状带来的不良影响，减轻其相应专科专家和心理卫生保健专业人员的密及MUS患者的识别与筛查、综合评估、症状的解释、制定个性化干预干预模式等方法。包括个人挑战量表工具(IndividualChallengeSHI)[44]等