精准结直肠癌外科诊疗专家共识2025

精准结直肠癌外科诊疗专家共识最新2025精准外科作为21世纪外科新理念，由董家鸿院士提出并倡导实施，最初应用于肝胆外科领域。该理念针对特定疾病的确应用恰当的手术干预方法，达成病灶切除、器官保护和损伤控制3个核在此基础上发展而来的结直肠癌精准外科，以个手术疗效、降低并发症发生、改善长期生存、国内相关领域专家以结直肠癌外科诊疗中常见的临床实循证医学为基础，制订《精准结直肠癌外科诊疗专家共识(2025版)》(以下简称共识),以期为从事结直肠癌诊疗相关专业人员的临床实践与evaluation,GRADE)的指导原则，采用《牛津循证医学中心分级2011会指南的分级方案，对推荐意见分级进行相应调分为3个等级：强推荐、中等推荐、弱推荐。(一)全身状况者生命质量[3]。结直肠癌患者的营养不良发生率约为40%[4-5],及时识营养风险筛查2002(nutritionriskscreening2002,NRS2002)被广泛应用于临床实践[6。近年来，多项研究结果证实：NRS2002评分≥3分的结直肠癌患者预后较差。瑞士的1项前瞻性研究对186例接受限期手术结直肠癌患者进行NRS2002评分，结果显示：39.3%患者存在营养风险[7]。有营养风险患者术后并发症发生率显著高于无营养风险患者(62%比39.8%,P=0.004)。营养风险被证实为术后并发症的独立预测因子[8]。营养风险筛查对于预测结直肠癌患者术后的病死率和并发症发生率具有重要意义(P=0.001)[7-8]。我国1项横断面研究分析5种营养筛查工具(NRS2002、微型营养评定法简表、营养不良通用筛查工具、营养不良筛查工具和营养风险指数)的优劣，以确定最适合结直肠2002评分≥3分是术后并发症的独立危险因素，也是术后并发症效能最高的预测因子(曲线下面积=0.621,95%CI为0.549~0.692,P=0.001)推荐意见1:结直肠癌患者应常规进行营养风险筛查，筛查工具首选NRS2002;NRS2002评分无营养风险患者，建议住院期间每周筛查1次。 (证据级别A,强推荐)肿瘤相关贫血(cancer-relatedanemia,CRA)是指肿瘤患者在疾病进展和(或)治疗过程中发生的贫血状态，其特征表现为外周血中单位容积我国Hb标准正常值为成年男性≥120g/L,非妊娠成年女性≥110g/L,妊娠女性≥100g/L。结直肠癌患者常伴有贫血的发生，尤其是在疾病晚40%~60%,直肠癌为20%~51%;最常见的贫血类型为缺铁性贫血[14-15]。还可能提高患者的远期生存率。(证据级别B,强推荐)3.静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)评估及预防症和深静脉血栓形成(deepvein患者术后短期VTE的发生率高达11.2%[26]。VTE可能导致患者住院时著增加医疗成本[27]。1项纳入285项临床研究的Meta分析结果显示：结直肠手术后VTE的发生风险显著高于需要干预的出血风险(开放性手术：4.4%比0.8%,腹腔镜手术：5.0%比0.3%,P<0.05)[28]。因此，结直肠癌患者围手术期管理中VTE的评估和预防措施尤为重要。目前，VTE风险极低患者(Caprini评分为0),无需额外预防措施；低风险 (Caprini评分为1~2分)及以上的患者，应在围手术期采取相应的VTE服用抗栓药物的患者，行多学科评估以确保推荐意见3:并针对低风险(Caprini评分为1~2分)及以上的患者采取精准的预防措施。(证据级别B,强推荐)(OR=1.90),较高ASA评分常会增加围手术期并发症，影响患者生命床实践，对评估围手术期风险、指导临床管理和改要价值。推荐意见4:鉴于结直肠癌患者通常伴随多种合并疾病，建议术前对所有措施。(证据级别B,强推荐)(二)肿瘤学精准评估(1)TNM分期及远处转移情况(M)实施分期，2018年发布的第8版是目前通用版。(3)MRI检查容包括：肿瘤下极距肛管皮肤移行处距离(DIS);肿瘤T分期(T),即肿瘤浸润深度；肿瘤侵犯肛管分期(A);肿瘤淋巴结转移分期(N);细胞特异性造影剂增强MRI检查(如钆塞酸二钠),有助于检出长径<1cm(4)超声检查推荐早期直肠癌行直肠EUS检查。直肠腔内超声检查不仅能评估肿瘤表以下分期直肠腔内超声检查优于MRI检查。推荐意见5:(1)结直肠癌诊治过程中，推荐使用规范化的肿瘤TNM分期诊断。(证据级别1A,强推荐)(2)胸部平扫、全腹及盆腔增强CT检查是结直肠癌TNM分期首选的检查方法。(证据级别1B,强推荐)(3)进展期直肠癌，推荐增强MRI检查作为常规检查项目。(证据级别1B,强推荐)(4)cT2期及以下分期直肠癌推荐术前行直肠EUS检查。(证据级别2A,中等推荐)性造影剂增强MRI检查。(证据级别1B,强推荐)协助诊断。(证据级别2B,中等推荐)荐)错配修复(mismatchrepair,MMR)与微卫星不稳定性(microsatellite排除BRAFV600E基因突变或MLH1启动子区甲基“2B3D”金标准方法。判断标准分为3个等级：(1)所有5个位点均(3)≥2个位点不稳定为微卫星高度不稳定(microsatelliteinstability-high,MSI-H)。dMMR相当于MSI-H,pMMR相当于10%~15%。为最大限度确保患者能够接受免疫治疗，建议同时行MMR推荐意见6:对于所有新诊断的结直肠癌患者，除行组织病理学诊断外， (证据级别A,强推荐)(一)新辅助治疗国内外指南对结直肠新辅助治疗的意见：对于潜在可切除的cT4b期结肠癌，推荐使用化疗(常用方案包括FOLFOX或CAPEOX)、靶向药物(贝伐珠单克隆抗体或西妥昔单克隆抗体)在内的新辅助治疗方案，必要时同的统一标准。因此，强调在治疗过程中动态评估，达到手术指征的患者，应及时行手术干预。对于侵犯重要器官(如十二指肠、输尿管、膀胱)的推荐意见7:潜在可切除的T4b期结肠癌，推荐新辅助治疗；其中dMMR/MSI-H患者，推荐新辅助免疫治疗。(证据级别A,强推荐)国内外指南均推荐中低位cT3/cT4期或N+期的局部进展期直肠癌接受新辅助治疗[33,39]。治疗方式包括：(1)同步放化疗±间隔期化疗，达到临床完全缓解，可考虑等待观察策略。(2)低度复发危险、无保肛困难期、低位直肠癌、侧方淋巴结阳性等因素，仍需新辅助放化疗。(3)dMMR/MSI-H患者，特别是保留肛门括约肌困难或T4b期无法取得R₀将所有辅助治疗提前至术前完成的全程新辅助治疗传统新辅助治疗可提高病理学完全缓解率、降低远器官功能保留，并具有放化疗毒性更小、患者推荐意见8:建议对中低位局部进展期直肠癌患者实施新辅助治疗，并依 (证据级别A,强推荐)(二)术后辅助治疗议行6个月辅助治疗。低危Ⅲ期(T1~3N1期)患者，基于IDEA研究结果[45],可考虑接受3个月的CAPEOX方案。Ⅱ期患者根据MMR/MSI受6个月单药氟尿嘧啶化疗或观察；高危Ⅱ期(T3NOM高危因素，或T4NOMO期)按照低危Ⅲ期接受3~6个月联合方案或6个月单药氟尿嘧啶(限pMMR/MSS)化疗。DYNAMIC研究揭示了基于推荐意见9:根据MMR/MSI状态以及是否存在高危因素制订Ⅱ期结肠后辅助化疗策略，但仍需更多临床研究证实。(证据级别B,中等推荐)I期直肠癌无需辅助治疗。未行新辅助放化疗且术后病理学诊断为Ⅱ~Ⅲ辅助化疗；或辅助放化疗+辅助化疗的模式。其中pT3NO期或pT1~3N1期患者可考虑单独采用联合方案化疗。如直肠上段、中-高分化的pT3NO接受新辅助放化疗患者，在不遵循全程新辅助治助化疗，手术前后总疗程推荐为6个月；若术后病理学分期≤ypⅡ期，亦推荐意见10:建议对未行新辅助放化疗且术后病理学诊断为Ⅱ~Ⅲ期的中疗。新辅助放化疗后直肠癌的辅助化疗指征仍需更多临床研究证实。(证据级别A,强推荐)(三)手术时机与等待观察新辅助治疗联合全直肠系膜切除术是局部进展期直肠癌的推荐治疗方案。术后病理学检查可发现15%~60%患者达到病理学完全缓解[56-58]。临床完全缓解的直肠癌患者采用等待观察策略，前提下，显著提高患者生命质量，其安全性及有效性已获多项研究验证间等诸多因素影响。直肠癌新辅助治疗后是否标、治疗方式有关。以根治性切除为目标患早手术，手术时机通常建议在新辅助放疗后5~6周[33]、新辅助化疗或免疫治疗后3~4周[62-63]。以器官保留为目标、采取主动性等待观察策略患留或器官保留意愿不强患者，建议及早手术；近临接受等待观察或巩固治疗，仍未达到临床完全缓时间不建议超过新辅助放疗结束后的16~20周[66];临床完全缓解行等待观察患者应进行充分知情同意，规律随访≥3年。随访3年内，20%~25%患者肿瘤局部再生，8%发生远处转移，随访>3年仅有极少数患者发生肿推荐意见11:直肠癌新辅助治疗以根治性手术为目标的患者，宜在新辅中进行。(证据级别B级，强推荐)(四)新辅助免疫治疗1.新辅助免疫治疗在dMMR或MSI-H结直肠癌中的研究近年来，抗PD-1免疫治疗在MSI-H/dMMR晚期结直肠癌治疗中取得巨领域，PD-1抗体治疗的效果也非常显著[69]。NICHE研究中，术前6周的双免疫治疗后近95%患者可获得显著病理学缓解[70]。NICHE-2研究进一步在大队列中证实双免疫治疗可获得高病理学完全缓解率[71。PD-1抗体单药新辅助治疗效果同样显著。相关研究结果显示：单药特瑞普利单克隆抗体、帕博丽珠单克隆抗体的病理学完全缓解率为65%~88%[63,72]。免疫治疗在MSI-H结直肠癌中可获得良好效果。这使新辅期直肠癌患者行PD-1抗体单药治疗，研究结果显示：大部分进展期直肠综上，新辅助免疫治疗可以作为有效的治疗手段，有望使MSI-H低位直推荐意见12:dMMR或MSI-H型进展期结直肠癌，新辅助治疗建议选择免疫治疗，尤其是对于低位直肠癌有器官保留意愿的患者。(证据级别B,强推荐)2.新辅助免疫治疗在pMMR或MSS结直肠癌中的研究pMMR或MSS患者的肿瘤突变负荷较低且免疫细胞浸免疫治疗的反应受限。大部分pMMR/MSS患者的免疫治疗疗效显著差于dMMR或MSI-H患者，筛选pMMR/MSS群体中的潜在获益人群，是目前研究的焦点问题。研究者在pMMR/MSS结直肠癌的新辅助免疫治疗中进行多种联合治疗方案的探索。NICHE-1研究结推荐意见13:pMMR/MSS型进展期结直肠癌，不推荐单独进行免疫治疗；对于低位直肠癌可以考虑行免疫与放疗、化疗联合治疗。(证据级别(一)早期结直肠癌的手术治疗润符合内镜切除的相对适应证[77]。内镜方面具备优势，然而，内镜切除术后病理学移和肿瘤复发相关。因此，高风险患者应追复发风险。高风险特征包括：(1)切除标本侧切缘和基底切缘阳性(距切除切缘<500μm)。(2)黏膜下层高度浸润病变(黏膜下层浸润>1000μm)。(3)脉管侵犯。(4)低分化腺癌、未分化癌。(5)浸润最深部位呈现高级别肿瘤出芽分级(G2级及以上)。1项包含17项队列研究的荟萃分析，纳入19979例早期结直肠癌患者，研究结果显示：内镜切除治疗与初始外科治疗和疾病特异性生存率比较，差异均无统计学意义；淋巴血管侵犯与T1期影像学[82]及病理学特征[83]的AI模型被逐步开发和应用。此类模型将有助于早期结直肠癌治疗后患者风险的精准镜辅助内镜息肉切除术、腹腔镜联合内镜全除率均达到100%,且无术后并发症，随访过程中未发现病变残留和肿瘤以COLOR研究为代表的高质量RCT结果显示：腹腔镜手术可作为早期发生率或死亡率，其肿瘤学预后与开腹手术相似[84]。尽管如此，早期结肠癌根治术的切除范围仍需确保安全切缘。然而，探讨不同肠管切除范围及淋巴结清扫范围对早期结肠癌患者预后的影响。局部切除术最小切除范围应保证≥5cm的近端和远端切缘。2019年，日本结直肠癌研究学会指出：T1期结肠癌的淋巴结清荐行D₁淋巴结清扫；T1(SM)期结肠癌的淋巴结转移发生率约为10%,推荐行D₂淋巴结清扫，若术中发现或高度怀疑淋巴结转移，则症发生率低、术后恢复快以及肛门功能保护较好的优势[87]。1项基于2585例T1期直肠癌患者的荟萃分析结果显示：与其他局部切除术比较，经肛门内镜显微手术(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)和经肛门微创手术(transanalminimallyinvasivesurgery,TAMIS)可术后的局部复发率可高达25%[89]。因此，对于具有高风险因素的早期直肠癌局部切除患者，需行根治性切除术。目前关于手术时机仍存在争议，察该区域，且应在局部复发前完成根治性切除术。1项纳入12项研究、涉及3526例T1~2期直肠癌患者的荟萃分析结果显示：经肛门局部切除术(包括TEM)组的局部复发率显著高于根治性手术组(12.1%比4.1%),TEM组的5年生存率低于根治性手术组[90]。该结果显示对于接受局部切除的早期结直肠癌患者，需进行风险评估，针推荐意见14:早期结直肠癌建议先评估内镜切除的可行性，针对内镜治疗后具有高风险特征的早期结直肠癌患者，推荐学中心可选择性开展双镜联合手术。(证据级别B,强推荐)推荐意见15:推荐采用腹腔镜手术治疗早期结肠癌。早期结肠癌手术需行D₁或D₂淋巴结清扫。如果术前或术中评估发现淋巴结转移，推荐行CME)原则。(证据级别B,强推荐)推荐意见16:符合以下必要条件的早期直肠癌可考虑行经肛门局部切除术(transanallocalexcision,TAE),包括：(1)肿瘤长径<3cm。(2)肿瘤侵犯肠周<30%。(3)切缘距离肿瘤>3mm。(4)肿瘤活动，不固定。(5)肿瘤距肛缘距离≤8cm。(6)仅适用于T1期肿瘤。(7)无脉管神经侵犯。(8)肿瘤为高-中分化。(9)治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。推荐使用TAMIS和TEM作为经肛门局部切除术的手术方式选择。针对局部切除术后复发高风险的根治性外科手术。(证据级别B,中等推荐)(二)进展期结直肠癌的手术治疗1.结肠癌淋巴结清扫(D₂淋巴结清扫与CME或D₃淋巴结清扫)早在20世纪80年代，日本大肠癌研究会制订的《大肠癌处理规约》提出依据结肠血管供应的解剖学特点，将淋巴结分为三站：N1为肠肿瘤分期>T2期或怀疑存在区域淋巴结转移的患者，应行D₃淋巴结清扫术；否则行D₂淋巴结清扫术[86]。我国结肠癌淋巴结清扫策略普遍遵循欧美国家对于结肠癌淋巴结清扫范围并无明确统一规定。2009年，CME理念的核心是沿Toldt间隙锐性游离保证结肠系膜的完整性，这与切除范围存在差异，从而导致淋巴结清扫数目和切除系膜面积不同[95]。就中央组(第3站)淋巴结清扫角度而言，D₃和CME手术均对其进行清扫，因此，本共识统一采用CME代表中央组淋巴结清扫的手术方式。无病生存率(86.1%比81.9%,HR=0.74,95%CI为0.54~1.02,P=0.06)和3年总生存率(94.7%比92.6%,HR=0.70,95%CI为0.43~1.16,P=0.17)比较，差异均无统计学意与D₂组Ⅲ期患者的3年无病生存率分别为75.8%和66.0%(HR=0.67,95%CI为0.45~0.98),这提示CME可能使Ⅲ期患者获益。但T分期的亚组分析结果显示：两组患者术后3年无病生存率比较，差异无统计学推荐意见17:结肠癌建议常规行标准D₂淋巴结清扫术，但术前影像学评(证据级别1B,强推荐)2.全直肠系膜切除术(totalmesorectTME是直肠癌根治术必须遵循的原则。T扫及获得阴性的环周切缘[33]。TME能够显著降低环周部复发率，其广泛实施可将直肠癌术后的局部复发率从30%~40%降低至5%~10%[98]。获得满意的系膜手术质量是有效降低局部复发率的关键切缘阴性患者(17.0%~22.8%比3.2%~6.0%)[101,103]。与传统手术便功能。对于中、高位直肠癌，须按肿瘤特肿瘤远端的直肠系膜4~5cm[104]。中国的LASRE、韩国的COREAN以及西方国家的COLORⅡ等RCT结果显示：腹腔镜直肠癌TME的近于开放TME[105-107]。机器人TME能获得与腹腔镜手术相当的近远期疗效[108]。推荐意见18:中高位直肠癌推荐遵循肿瘤特异性直肠系膜切除原则，低位直肠癌手术应推荐遵循TME原则。(证据级别A,强推荐)[109]。此类患者行全盆脏器切除术(pelvicexenteration,PE)可显著期直肠癌患者行PE后3年总生存率达56.0%,仅行全身治疗为8.3%,仅行支持治疗为4.0%[110]。规模化开展PE的团队随访>1000例PE手术的数据显示：局部晚期直肠癌患者5年总生存率可达66.3%,复发性直肠癌患者为44.6%[111]。PE后短期内患者生命质量降低，但在术后12个月可恢复至基线水平，长3年局部无复发生存率分别为86%和84%,R₀切除组5年总生存率是非R₀切除组的5倍[110,114]。PE需要严格把握手术指征[115]:(1)肿瘤病灶局限于骨盆腔内、盆腔外无转移。(2)同时存在盆腔外病灶，但全身肿瘤进展稳定，且盆腔内病灶可实现R,切除。(3)盆腔内病灶存在感染、脓肿、出血、瘘等，影响全身治疗或危及生命。(4)体力状况美国东部肿瘤协作组评分≤1分或者Karnofsky(KPS,卡式)评分>70分。(1)盆腔手术部位存在无法切除的放射性粒子。(2)预期生存时间<3个月。(3)肿瘤侵犯骼总、骼外血管且有放疗史，无法血管腔内预置覆膜血管支架、须切除血管且需行血管重建.。(4)肿瘤穿透坐骨大孔。推荐意见19:PE治疗局部晚期或复发直肠癌的R,切除率不断提高，其能够改善患者长期生存和生命质量，建议在有经验的医学中心开展。(证据级别B,强推荐)ISR是目前应用最广泛的一种低位直肠癌极限保肛手术方式，其将括约肌位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)》中ISR的主要适应证包括[117]:(1)肿瘤下缘距肛缘4~5cm或者距齿状线1~2cm,适用于低位直肠癌(Bordeaux分型)I~Ⅲ型者。(2)肿瘤长径>1cm且<5cm。(3)中、高分化腺癌。(4)Ⅱ~Ⅲ期(cT3~4NO~2MO期)应行新辅助治疗后评估：肛提肌裂孔以上应≤T3期(未侵犯耻骨直肠肌),肛提肌裂孔以下应≤T2期及以内(未侵犯纵肌层)。(5)术前肛门控制ISR的主要禁忌证包括：(1)肛提肌裂孔以上的T4期与肛提肌裂孔以下≥T3期肿瘤，或肿瘤活动度差。(2)直肠纵肌层、肛门外括约肌或肛提肌受侵犯。(3)有不可切除的远处转移灶。(4)低分化或未分化癌以及黏液腺癌和印戒细胞癌。(5)术前评估肛门控制功能差。(6)有严重基础疾病。(7)心理评估异常等。1项系统性综述纳入22篇高质量文献，研究结果显示：ISR的局部复发率为0~22.7%,优于腹会阴联合切除术[118]。ISR的5年无病生存率为68%~86%,5年总生存率为76%~97%,与腹会阴联合切除术和全腹腔评分明显高于低位前切除术，平均为9~12分，而当Wexner评分>9分部切除[121]。1项纳入2125例ISR患者的多中心回顾性临床研究结果独立危险因素[122]。因此，目前开展ISR面临的最大挑战是进一步提高推荐意见20:ISR是一项常用的极低位直肠癌保肛手术方式，肿瘤学安综合选择最合适手术方式(部分ISR、次全ISR或全部ISR),术前需进行多学科讨论。(证据级别B,强推荐)5.适形保肛手术(conformalsphincter-preservat低位直肠癌能够达到保肛和保功能兼顾的极限功(2023版)》中CSPO适应证包括：(1)肿瘤下缘距离齿状线<2cm。(2)肿瘤分化良好(中或高分化)。(3)肿瘤长径≤3cm或<1/3肠周径。(4)肿瘤浸润深度以T1~T2期为宜。(5)局部进展期直肠癌，经过新辅助治疗后肿瘤降期、降级明显[123]。禁忌证包括：(1)术前患者肛门功能差。(2)直肠肛管癌。CSPO与ISR最大的区别在于：(1)经腹游离时不进入内外括约肌间隙，避免损伤间隙内神经纤维、感受器及内外括约肌肌肉交织结构。(2)保留肿瘤对侧正常的肠壁、齿状线及内括约肌。(3)在肠壁保留较多的一后3年总生存率和无病生存率分别为100.0%和83.9%,其肿瘤学结果以[124-126]。CSPO后Wexner评分为(5.9±4.3)分，其肛门功能满意度明显优于ISR[119]。推荐意见21:CSPO肿瘤根治性和功能保留的关键。(证据级别B,强推荐)6.经肛直肠全系膜切除术(transanalmesorectal和经肛腔镜ISR自2010年提出以来，taTME目前已在多个国家和地区开展应用[127]。taTME借助TEM或TAMIS平台，经肛入路施行TME,沿盆筋膜脏层和壁层间的解剖间隙完整切除直肠系膜，有灶，实现根治性切除。taTME凭借其“自下而上”的独特解剖入路，克taTME治疗直肠恶性肿瘤的适应证应限于中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌患者。患者肛门外括约肌和肛提肌未受侵犯男性、肥胖症、前列腺肥大、直肠系膜肥厚、肿瘤长径>4cm、骨盆狭小及因新辅助治疗后引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者，taTME可能更具优势。有研究结果显示：taTME的根治性不劣镜下TME,肿瘤学结果令人满意，局部复发率低，术后疼痛低，切口并发症低[128-129]。我国的TaLaR研究纳入1115例患者，比较taTME与腹腔镜TME的短期安全性和可行性，两者比较差异均无统计学意义；行taTME患者3年无病生存率不劣于腹腔镜TME,亚组分析结果显示：taTME在男性、肥胖症(根据亚洲人群标准BMI>25kg/m²)、骨盆操对于超低位以及部分低位直肠癌患者，taTME可以和ISR联合实展经肛腔镜ISR。联合手术可以充分运用经肛腔镜手术的高清放大和直肠远端扩张效果的优势，精准定位肿瘤并实现直肠量、保肛率和生存率，具有重要的临床价值。taTME联合ISR充分发挥好。但目前对该手术技术的研究仍然较少，其推荐意见22:(1)中低位直肠癌患者，推荐在严格掌握手术适应证的基础上施行taTME。(证据级别A,强推荐)开展经肛腔镜ISR。(证据级别B,弱推荐)在中下段直肠癌中，侧方淋巴结转移的发生率为8%~10%,是导致局部复发的重要原因之一，>55%的局部复发患者涉及侧方淋巴《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2024版)》规定[135]:初诊时淋巴结短径≥7mm为中低位直肠癌侧方淋巴结转移的主要临床诊断依据，同时结合恶性影像学特征(圆形、边缘不规则、信号不均匀)及临壁外血管侵犯、直肠系膜筋膜受累、直肠系膜<7mm但具备>2个恶性特征的淋巴结也可诊断为阳性。淋巴结病理学阳性率高达40.3%~75%[138-139]。因此，该类患者行选择新辅助放化疗后侧方淋巴结短径≥7mm是局部复发的重要风险因素治疗前短径≥7mm且治疗后未缩小至<4mm的骼内淋巴结和短径研究结果显示：预防性侧方淋巴结清扫病理学阳性率仅为7%,约50%病理学阳性患者侧方淋巴结短径>5mm,目前无侧方淋巴结肿大患者行预防侧方淋巴结清扫的清扫范围：>95%的侧方淋巴结转移集中在骼内血管与且术后5年总生存率较低[150-151]。骼总及骼推荐意见23:对于临床诊断为侧方转移的患者，推荐采用新辅助放化疗联合选择性侧方淋巴结清扫作为首选治疗方巴结无显著退缩，建议行侧方淋巴结清扫；若淋巴结显著缩小(骼内淋巴结短径<4mm,闭孔淋巴结短径<6mm)或消失，则可随访观察。对未达到临床诊断标准的患者，不推荐常规行预防性侧方淋巴结清扫。(证据级别B,中等推荐)推荐意见24:侧方淋巴结清扫的推荐范围为临床诊断侧方转移侧的骼内组(No.263)及闭孔组(No.283)淋巴结。(证据级别B,强推荐)(三)吲哚菁绿荧光腹腔镜欧洲腔镜外科协会关于吲哚菁绿荧光引导手术的共识指出：吲哚菁绿应用(P<0.01)[154]。Nardi等报道的多中心RCT,252例行腹腔镜左半结肠或直肠切除术患者随机分为使用和不使用吲哚哚菁绿组11%的患者改变了肠管预切线，吻合口漏发生率降低4%[155]。数目。Watanabe等[163]的研究结果显示：常规清扫范围外的吲哚菁绿荧光显像淋巴结(5.8%比2.8%)。结合荧光显微镜观察，当转移淋巴结完全为癌细胞浸润或淋巴结受侵面积>90%后，转移淋巴结不显示荧光。这可能与肿瘤转移导致淋巴管道堵塞有关。Kinoshita等[165]报道56例结肠癌患者，14枚阳性淋巴结中2枚分布于术中未显示吲哚菁绿荧光的血管蒂旁(非主要引流方向),故不能根据拟切除区域的系膜淋巴结荧光推荐意见25:结直肠癌术中使用吲哚菁绿近红外光成像技术，可较准确外光成像技术评估吻合口血运，由此可降低术后吻合口漏发生风险。(证据级别A,强推荐)推荐意见26:吲哚菁绿荧光能够实时显示肿瘤的淋巴引流方向及淋巴结获取数目。(证据级别B,强推荐)并对缝合、腔内吻合、血管解剖等方面的精确操作均有较高要求。3D腹了4项研究共331例直肠癌患者，研究结果显示：与2D腹腔镜比较，3D腹腔镜可降低环周切缘阳性率，缩短手术时间，减少术中出血量，但针对3D腹腔镜在右半结肠癌的应用进行Meta分析，研究结果显示：3D腹腔镜可显著缩短手术时间，但在其他短期结果(淋巴结获取数目、并发症发生率、住院时间等)中未体现出显著获益。对于具体手术操作，Su据已有研究及本共识相关专家经验，3D腹腔镜可以提供具有三维纵深的精确视觉体验，有助于术中精准识别及精准操推荐意见27:3D腹腔镜可增强结直肠手术精确操作和缩短结直肠手术时间，其在腔镜下缝合等需要精确定向操作方面具有优势。(证据级别B,强推荐)(五)机器人手术机器人手术平台具有540°自由度、多关节、过滤震颤、稳定的高分辨率直肠癌手术方面，队列研究和Meta分析结果显示：与腹腔镜手术比较，研究(机器人组586例、腹腔镜组585例)结果显示：机器人直肠癌手术的环周切缘阳性率低于腹腔镜手术(4.0%比7.2%,P=0.023),术后并发症更少(16.2%比23.1%,P=0.023)。最新Meta分析纳入4项RCT和14项倾向性评分匹配研究结果显示：与腹腔镜直肠癌根治术比较，机器人直肠癌手术时间长、成本高[178],但复发率和生存率与腹腔镜手术面，与腹腔镜右半结肠手术比较，机器人手现全腔镜下消化道重建，应用也日渐广泛，但多数研究为回顾性，证据级推荐意见28:(1)与腹腔镜直肠癌手术比较，机器人手术CRM阳性率癌。但其成本较高且远期疗效有待进一步评估。(证据级别A,强推荐)(2)与腹腔镜结肠癌手术比较，机器人结肠癌手术可能更精准灵活、更容易实现全腔镜下消化道重建。(证据级别B,中等推荐)(六)结直肠癌肝转移的外科治疗肝转移是结直肠癌最常见的远处转移部位，15%~25%的结直肠癌患者初术的适应证包括[191-192]:(1)结直肠癌原发灶可以或已经实现根治性切除。(2)影像学评估肝转移灶可R₀切除，且能保留足够的肝脏功能，有功能剩余肝脏体积>30%。(3)原发灶及转移灶切除后可能达到NED。(4)患者全身状况允许，且没有不可切除的肝外转移灶。保证所有原发灶及转移灶实现根治性治疗，达到NED状态是结直肠癌肝转移外科治疗最重要的原则。同时性肝转移到NED结直肠癌肝转移患者应积极行综合治疗(转化治疗),争取实现根治性手术。随着微创外科技术的进步，原发腹腔镜手术完成，保证远期疗效前提下，提高甘草酸二胺肠溶胶囊等抗炎类护肝药物。术中超灶的定位和发现术前影像学未发现的病灶。剩余肝体积不