呼吸衰竭护理查房

呼吸衰竭护理查房患者王某，男，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促5天，意识模糊2小时”于2023年10月15日19:30由急诊收入呼吸与危重症医学科。患者20年前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬季加重，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，未规律用药。5天前因受凉咳嗽加重，咳黄脓痰，量约30ml/日，伴活动后气促，未就诊。2小时前家属发现其呼之不应，呼气相延长，喉间痰鸣，急送我院。既往有“高血压病”10年，血压最高160/95mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；吸烟40年，20支/日，已戒3年；无过敏史。一、入院时评估生命体征：T38.5℃，P128次/分，R32次/分（浅快，辅助呼吸肌参与），BP155/98mmHg，SpO₂72%（未吸氧）。意识状态：嗜睡，呼之能应但回答不切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。专科检查：桶状胸，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心音遥远，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿，皮肤湿冷，甲床发绀。辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，PaO₂48mmHg，PaCO₂82mmHg，HCO₃⁻30mmol/L，BE+3mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒）；血常规：WBC14.2×10⁹/L，N%89.5%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影，边界模糊；心电图：窦性心动过速，电轴右偏；BNP120pg/ml（正常＜100pg/ml）。二、当前治疗方案1.抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静滴（覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌）；2.平喘：多索茶碱0.2gbid静滴+布地奈德8mg+特布他林5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入tid；3.祛痰：氨溴索30mgbid静推；4.呼吸支持：经鼻高流量氧疗（HFNC），初始参数：流量50L/min，FiO₂60%，目标SpO₂92%-95%；5.纠正酸中毒：暂未予碳酸氢钠（pH＞7.2，优先改善通气）；6.其他：维持水电解质平衡（监测血钾，避免利尿过度），营养支持（鼻饲肠内营养混悬液500mlq6h）。三、护理评估与重点问题（一）气体交换受损与肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关-动态监测：每小时记录R、SpO₂、意识状态；每4小时复查血气（目标pH7.35-7.45，PaO₂＞60mmHg，PaCO₂较前下降）。入院2小时血气（HFNC50L/min，FiO₂60%）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂75mmHg，提示通气改善但仍需观察。-气道管理：①体位：半坐卧位（床头抬高30°-45°），肩下垫软枕开放气道；②排痰：每2小时叩背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内，避开脊柱及肾区），观察痰液性状（现黄脓痰，量约20ml/次）；③吸痰指征：听诊痰鸣音明显、SpO₂突然下降＞5%、患者出现呛咳。吸痰前予纯氧2分钟，选择12号吸痰管（外径≤气管内径1/2），插入深度超过人工气道前端2-3cm（本例未插管，经鼻吸痰深度约15-18cm），负压100-150mmHg，每次吸痰＜15秒，间隔＞30秒，避免黏膜损伤。-高流量氧疗护理：①管道管理：检查鼻塞是否与患者鼻腔匹配（选择中号鼻塞，避免漏气），连接管无打折，湿化罐水位维持在1/2-2/3（温度37℃，避免气道干燥）；②参数调整：根据SpO₂及血气逐步降低FiO₂（当前SpO₂93%，拟2小时后下调FiO₂至50%）；③并发症观察：鼻黏膜压疮（每4小时检查鼻腔皮肤，涂抹水胶体敷料）、腹胀（观察腹部膨隆，必要时胃肠减压）。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关-水化排痰：保证每日入量1500-2000ml（心功能允许），鼻饲温水100mlq2h（避开餐后30分钟），静脉补液控制在50ml/h（避免肺水肿）。-药物辅助：氨溴索静推前后予生理盐水10ml冲管，观察是否出现皮疹、恶心等不良反应；雾化后协助患者咳嗽，记录痰液量（今日雾化后咳痰量较前增加10ml）。-呼吸训练：待意识改善后指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2-3，每次10分钟，tid），增强呼气末气道内压，减少气体陷闭。（三）潜在并发症：肺性脑病、心力衰竭、深静脉血栓（DVT）-肺性脑病监测：每2小时评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）（当前E3V3M5=11分），观察有无烦躁、谵妄（警惕PaCO₂快速下降导致的脑水肿）或昏迷加重（提示CO₂潴留进展）；监测血氨（排除肝性脑病）、电解质（低钾易致心律失常，影响呼吸肌收缩）。-心力衰竭预防：记录24小时出入量（今日入量1800ml，出量1600ml），听诊肺部湿啰音变化（入院时双肺湿啰音，现右下肺仍有少量），监测BNP（明日复查），控制输液速度（＜60滴/分）。-DVT预防：使用间歇充气加压装置（IPC）bid，每次30分钟；被动活动双下肢（踝泵运动，背伸、跖屈各10次/组，q2h）；观察双下肢周径（双侧大腿中1/3周径差＜2cm，小腿最粗处周径差＜1cm）。（四）营养失调：低于机体需要量与呼吸功增加、摄入减少有关-能量计算：按Harris-Benedict公式，基础能量消耗（BEE）=66.5+13.7×体重（65kg）+5×身高（170cm）-6.8×年龄（72）=66.5+890.5+850-489.6=1317.4kcal；应激系数1.3（COPD急性加重），总需求约1712kcal/日。当前鼻饲肠内营养（1.5kcal/ml）500mlq6h（2000ml=3000kcal），需调整至1500ml/日（2250kcal），避免过度喂养增加CO₂产生。-喂养护理：鼻饲前回抽胃残余量（今日每次回抽＜100ml），抬高床头30°，推注速度＜200ml/h，温度38-40℃；观察有无腹胀、腹泻（今日大便1次，成形）。（五）焦虑与呼吸困难、环境陌生有关-心理评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估焦虑程度（患者用手势表示“5分”，10分为极度焦虑）；观察行为（频繁抓握床栏、眼神紧张）。-干预措施：①非语言沟通：握住患者手，点头回应其需求（如“想翻身”“口咽干燥”）；②信息支持：用简单语句解释治疗（“高流量吸氧帮您呼吸更轻松”），介绍责任护士（“我是小张，每小时会来看您”）；③家属参与：允许1名家属陪伴（做好手卫生），指导其轻拍患者背部安抚。四、护理效果评价（截至10月16日8:00）-生命体征：T37.8℃，P105次/分，R24次/分（辅助呼吸肌参与减轻），BP142/88mmHg，SpO₂94%（HFNC流量45L/min，FiO₂50%）；-意识状态：GCS13分（E4V4M5），能简单回答“哪里不舒服”（“胸口闷”）；-痰液情况：黄脓痰转白黏痰，量约15ml/次，咳嗽有力；-血气分析：pH7.36，PaO₂72mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻31mmol/L（代偿性呼吸性酸中毒）；-营养指标：胃残余量＜50ml/次，大便1次/日，成形；-并发症：未出现肺性脑病、心力衰竭症状，双下肢无肿胀。五、下一步护理重点1.呼吸支持调整：根据血气逐步降低HFNC流量（目标40L/min，FiO₂40%），评估是否过渡至无创正压通气（NPPV）（若PaCO₂持续＞50mmHg且pH＜7.35）；2.感染控制：观察体温变化（目标24小时内降至37.5℃以下），10月16日痰培养+药敏结果回报后调整抗生素；3.康复训练：待气促缓解后指导腹式呼吸（一手放腹部，一手放胸部，