下肢静脉曲张不伴有溃疡或炎症的护理个案

下肢静脉曲张不伴有溃疡或炎症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，52岁，中学语文教师，因“双下肢浅静脉迂曲扩张10年，伴久站后酸胀乏力3年”于2025年3月10日入院。患者自述10年前无明显诱因发现双下肢小腿后侧浅静脉轻微迂曲，呈“蚯蚓状”，当时无明显不适，未予重视。近3年来，因教学任务繁重，每日站立授课时间约6-7小时，逐渐出现久站后双下肢酸胀、乏力，休息抬高患肢后症状可缓解，夜间偶有小腿肌肉痉挛现象。近1个月来，酸胀感加重，行走时明显，影响日常工作与生活，遂来我院血管外科就诊，门诊以“双下肢大隐静脉曲张（C2级）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（二）现病史患者10年前首次发现双下肢浅静脉迂曲，无疼痛、肿胀、皮肤颜色改变等症状，未进行任何治疗。3年前开始出现久站后双下肢酸胀乏力，休息后可缓解，未规律就医。近1个月来，上述症状加重，站立30分钟后即出现明显酸胀感，行走时需频繁停下休息，夜间小腿肌肉痉挛发作频率增加，每周约2-3次。为求进一步诊治，于我院门诊行下肢静脉超声检查，提示“双下肢大隐静脉瓣膜功能不全（重度），gu浅静脉、腘静脉瓣膜功能未见明显异常，下肢深静脉血流通畅”，门诊以“双下肢大隐静脉曲张”收入院。入院时，患者双下肢无皮肤破损、溃疡及炎症表现，生命体征平稳。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史。职业为中学教师，工作年限30年，长期站立授课，每日站立时间约6-7小时，缺乏规律运动。饮食规律，以清淡为主，每日饮水量约1500ml。睡眠质量良好，每日睡眠时间约7小时。家族史：父亲患有“下肢静脉曲张”，母亲及兄弟姐妹无相关疾病史，否认家族性遗传疾病史。（四）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重63kg，BMI24.0kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部评估：双下肢对称，无明显肿胀。双小腿后侧及足背可见明显浅静脉迂曲扩张，呈“蚯蚓状”或“团块状”，左侧较右侧明显，迂曲静脉直径最大约0.8-，主要分布于小腿中下1/3段。双下肢皮肤温度正常，无发红、发热，皮肤颜色呈正常肤色，无色素沉着、湿疹及皮肤硬化。双下肢足背动脉搏动良好，搏动有力，双侧对称。按压小腿后侧迂曲静脉时，患者无明显疼痛，Homan征阴性。抬高双下肢30°后，迂曲静脉充盈减轻，酸胀感缓解。（五）专科检查与辅助检查1.专科检查：（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：患者平卧，抬高双下肢，使静脉排空，在腹gu沟下方扎止血带，压迫大隐静脉起始部，然后让患者站立，放开止血带后10秒内，双下肢大隐静脉迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全（重度）。（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：患者站立，在腹gu沟下方扎止血带，压迫大隐静脉，然后让患者用力踢腿或下蹲10-20次，观察双下肢浅静脉充盈情况，结果显示双下肢浅静脉充盈明显减轻，提示下肢深静脉通畅。（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者平卧，抬高双下肢，在大腿根部扎止血带，从足背向大腿方向缠第一根弹力绷带，再从止血带处向下缠第二根弹力绷带，然后让患者站立，解开第一根弹力绷带，观察第二根弹力绷带与止血带之间的区域，未见浅静脉迅速充盈，提示交通静脉瓣膜功能尚可。2.辅助检查：（1）下肢静脉超声检查（2025年3月8日，门诊）：双下肢大隐静脉管径增宽，左侧最大管径约1.2-，右侧最大管径约1.0-，管腔内透声好，未见血栓形成。大隐静脉瓣膜增厚、毛糙，关闭不全，CDFI示瓦氏动作时可见明显反流信号，反流时间左侧约2.8秒，右侧约2.5秒。gu浅静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉管径正常，管腔内透声好，瓣膜形态及功能未见明显异常，CDFI示血流信号充盈良好，方向正常，未见反流及血栓形成。提示：双下肢大隐静脉瓣膜功能不全（重度），下肢深静脉血流通畅。（2）血常规（2025年3月10日，入院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。（3）凝血功能（2025年3月10日，入院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。（4）肝肾功能、电解质（2025年3月10日，入院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，各项指标均正常。（5）心电图（2025年3月10日，入院）：窦性心律，心率78次/分，心电图正常范围。（6）胸部X线片（2025年3月10日，入院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（六）护理评估1.症状评估：患者主要表现为双下肢浅静脉迂曲扩张，久站后酸胀乏力，休息抬高患肢后缓解，夜间偶有小腿肌肉痉挛。疼痛评分采用数字评分法（NRS），患者静息时NRS评分为0分，久站30分钟后NRS评分为3分。2.心理社会评估：患者为中学教师，对自身疾病有一定认知，但担心疾病影响教学工作，且对手术治疗存在顾虑，担心术后恢复情况及并发症，表现为轻度焦虑。家属对患者关心支持，愿意配合治疗与护理。患者家庭经济状况良好，医疗费用无压力。3.生活习惯评估：患者长期站立工作，缺乏规律运动，每日饮水量尚可，但膳食纤维摄入稍显不足，偶有便秘情况。睡眠质量良好，但夜间小腿肌肉痉挛时会影响睡眠。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与下肢静脉回流障碍，静脉淤血导致组织缺氧有关。2.躯体活动障碍：与久站后下肢酸胀乏力有关。3.焦虑：与担心疾病影响工作、手术治疗及术后恢复有关。4.知识缺乏：与对下肢静脉曲张的疾病知识、治疗方法、术后护理及预防复发知识了解不足有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与下肢静脉淤血、皮肤营养状况改变有关。（二）护理目标1.患者下肢疼痛症状缓解，久站后NRS评分降至1分以下。2.患者躯体活动能力改善，能够耐受每日正常的工作与生活活动，无明显酸胀乏力感。3.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病治疗充满信心。4.患者掌握下肢静脉曲张的疾病知识、治疗方法、术后护理及预防复发知识，能够正确执行自我护理措施。5.患者住院期间皮肤完整性保持良好，无皮肤破损、溃疡等并发症发生。（三）护理措施1.慢性疼痛护理：（1）休息与体位指导：指导患者避免长时间站立或久坐，每站立30分钟后坐下休息5-10分钟，休息时抬高双下肢30°-45°，促进静脉回流，减轻静脉淤血。夜间睡眠时可在小腿下方垫一软枕，抬高小腿15°-20°，缓解夜间肌肉痉挛。（2）弹力袜使用指导：根据患者下肢周径为其选择合适型号的医用循序减压弹力袜（膝下型，压力等级2级），指导患者每日晨起下床前穿戴，夜间睡前脱下，穿戴时注意避免扭曲、折叠，确保弹力袜平整，压力均匀。（3）*局部热敷：若患者出现小腿肌肉痉挛，可给予*局部热敷，温度控制在40°-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，缓解肌肉痉挛引起的疼痛。（4）疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，记录NRS评分变化，及时调整护理措施。2.躯体活动障碍护理：（1）活动指导：指导患者进行适当的下肢功能锻炼，如踝泵运动（踝关节的伸屈、旋转运动），每日3次，每次10-15分钟，每个动作保持3-5秒，促进下肢静脉回流，增强下肢肌肉力量。鼓励患者在身体允许的情况下，每日进行散步活动，每次20-30分钟，每日2次，避免剧烈运动。（2）工作与生活指导：与患者单位沟通，适当调整患者的教学任务，减少站立授课时间，增加课间休息次数。指导患者在工作中可适当走动，避免长时间固定站立姿势。（3）活动能力评估：定期评估患者的躯体活动能力，观察患者在活动后的酸胀乏力症状变化，及时调整活动计划。3.焦虑护理：（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的顾虑与担忧，向患者详细解释下肢静脉曲张的疾病特点、治疗方法（包括手术方式、手术过程、术后恢复时间等）及预后情况，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，减轻患者的心理负担。（2）成功案例分享：向患者介绍同类疾病患者的成功治疗案例，增强患者对疾病治疗的信心。（3）家属支持：鼓励家属多关心陪伴患者，给予患者情感支持，共同营造良好的治疗氛围。（4）焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行焦虑程度评估，入院时SAS评分为55分（轻度焦虑），每周评估一次，观察患者焦虑情绪变化。4.知识缺乏护理：（1）疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者介绍下肢静脉曲张的病因、临床表现、诊断方法及并发症等知识，让患者了解疾病的发生发展过程。（2）治疗方法宣教：向患者详细介绍手术治疗的必要性、手术方式（大隐静脉高位结扎剥脱术）、术前准备内容（如皮肤准备、禁食禁水时间等）、术中配合要点及术后注意事项。（3）术后护理知识宣教：指导患者术后正确的体位、活动方法、弹力袜穿戴时间、伤口护理方法、并发症的观察与预防等知识。（4）预防复发知识宣教：向患者强调术后避免长时间站立或久坐、适当运动、控制体重、保持良好的饮食习惯（多吃蔬菜水果，避免便秘）等预防复发的重要性。（5）知识掌握程度评估：通过提问、模拟操作等方式，评估患者对知识的掌握程度，及时补充宣教内容。5.皮肤完整性受损风险护理：（1）皮肤观察：密切观察患者双下肢皮肤的颜色、温度、弹性及完整性，每日检查有无皮肤发红、瘙痒、破损等情况，发现异常及时处理。（2）皮肤清洁与护理：指导患者保持双下肢皮肤清洁干燥，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露，洗澡水温不宜过高（38°-40℃），洗澡后涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润。（3）避免皮肤损伤：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿紧身衣物或高跟鞋，防止皮肤摩擦受损。修剪指甲时避免过短，防止抓伤皮肤。（4）营养支持：鼓励患者进食富含蛋白质、维生素及矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，增强皮肤的抵抗力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院，入院后护士立即为其办理入院手续，进行入院评估，建立护理病历，测量生命体征并记录。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，帮助患者尽快熟悉环境。针对慢性疼痛护理：入院当日，责任护士指导患者休息时抬高双下肢30°，为患者演示踝泵运动的正确做法，并督促患者每日坚持练习。根据患者下肢周径（小腿最粗处周径左侧38-，右侧37-）为其选择了合适的医用循序减压弹力袜（膝下型，压力等级2级，型号M），指导患者晨起下床前穿戴，夜间睡前脱下。患者首次穿戴弹力袜时，护士在旁协助，确保弹力袜穿戴正确、平整。入院第2天，患者诉久站30分钟后NRS评分降至2分，夜间小腿肌肉痉挛未发作。入院第3天，患者久站30分钟后NRS评分降至1分，疼痛症状明显缓解。针对躯体活动障碍护理：入院后，责任护士每日督促患者进行踝泵运动，每次15分钟，每日3次。鼓励患者每日下午进行散步活动，每次20分钟，每日2次。入院第2天，患者诉散步后下肢酸胀乏力感较前减轻。入院第3天，患者能够耐受30分钟的散步活动，无明显不适。与患者单位沟通后，患者单位同意在患者住院期间调整其教学任务，安排其他教师代课，让患者安心治疗。针对焦虑护理：入院当日，责任护士与患者进行了深入的沟通，患者表示担心手术疼痛及术后恢复时间过长影响教学工作。护士向患者详细解释了大隐静脉高位结扎剥脱术的手术过程，告知患者手术采用硬膜外麻醉，手术时间约1小时，术后2-3天即可下床活动，1周左右可出院，术后1个月基本恢复正常工作。向患者展示了手术成功案例的图片及视频，患者焦虑情绪有所缓解。入院第2天，采用SASx对患者进行评估，SAS评分为45分，焦虑程度较前减轻。家属每日来院陪伴患者，给予患者情感支持，患者情绪状态良好。针对知识缺乏护理：入院后，责任护士分阶段向患者进行知识宣教。入院当日，向患者介绍了下肢静脉曲张的病因、临床表现及并发症等疾病知识；入院第2天，向患者详细介绍了手术治疗的必要性、手术方式及术前准备内容；入院第3天，向患者宣教了术后护理及预防复发知识。通过提问方式评估患者知识掌握程度，患者能够正确回答疾病的主要病因、手术方式及术后活动注意事项等问题。针对皮肤完整性受损风险护理：入院后，责任护士每日检查患者双下肢皮肤情况，皮肤颜色正常，温度适中，无发红、瘙痒及破损。指导患者每日用温水清洗双下肢，洗澡后涂抹润肤露。患者穿宽松的棉质裤子，指甲修剪整齐，未发生皮肤损伤情况。术前准备：患者定于2025年3月14日在硬膜外麻醉下行“双下肢大隐静脉高位结扎剥脱术”。术前1天，护士为患者进行皮肤准备，范围为双下肢（从足背至腹gu沟区）及会阴部，剃除毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用温水擦拭干净。告知患者术前禁食12小时、禁水6小时，术前晚给予开塞露40ml纳肛，协助患者排便，做好肠道准备。术前为患者测量生命体征，监测血压120/75mmHg，脉搏75次/分，呼吸18次/分，体温36.4℃，生命体征平稳。术前30分钟，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，预防麻醉不良反应。协助患者更换手术衣，护送患者至手术室。（二）术后护理过程与干预患者于2025年3月14日10:00-11:30在硬膜外麻醉下行“双下肢大隐静脉高位结扎剥脱术”，手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术后12:00患者安返病房，带回硬膜外麻醉导管一根，双下肢膝下敷料包扎，弹性绷带加压包扎，足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉及运动功能正常。术后生命体征监测：术后每30分钟测量一次生命体征，共测量4次，生命体征平稳后改为每1小时测量一次，持续6小时，之后每2小时测量一次，直至术后24小时。患者术后体温36.6℃-37.0℃，脉搏72-78次/分，呼吸18-20次/分，血压115-125/70-80mmHg，生命体征平稳。术后体位与活动指导：术后6小时内，指导患者平卧，双下肢伸直，抬高双下肢30°，促进静脉回流，减轻肿胀。术后6小时，协助患者在床上进行踝泵运动，每次10分钟，每日3次。术后第1天（3月15日），指导患者下床活动，首次下床时护士在旁协助，防止跌倒。患者下床后行走约10分钟，无明显不适。术后第2天（3月16日），患者可自主行走30分钟，双下肢无明显肿胀及疼痛。术后第3天（3月17日），患者行走时间可延长至40分钟，活动能力逐渐恢复。术后伤口护理：密切观察双下肢伤口敷料情况，观察有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第1天，换药时见双下肢伤口无明显渗血，敷料干燥，伤口周围皮肤无红肿、发热。术后第3天，再次换药，伤口愈合良好，无感染迹象。指导患者避免伤口部位受压，防止敷料脱落。术后疼痛护理：术后患者诉双下肢伤口轻微疼痛，NRS评分为2分。指导患者放松心情，转移注意力，如听音乐、看报纸等。若疼痛明显加重，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。术后第2天，患者伤口疼痛缓解，NRS评分为1分。术后第3天，患者伤口疼痛基本消失，NRS评分为0分。术后弹力袜穿戴指导：术后第1天，患者下床活动前，护士协助患者穿戴医用循序减压弹力袜，告知患者术后弹力袜需连续穿戴3个月，白天穿戴，夜间脱下。指导患者正确穿戴弹力袜，避免过紧或过松，影响效果。术后并发症观察与预防：（1）出血：密切观察患者伤口渗血情况、生命体征变化及有无面色苍白、头晕等症状。术后患者未出现明显出血情况。（2）下肢深静脉血栓形成：观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及Homan征情况。指导患者早期下床活动，进行踝泵运动，促进下肢静脉回流。遵医嘱术后给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防下肢深静脉血栓形成。术后超声检查提示双下肢深静脉血流通畅，无血栓形成。（3）感染：观察患者伤口有无红肿、发热、渗液及体温变化。术后患者体温正常，伤口无感染迹象。术后心理护理：术后患者对手术效果较为关心，责任护士及时告知患者手术成功，伤口愈合良好，让患者放心。鼓励患者积极配合术后护理，促进康复。患者情绪稳定，能够积极参与康复过程。（三）出院前护理过程与干预患者术后恢复良好，于2025年3月18日（术后第4天）达到出院标准。出院前，责任护士对患者进行全面评估：患者双下肢伤口愈合良好，无渗血、渗液，皮肤完整，无肿胀及疼痛。患者能够自主行走，活动能力恢复正常，久站后无酸胀乏力感。患者焦虑情绪完全缓解，对疾病治疗及预后充满信心。患者能够正确掌握术后护理及预防复发知识，能够独立穿戴弹力袜。出院指导：（1）休息与活动：指导患者出院后避免长时间站立或久坐，每站立1小时休息10-15分钟，休息时抬高双下肢。继续坚持踝泵运动，每日3次，每次15分钟。术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。（2）伤口护理：指导患者出院后保持伤口清洁干燥，术后7-10天拆线，拆线前避免伤口沾水。若伤口出现红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。（3）弹力袜穿戴：告知患者术后弹力袜需连续穿戴3个月，白天穿戴，夜间脱下，3个月后根据复查情况决定是否继续穿戴。（4）饮食指导：指导患者进食富含蛋白质、维生素及膳食纤维的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响静脉回流。（5）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括下肢静脉超声、伤口检查等。若出现双下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色改变等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对患者张某的全面护理干预，患者的护理目标基本达成。患者下肢疼痛症状明显缓解，出院时久站后NRS评分降至0分；躯体活动能力恢复正常，能够耐受日常工作与生活活动；焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至35分（无焦虑）；患者掌握了下肢静脉曲张的疾病知识、治疗方法、术后护理及预防复发知识，能够正确执行自我护理措施；住院期间皮肤完整性保持良好，无皮肤破损、溃疡等并发症发生。术后患者恢复良好，顺利出院，达到了预期的护理效果。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的职业特点（教师，长期站立）、病情严重程度及心理状态，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，如与患者单位沟通调整教学任务、选择合适的弹力袜等，提高了护理效果。2.早期康复干预：术后早期指导患者进行踝泵运动及下床活动，促进了下肢静脉回流，预防了下肢深静脉血栓形成等并发症的发生，加速了患者的康复进程。3.多维度心理护理：通过心理沟通、成功案例分享、家属支持等多维度的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对疾病治疗的信