内科心衰急性发作处理流程

演讲人：日期:内科心衰急性发作处理流程目录CATALOGUE01初步评估与识别02紧急干预措施03药物治疗方案04诊断与监测05并发症预防06后续处理与随访PART01初步评估与识别临床症状快速识别呼吸困难与端坐呼吸低灌注与意识改变外周水肿与体重骤增患者常表现为突发或加重的呼吸困难，尤其在平卧时加重（端坐呼吸），可能伴随咳嗽、咳粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿。需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘发作鉴别。短期内下肢或骶尾部水肿明显加重，体重增加超过2kg/周，提示液体潴留。需结合颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等体征综合判断。如皮肤湿冷、尿量减少、烦躁或嗜睡，可能反映心输出量严重不足，需警惕心源性休克，需紧急干预以避免多器官衰竭。重点询问既往心衰分级（NYHA或ACC/AHA分期）、近期用药依从性（如利尿剂、β受体阻滞剂）、是否存在感染（如呼吸道感染）、容量负荷增加（如高盐饮食）或新发心律失常（如房颤）。紧急病史采集要点既往心衰病史与诱因明确是否合并高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，近期是否使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或负性肌力药物（如维拉帕米），这些可能加重心衰。合并症与用药史记录呼吸困难、水肿等症状的起始时间、进展速度及对既往治疗的反应，有助于判断急性发作的严重程度和病因。症状演变时间轴初步生命体征检测03血氧饱和度与呼吸频率低氧血症（SpO2<90%）需氧疗或无创通气支持。呼吸频率>25次/分提示呼吸窘迫，可能需进一步血气分析评估通气状态。02心率与心律评估心动过速（>100次/分）或心律失常（如房颤伴快速心室率）可加重心衰，需立即心电图检查。心动过缓（<50次/分）可能由β受体阻滞剂过量或传导阻滞引起。01血压与脉压差监测高血压（如>180/100mmHg）可能加重后负荷，而低血压（如<90/60mmHg）提示心源性休克风险。脉压差缩小可能反映每搏输出量下降。PART02紧急干预措施氧疗与通气支持高流量鼻导管氧疗（HFNC）适用于低氧血症患者，提供稳定氧浓度（FiO₂21%-100%），减少呼吸功耗，改善氧合；严重呼吸衰竭时需过渡至无创通气（NIV）或有创机械通气。无创正压通气（NPPV）有创机械通气指征通过双水平气道正压（BiPAP）降低左心室后负荷，缓解肺水肿，适用于急性心源性肺水肿伴呼吸窘迫患者，需监测血气及血流动力学变化。当患者出现意识障碍、严重酸中毒（pH<7.25）或呼吸肌疲劳时，需气管插管保护气道，采用小潮气量（6-8mL/kg）和低平台压（<30cmH₂O）策略以避免肺损伤。123端坐位或半卧位通过重力作用减少回心血量，降低肺毛细血管静水压，缓解呼吸困难；同时避免完全平卧导致膈肌上抬加重呼吸负担。体位管理与液体控制严格液体负平衡每日出入量监测目标为负平衡500-1000mL，限钠摄入（<2g/d），联合利尿剂（如呋塞米静脉推注）排出多余体液，需监测电解质（尤其血钾、血钠）及肾功能。超滤治疗适应症对利尿剂抵抗或合并严重肾功能不全者，可采用床旁超滤治疗，精确控制液体清除速率（100-300mL/h），避免低血压或肾灌注不足。初步血流动力学稳定血管扩张剂应用硝酸甘油（起始5-10μg/min静脉泵入）或硝普钠（0.3-5μg/kg/min）降低前后负荷，需持续动脉血压监测，收缩压维持≥90mmHg以避免冠脉低灌注。正性肌力药物选择多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）或米力农（负荷量25-75μg/kg后维持0.375-0.75μg/kg/min）用于低心排血量综合征，需警惕心律失常及心肌耗氧增加风险。主动脉内球囊反搏（IABP）对心源性休克或急性心肌梗死合并机械并发症（如室间隔穿孔）患者，IABP可提高舒张期冠脉灌注，降低左室后负荷，为血运重建争取时间。PART03药物治疗方案利尿剂应用原则呋塞米、托拉塞米等袢利尿剂是急性心衰治疗的首选，因其起效快、作用强，能迅速缓解肺淤血和全身水肿，需根据患者肾功能调整剂量，静脉给药可更快显效。优先选择袢利尿剂初始剂量需结合患者既往利尿剂使用史及肾功能状态，后续根据尿量、电解质（如血钾、钠）及容量负荷调整，避免过度利尿导致低血容量或电解质紊乱。剂量个体化与动态监测对利尿剂抵抗患者，可联用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）或醛固酮拮抗剂（如螺内酯），以增强利尿效果并减少钾丢失，同时需密切监测肾功能和电解质平衡。联合用药策略硝酸酯类药物硝酸甘油或硝酸异山梨酯可扩张静脉及动脉，降低心脏前、后负荷，尤其适用于合并高血压或急性肺水肿患者，需注意避免低血压及耐药性。硝普钠的短期应用硝普钠作为强效均衡血管扩张剂，适用于严重心衰伴高血压危象或急性二尖瓣反流，需避光输注并监测氰化物毒性（如代谢性酸中毒）。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）如卡托普利，适用于慢性心衰急性加重期，可抑制RAAS系统，但急性期需谨慎使用，避免首剂低血压，尤其适用于收缩性心衰患者。血管扩张剂选择正性肌力药物使用洋地黄类药物（地高辛）β受体激动剂（多巴酚丁胺）兼具正性肌力和血管扩张作用，适用于对β受体激动剂反应不佳者，但需警惕低血压和血小板减少等不良反应，肾功能不全者需减量。通过激活心肌β1受体增强收缩力，适用于低心输出量型心衰，需滴定剂量以维持疗效，长期使用可能增加心肌耗氧和心律失常风险。适用于合并快速房颤的心衰患者，通过抑制Na⁺-K⁺-ATP酶提高细胞内钙浓度，需监测血药浓度以防中毒（如恶心、黄视、心律失常）。123磷酸二酯酶抑制剂（米力农）PART04诊断与监测实验室紧急检查BNP/NT-proBNP检测脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是诊断心衰的重要生物标志物，其水平升高可辅助鉴别心源性呼吸困难与非心源性因素，动态监测有助于评估病情严重程度和治疗效果。心肌酶谱与肌钙蛋白检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTnI/cTnT）以排除急性心肌梗死，心衰患者可能因心肌缺血或心肌损伤导致酶学指标轻度升高。电解质与肾功能血钾、血钠、血镁等电解质紊乱可诱发或加重心衰，肾功能指标（如血肌酐、尿素氮）可反映容量负荷状态及肾脏灌注情况，指导利尿剂使用。动脉血气分析评估氧合状态（PaO₂）、酸碱平衡（pH、PaCO₂）及乳酸水平，严重心衰患者常合并低氧血症和代谢性酸中毒。影像学诊断要点胸部X线检查观察心脏大小、肺淤血（如KerleyB线、蝶翼征）、胸腔积液等表现，快速判断容量负荷状态及肺部并发症（如感染、肺水肿）。肺部CT（必要时）对疑似肺栓塞或复杂肺部病变患者，CT肺动脉造影（CTPA）可明确诊断，避免漏诊致命性并发症。超声心动图紧急床旁超声可评估左室射血分数（LVEF）、心室壁运动异常、瓣膜功能及心包积液，明确心衰类型（如射血分数降低型或保留型）。持续生命体征监测无创血流动力学监测实时监测心率、血压、血氧饱和度（SpO₂），心衰患者常表现为心动过速、血压波动（高血压或低血压）及低氧血症。02040301中心静脉压（CVP）监测通过中心静脉导管评估右心前负荷及容量状态，但需结合临床综合判断，避免过度依赖单一指标。有创动脉压监测对血流动力学不稳定者，置入动脉导管可连续监测血压变化，指导血管活性药物使用。尿量与体重监测记录每小时尿量及每日体重变化，尿量减少（<0.5mL/kg/h）提示肾灌注不足，体重骤增可能反映液体潴留加重。PART05并发症预防慢性心衰患者常因利尿剂使用导致低钾、低镁血症，需定期监测电解质，及时补充钾、镁制剂以预防恶性心律失常。电解质紊乱纠正监测血钾、钠、镁水平严格控制每日钠摄入量（<2g/d），避免水钠潴留加重心脏负荷，同时注意避免过度限钠导致低钠血症。限制钠盐摄入根据患者容量状态及肾功能调整补液速度和成分，避免因液体管理不当引发高钾或低钾血症。个体化补液方案肾功能保护策略避免肾毒性药物慎用NSAIDs、造影剂等可能损害肾功能的药物，必要时选择替代治疗方案。优化利尿剂使用对于血流动力学不稳定患者，可通过有创监测（如Swan-Ganz导管）指导容量管理，维持肾灌注压。采用阶梯式利尿策略（如袢利尿剂联合噻嗪类），监测尿量及肾功能指标（如肌酐、eGFR），防止过度利尿导致肾前性肾损伤。血流动力学监测β受体阻滞剂滴定积极处理缺血、缺氧、电解质紊乱等心律失常诱因，对持续性室速/室颤患者及时电复律或植入ICD。纠正可逆诱因抗凝治疗评估对合并房颤患者进行CHA₂DS₂-VASc评分，权衡出血风险后启动抗凝（如DOACs或华法林），预防血栓栓塞事件。在稳定期逐步上调β受体阻滞剂剂量（如美托洛尔、卡维地洛），降低交感神经活性，预防室性心律失常。心律失常风险管理PART06后续处理与随访病情稳定评估标准血流动力学稳定患者血压、心率、血氧饱和度等指标持续处于正常范围，无低血压（收缩压≥90mmHg）或高血压危象（收缩压≥180mmHg），且末梢循环良好。01症状缓解呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等典型心衰症状显著减轻或消失，肺部湿啰音减少或消失，下肢水肿消退。实验室指标改善BNP/NT-proBNP水平较入院时下降≥30%，肾功能（血肌酐、尿素氮）稳定或改善，电解质（血钾、血钠）维持在正常范围内。容量负荷控制每日尿量≥1000ml，体重较入院时下降≥2kg，且无液体潴留表现（如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性）。020304住院期间管理要点药物治疗优化根据指南调整利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）、正性肌力药（如多巴酚丁胺）的剂量，并启动或优化β受体阻滞剂（如美托洛尔）、ACEI/ARB/ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）、醛固酮拮抗剂（如螺内酯）的长期治疗方案。01并发症预防预防深静脉血栓（如低分子肝素抗凝）、压疮（定期翻身）、院内感染（加强口腔护理和呼吸道管理），尤其关注老年或卧床患者。容量监测与限制严格记录每日出入量，限制钠盐摄入（<3g/天），必要时监测中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PAWP）指导补液。02联合营养科制定低盐高蛋白饮食计划，康复科指导床上活动或渐进式运动训练，心理科干预焦虑/抑郁情绪。0403多学科协作向患者及家属详细讲解心衰自我管理要点，包括每日体重监测（晨起空腹）、症状识别（如气短加重、体重骤增）、药物依从性（避免漏服或擅自停药）及紧急就医指征（如夜间不能平卧）。出院前教育对中高危患者推荐使用远程监