心源性卒中治疗中国专家共识（2022）解读

心源性卒中治疗中国专家共识（2022）解读心源性卒中概述01心源性卒中的定义与特点

心源性卒中的定义心源性栓塞性卒中（CES）是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞，引起相应脑功能障碍的临床综合征。

与其他缺血性卒中的差异与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。心源性卒中的病因与流行病学

主要病因与危险因素CES多存在明确的心脏疾病或危险因素，其中由心房颤动（AF）所致者约占70%。

防治现状近年来对CES（如卒中高危AF）的防治虽有所进步，但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题。

共识制定背景鉴于国内外尚无全面统一的CES治疗方案（尤其是急性期），共识制定组以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际制订本专家共识，以规范CES治疗，提高临床救治水平。急性期治疗02一般治疗原则核心治疗原则遵循“时间就是大脑”原则，需在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并开始治疗，尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）。基础生命支持措施参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》，监测并维持心脏与呼吸道功能，同时控制体温、血糖水平等（强推荐，中等质量证据）。特殊人群心功能评估推荐密切观察患者心功能和血压变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑心源性卒中可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查（无等级基于共识的声明）。加拿大回顾性研究显示，血压正常（≤130mmHg）者患心源性卒中的概率增加2.62倍（95%CI：1.46~4.72）。静脉溶栓治疗

01治疗时间窗与理论基础基于缺血半暗带理论，在脑缺血超早期（治疗时间窗内）通过血流再灌注逆转损伤区。迄今针对心源性卒中静脉溶栓疗效数据多为观察性或小样本研究。

02疗效与安全性研究证据意大利回顾性研究显示，心源性栓塞组接受rt-PA治疗后症状改善（P<0.012）和症状消退（P<0.0572）更显著，尤见于伴卵圆孔未闭者，两组死亡率无差异。SITS-EAST注册研究表明，心源性卒中组与动脉粥样硬化性血栓性卒中组相比，sICH发生率更低（OR=0.61，95%CI：0.40~0.93），临床预后更优（OR=0.77，95%CI：0.67~0.87，P<0.001）。静脉溶栓治疗

特殊情况处理推荐意见（1）多数时间窗内患者，排除禁忌证后可考虑静脉溶栓，流程参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》。（2）服用华法林且INR≤1.7时，静脉溶栓不增加sICH或死亡风险（强推荐，中等质量证据）。（3）使用新型口服抗凝剂者，除非明确48h内未服用且凝血指标正常，否则避免溶栓；服用达比加群者可在给予拮抗剂依达赛珠单抗后考虑溶栓（弱推荐，低质量证据）。（4）感染性心内膜炎患者应避免静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）。血管内介入治疗一线治疗方法与再灌注效果血管内机械取栓（MT）是一线血管内治疗方法。德国回顾性注册研究（n=2589）显示，心源性卒中患者接受MT的再灌注成功率（85.6%vs81.0%，P=0.002）和完全再灌注率（45.7%vs38.1%，P<0.001）均显著高于非心源性卒中患者。桥接与直接取栓策略推荐多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内MT桥接治疗模式，也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接MT（弱推荐，低质量证据）。MT主要针对距最后正常时间6~16小时或6~24小时的前循环大血管（颈内动脉、大脑中动脉M1~2段）闭塞患者，治疗目标是达到mTICI2b/3级再灌注（弱推荐，中等质量证据）。其他介入治疗方法地位动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性心源性卒中的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗（无等级基于共识的声明）。抗血小板和抗凝治疗抗血小板药物应用推荐口服抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）应在溶栓24小时后开始选择性使用，使用前应复查头颅CT（强推荐，中等质量证据）。替罗非班或可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗，或酌情联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，非常低质量证据），波兰研究显示其可降低脑疝和去骨瓣减压术发生率，与住院死亡率降低显著相关（校正后OR=0.16，95%CI：0.03~0.81，P校正后=0.027）。抗凝治疗启动时机考量基于心源性卒中出血转化风险，即便患者存在抗凝指征（如房颤、瓣膜病），治疗启动或重启时间应视病情严重程度、急性期梗死灶大小、出血风险高低，于发病数天甚至数周后开始（无等级基于共识的声明）。多中心真实世界队列研究显示，发病4~14天内启动抗凝与>14天相比，缺血事件风险无显著差异（OR=0.76，95%CI：0.36~1.62，P=0.482）。抗血小板和抗凝治疗

抗凝药物选择建议应充分考虑新型口服抗凝剂（NOACs）较华法林起效快、安全性高的特点。四项随机对照试验（RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGEAF-TIMI48）表明，NOACs在降低房颤患者卒中或系统性栓塞风险方面不劣于华法林，且颅内出血不良反应安全性更高（无等级基于共识的声明）。他汀类药物治疗治疗时机推荐

他汀类药物可在心源性卒中发病72小时内启动治疗，或酌情联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，低质量证据）。

韩国回顾性研究（n=6124）发现，急性期使用他汀类药物或可减少主要血管事件、血管性死亡等发生风险。另一项韩国单中心注册研究（含413例心源性栓塞患者）显示，静脉溶栓或血管内治疗后早期（发病≤72小时）应用他汀类药物，在改善mRS（调整后OR=1.52，95%CI：1.13~2.03）和减少症状性出血转化（调整后OR=0.44，95%CI：0.24~0.83）方面均可使患者获益。预防不同病因所致卒中复发的治疗03心房颤动相关心源性卒中01非瓣膜性房颤抗凝方案华法林（INR2.0-3.0）与新型口服抗凝剂（NOACs）均可用于预防，亚洲人群中NOACs在减少卒中及降低出血风险方面更优。四项随机对照试验（RE-LY、ROCKET-AF等）证实NOACs不劣于华法林，且颅内出血风险更低。02瓣膜性房颤抗凝方案中重度二尖瓣狭窄者应长期华法林抗凝，不推荐使用NOACs（尤其是达比加群）。03左心耳封堵术适用情况介入性左心耳封堵术（WATCHMAN封堵器）可考虑用于伴有非瓣膜性房颤的高危卒中患者，有长期口服抗凝剂禁忌；外科房颤消融应用于同时接受心脏手术者。04抗凝启动时间及SAMe-TT2R2评分低出血风险者在发病2-14天内启动抗凝，高出血风险者延至14天后。SAMe-TT2R2评分0-2分提示华法林反应良好（TTR>65%），≥3分宜换用NOACs。心力衰竭相关心源性卒中

华法林与抗血小板药物疗效对比四项随机临床试验比较显示，华法林可降低心衰患者卒中风险，但作用被主要出血风险增加抵消；氯吡格雷既不优于华法林，亦不优于阿司匹林。

伴房颤的心衰患者NOACs应用伴房颤的心衰患者中，单次和高剂量NOACs应用的疗效和安全性较好，与无心衰组比较，NOACs同样有效且颅内出血发生少。

抗栓治疗推荐意见在控制心衰基础上，可视情形给予抗血小板或抗凝治疗；对于同时合并AF者，推荐首选单次服用且高剂量的NOACs。急性冠脉综合征相关心源性卒中

危险因素控制积极控制高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和缺乏身体运动等危险因素。

PCI术后抗栓方案低剂量利伐沙班（15mg，每日1次）+P2Y12抑制剂或极低剂量利伐沙班（2.5mg，每日2次）+DAPT标准治疗的临床显著出血率低于华法林+DAPT标准治疗组；双联疗法（达比加群+氯吡格雷或替格瑞洛）出血风险低于三联疗法，预防血栓栓塞事件风险不劣于三联疗法。

药物选择及注意事项可选用利伐沙班替代华法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意观察替格瑞洛所致的出血风险。卵圆孔未闭相关心源性卒中治疗方案争议目前对于PFO相关CES的治疗方案尚未明确，以往研究显示经导管PFO封堵联合抗血小板治疗在卒中二级预防中优于单用抗血小板治疗，但存在术后AF频率增加等问题。PFO封堵术适用人群适用于伴有高危PFO（房间隔膨出瘤、高活动性、原发隔与继发隔间距≥2mm等）的年轻患者；首次栓塞事件后使用抗血小板药物或充分抗凝治疗后仍复发栓塞者；不限于单根脑深穿支动脉病变的缺血性卒中患者。封堵器选择及术后抗栓封堵时建议使用Amplatzer双盘封堵器，术后采取长期抗血小板或抗凝治疗。感染性心内膜炎相关心源性卒中抗生素治疗重要性

抗生素治疗可降低栓塞并发症的死亡率和发病率，接受1周抗菌治疗后卒中发生率显著下降，与瓣膜或病原体种类无关。抗栓治疗现状及争议

抗栓治疗高等级研究证据较少，抗凝治疗带来的出血风险结果不一，目前对于启动和维持抗凝治疗以预防卒中复发尚不明确。心脏手术时机推荐

无症状脑栓塞或TIA患者，存在手术指征时应及时手术；缺血性卒中并非手术禁忌证，建议早期手术（除非预后很差）；出血性卒中应推迟至少1个月后手术；严重神经系统症状且血流动力学稳定者，应推迟手术至少4周或待症状改善。颅内感染性动脉瘤处理

颅内感染性动脉瘤若有增大或破裂迹象，应先利用神经外科手术或血管内治疗处理动脉瘤。风湿性心脏病相关心源性卒中

风湿性心脏病特点主要累及二尖瓣（少数为主动脉瓣），是二尖瓣狭窄首位病因，系统性栓塞风险高，常并发AF。

抗凝治疗方案有风湿性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推荐长期抗凝治疗，包括华法林、NOACs（中重度二尖瓣狭窄者除外）；在足量华法林治疗基础上，可考虑联合阿司匹林治疗。人工心脏瓣膜相关心源性卒中

机械瓣膜抗凝方案机械瓣膜需终身抗凝治疗，华法林疗效和安全性优于达比加群。主动脉机械瓣INR目标值为2.5（范围2.0-3.0），有栓塞危险因素时上调至3.0（范围2.5-3.5）；二尖瓣机械瓣INR目标值为3.0（范围2.5-3.5）。

生物瓣膜抗栓方案生物瓣膜推荐长期使用阿司匹林；曾发生缺血性卒中的生物瓣置换患者，给予3-6个月华法林（INR2.0-3.0），随后长期口服低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。

抗血小板药物应用曾发生缺血性卒中的机械瓣置换患者，如出血风险不高，可添加低剂量阿司匹林（75-100mg/d）治疗。扩张型心肌病相关心源性卒中抗凝治疗争议预防心肌病所致卒中是否使用抗凝药物取决于有无房性心律失常，对呈窦性心律的心肌病是否抗凝仍有争议。有附壁血栓及CES并发症患者抗凝方案应长期抗凝治疗，口服华法林至少3个月（INR1.8-2.5），或使用NOACs（如达比加群、利伐沙班等）。窦性心律患者个体化治疗窦性心律、左室射血分数≤35%但无左房或左室血栓证据的缺血性卒中患者，采用华法林、NOACs还是抗血小板治疗应视情形个体化，同时注意观察出血风险。心脏黏液瘤相关心源性卒中

01治疗以手术切除为主肿瘤一旦诊断明确，建议尽早行心脏手术切除，尤其是合并TIA或视网膜缺血而无急性缺血性卒中者。

02抗凝或抗血小板治疗作用抗凝或抗血小板治疗不能替代心脏手术，应将其桥接至手术的间隔尽可能缩短。主动脉粥样硬化相关心源性卒中

抗栓治疗二级预防数据抗血小板和抗凝治疗者复发事件相似；ARCH试验显示，卒中、心肌梗死等发生率在DAPT组为7.6%，华法林组为11.3%（P=0.2），华法林组血管性死亡更多。

治疗推荐意见控制动脉粥样硬化危险因素，给予强化他汀调脂至LDL-C<700mg/L（1.8mmol/L）和抗血小板治疗。康复治疗04康复治疗的原则与时机

全面评估与多学科协作卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的卒中康复治疗小组。

早期康复启动时机在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，对轻到中度神经功能障碍的缺血性卒中患者可在发病后24小时后进行康复训练。

康复训练内容包括床边康复、早期离床期的康复训练，具体活动如坐、站、走等，参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》开展。共识总结与展望05共识主要内容总结

心源性卒中定义与特点心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，与其他病因所致的缺血性卒中相比，其病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高。

急性期治疗核心要点遵循“时间就是大脑”原则，治疗时间窗内推荐静脉溶栓和（或）血管内治疗，予以抗血小板或抗凝、他汀治疗，密切观察患者心功能和血压变化，以挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾。

不同病因复发预防策略针对心房颤动、心力衰竭、感染性心内膜炎等不同病因，采取相应治疗措施，包括药物（如新型口服抗凝药）、外科（如左心耳封堵术）和介入治疗（如卵圆孔封堵术），预防卒中复发。

康复治疗原则病情稳定后尽早开始康复治疗，轻到中度神经功能障碍患者可在发病24小时后进行床边康复、早期离床期训练，参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》。临床实践中的挑战与建议当前治疗面临的主要问题存在对心源性卒中认识不足、治疗策略差异大等问题，如抗凝治疗启动或重启时间不明确，不同医疗机构对新型口服抗凝药使用不规范，部分医生对介入治疗适应症把握不准确。加强共识推广与应用通过学术会议、专题培训等多种形式，向临床医生普及共识内容，提高对心源性卒中规范化治疗的认知，推动共识在各级医院的落地实施，确保治疗措施的统一与规范。注重个体化治疗方案制定根据患者具体情况，如病因、病情严重程度、出血风险、合并症等，制定个体化治疗方案。例如，心房颤动患者需结合CHA₂DS₂-VASc评分和HAS-BLED评分选择抗凝药物及启动时间。未来研究方向

抗凝治疗时机相关研究深入探索心源性卒中后抗凝治疗启动或重启的最佳时间，尤其是针对不同梗死灶大小、出血风险等级患者的个体化抗凝时机，明确早期抗凝的获益与风险平衡。

感染性心内膜炎手术时机研究针对感染性心内膜炎相关卒中患者，开展心脏手术时机的临床研究，确定卒中后手术的最佳间隔时间，以降低术后神经功能恶化风险，改善患者预后。

新型治疗技术与药物研发研发更安全有效的新型抗凝药物、抗血小板药物，探索新型介入治疗技术（如改良左心耳封堵器、新型卵圆孔封堵装置）在预防心源性卒中复发中的应用，开展大规模临床试验验证其疗效与安全性。

病因学诊断与风险预测模型研究加强心源性卒中病因学诊断方法的研究，开发更精准的风险预测模型，结合影像学、生物标志物等多维度指标，提高心源性卒中的早期识别与风险评估能力，为个体化治疗提供依据。推荐等级和证据水平解读06推荐等级分类及含义强推荐（不同证据质量）强推荐在各类证据质量下（高、中、低、极低）均表示获益明显超过风险和负担，适用于多数情况下的大部分患者。高质量证据时对估算效果信心高，进一步研究不太可能改变信心；低质量证据时信心有限，高质量研究可能改变估算结果。弱推荐（不同证据质量）弱推荐在高质量证据时获益与风险负担平衡，最佳方案可能取决于环境等因素；低/极低质量证据时获益、风险和负担估计不确定，其他替代治疗可能同样合理，进一步研究可能改变估算效果信心。无等级基于共识的声明因证据缺乏导致不确定，但专家意见认为获益超过风险和负担（或反之），未来研究很可能对估算效果信心产生重要影响且可能改变估算。证据水平分级及应用

证据水平判断依据高质量证据：非常确信真实效果与估算效果接近；中等质量：对估算效果有一定信心，真实效果可能接近或不同；低质量：信心有限，真实效果可能实质上不同；极低质量：信心很小，真实效果很可能实质上不同。

证据水平对推荐可靠性的影响高质量证据支持的推荐意见可靠性高，如强推荐（高质量）可信度强；低质量证据支持的推荐可靠性较低，如弱推荐（低质量）需谨慎应用，其估算效果可能与真实效果差异较大。

证据水平在临床决策中的应用临床决策中，优先参考高质量证据支持的推荐意见，如强推荐（高质量）可常规应用；低质量证据推荐需结合患者具体情况个体化评估，如弱推荐（低质量）需充分权衡利弊，考虑患者价值观和临床环境。典型病例分析07心房颤动致心源性卒中病例

病例概况与诊