DSA引导下气管内支架置入术个案护理

DSA引导下气管内支架置入术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，因“进行性呼吸困难2个月，加重伴咳嗽咳痰1周”入院。患者既往有40年吸烟史，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，未予重视。1个月前症状加重，平地行走100米即出现胸闷、气促，夜间可平卧，偶有干咳。1周前上述症状进一步加重，静息状态下亦感呼吸困难，伴咳嗽、咳白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，无咯血、发热、胸痛等不适。在外院行胸部CT提示“气管下段管腔狭窄，最窄处约5mm，长度约3-，考虑中央型肺癌伴气管侵犯”，为求进一步治疗转入我院呼吸与危重症医学科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸26次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸动度减弱，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比22%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.3ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml。2.影像学检查：胸部增强CT示：气管下段距隆突约4-处可见一软组织肿块，大小约3.5-×2.8-，侵犯气管壁，导致气管管腔狭窄，最窄处直径约5mm，狭窄长度约3-，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双肺散在条索影，双下肺可见少许斑片状模糊影。3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值65%），第一秒用力呼气容积（FEV₁）0.8L（占预计值32%），FEV₁/FVC38%，提示重度阻塞性通气功能障碍。4.血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）48mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）25mmol/L，标准碱剩余（BE）-1mmol/L。（五）专科评估采用呼吸困难x（mMRC）评估患者呼吸困难程度为Ⅳ级（即在穿衣、脱衣等轻微活动时即出现呼吸困难）。气管狭窄程度按Cotton分级为Ⅲ级（管腔狭窄71%-90%）。患者目前存在严重的气道梗阻，随时有窒息风险，需紧急干预。经呼吸科、胸外科、介入科多学科会诊后，决定行DSA引导下气管内支架置入术，以解除气道梗阻，改善呼吸功能。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过全面、系统的护理干预，确保患者顺利完成DSA引导下气管内支架置入术，术后呼吸困难症状明显改善，呼吸功能得到恢复，无严重并发症发生，患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，心理状态稳定。（二）具体护理目标1.术前：患者呼吸困难症状得到初步缓解，SpO₂维持在92%以上；患者及家属了解手术目的、过程及注意事项，焦虑情绪减轻；术前各项准备工作完善，无手术禁忌症。2.术中：患者生命体征平稳，无严重心律失常、窒息等并发症发生；手术配合良好，支架顺利置入。3.术后：患者呼吸困难症状明显改善，mMRC分级降至Ⅱ级以下；SpO₂维持在95%以上（自然空气下）；肺功能指标较术前改善，FEV₁占预计值达到50%以上；无支架移位、出血、感染、气道再狭窄等并发症发生；患者能正确进行有效咳嗽、咳痰，掌握气道自我护理方法；患者及家属对护理工作满意度达到95%以上。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命支持给予患者持续鼻导管吸氧，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在92%以上。密切监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每30分钟记录一次。观察患者咳嗽、咳痰情况，评估痰液的颜色、性质、量及排痰能力。若患者出现呼吸困难加重、SpO₂下降至90%以下、意识改变等情况，立即报告医生，做好紧急气管插管或气管切开的准备。同时，严格控制患者活动量，嘱其卧床休息，减少体力消耗，避免情绪激动。2.呼吸道准备（1）雾化吸入：给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，减轻气道黏膜水肿，缓解支气管痉挛。雾化后协助患者翻身、拍背，指导其进行有效咳嗽咳痰，方法为：患者取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。（2）体位引流：根据胸部CT提示的双下肺少许炎症，协助患者采取头低脚高位（床头抬高-15°），配合拍背，每日2次，每次20分钟，促进肺部痰液引流，预防肺部感染加重。（3）吸痰护理：若患者痰液黏稠难以咳出，出现气道梗阻迹象时，及时给予经鼻或经口吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰过程中严格执行无菌操作，动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起痉挛或出血。3.术前检查及准备（1）完善各项术前检查：协助患者完成心电图、心脏彩超、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、传染病筛查等检查，确保无手术禁忌症。对于高血压患者，密切监测血压变化，遵医嘱调整降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下。（2）皮肤准备：术前一日为患者清洁颈部、胸部皮肤，剃除颈部及上胸部毛发，避免损伤皮肤，预防术后感染。（3）胃肠道准备：术前6小时禁食、禁水，防止术中呕吐引起误吸。术前30分钟遵医嘱给予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射，减少胃内容物。（4）药物准备：备好术中所需药物，如镇静剂、镇痛药、止血药、抗过敏药、支气管扩张剂等，并检查药物的有效期及质量。同时，遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。（5）物品准备：准备好气管内支架、导丝、导管、球囊扩张器等介入器械，以及气管插管包、喉镜、呼吸机、吸引器、监护仪等急救设备，确保设备性能良好，处于备用状态。4.心理护理与健康教育患者因呼吸困难严重，担心手术效果及安全性，存在明显的焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，向其详细解释手术的目的、必要性、手术过程、麻醉方式、术中配合要点及术后注意事项。通过介绍成功案例、邀请术后患者分享经验等方式，增强患者及家属的信心。同时，给予患者心理支持，鼓励其表达内心感受，缓解焦虑情绪。术前向患者及家属发放健康宣教手册，指导患者进行术前呼吸功能训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以提高手术耐受性。（二）术中护理1.体位与环境准备患者进入介入手术室后，协助其取平卧位，头偏向一侧，肩部垫高，充分暴露颈部及胸部。连接多参数监护仪，监测心率、血压、呼吸、SpO₂及心电图变化。调节手术室温度至22-25℃，湿度50%-60%，营造舒适的手术环境。2.麻醉配合本手术采用*局部麻醉联合静脉镇静麻醉。协助麻醉医生进行*局部麻醉，在气管穿刺部位（一般选择环甲膜）进行*局部浸润麻醉。同时，遵医嘱缓慢静脉推注丙泊酚注射液2mg/kg+芬太尼注射液0.05mg，维持患者镇静状态，避免患者术中躁动。麻醉过程中密切观察患者生命体征及意识状态，若出现呼吸抑制、血压下降等情况，立即报告麻醉医生，配合进行抢救。3.手术配合与病情观察（1）协助医生进行手术操作：医生在DSA透视下进行气管穿刺，置入导丝，通过导丝置入导管，行气管造影，明确狭窄部位、程度及范围。护理人员密切配合医生，递送所需器械，如导丝、导管、球囊扩张器等，确保手术器械的无菌及完好。（2）球囊扩张：当医生将球囊导管送至狭窄部位后，协助医生缓慢注入造影剂扩张球囊，扩张压力一般为8-12atm，维持30-60秒，重复2-3次，以扩张狭窄的气管管腔。扩张过程中密切观察患者有无胸痛、咯血等情况，若患者出现剧烈胸痛，提示可能出现气管破裂，立即报告医生，停止扩张，配合进行处理。（3）支架置入：球囊扩张后，医生将选择合适规格的气管内支架（根据狭窄部位长度及直径选择，本例患者选择直径18mm、长度60mm的镍钛合金记忆支架）通过输送器送至狭窄部位，在DSA透视下准确定位后，释放支架。支架释放后，再次行气管造影，确认支架位置良好，狭窄部位扩张满意，无造影剂外漏。（4）生命体征监测：术中持续监测患者心率、血压、呼吸、SpO₂及心电图变化，每5分钟记录一次。若患者出现心率加快（＞120次/分）、血压升高（＞160/100mmHg），可能与患者紧张或疼痛有关，遵医嘱给予镇静、镇痛药物；若出现心率减慢（＜60次/分）、血压下降（＜90/60mmHg），可能与迷走神经反射有关，立即给予阿托品0.5mg静脉推注；若SpO₂下降至90%以下，增加氧流量，必要时给予面罩吸氧或呼吸机辅助通气。4.并发症预防与处理术中可能出现的并发症包括窒息、气管破裂、出血、心律失常等。护理人员严密观察患者病情变化，备好急救药品及器械。若患者出现窒息，立即配合医生行气管插管或气管切开；若出现气管破裂，立即停止手术，遵医嘱给予止血、抗感染治疗，必要时转胸外科行手术修补；若出现少量出血，给予止血药物治疗，密切观察出血情况；若出现严重心律失常，如室颤，立即配合医生行电除颤治疗。（三）术后护理1.病情观察与监护（1）生命体征监测：术后将患者转入呼吸重症监护病房（RICU），给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO₂及体温变化，每15-30分钟记录一次，待病情稳定后改为每1小时记录一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜颜色等，评估患者呼吸状况，有无呼吸困难、胸闷、气促等症状。（2）呼吸功能监测：术后每日复查血气分析，观察PaO₂、PaCO₂变化，评估呼吸功能改善情况。术后第1天复查胸部CT，了解支架位置、气管狭窄改善情况及肺部情况。本例患者术后第1天血气分析（自然空气下）：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg；胸部CT示气管内支架位置良好，狭窄部位明显扩张，管腔直径约16mm，双下肺炎症较前吸收。（3）支架位置观察：观察患者有无支架移位的迹象，如突然出现呼吸困难加重、咳嗽剧烈、声音嘶哑等。若怀疑支架移位，立即报告医生，行胸部CT或气管镜检查明确诊断，并配合医生进行处理。2.呼吸道护理（1）雾化吸入：术后继续给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+乙酰半胱氨酸溶液3ml雾化吸入，每日4次，每次20分钟，以稀释痰液，减轻气道黏膜水肿，促进痰液排出。雾化后协助患者翻身、拍背，指导其进行有效咳嗽咳痰。（2）吸痰护理：术后患者痰液较多，若不能有效咳出，及时给予吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，选择合适型号的吸痰管（直径不超过气管内径的1/2），吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰过程中动作轻柔，避免过度刺激气道或支架，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰后观察痰液的颜色、性质、量，若出现痰中带血或咯血，立即报告医生，给予止血治疗。（3）气道湿化：保持室内空气湿润，湿度维持在55%-65%。给予患者持续气道湿化，通过微量泵将湿化液（生理盐水）以5-10ml/h的速度泵入气道，防止痰液黏稠结痂，堵塞气道及支架。3.并发症护理（1）出血：术后出血是常见的并发症之一，多由于手术操作损伤气管黏膜或支架刺激所致。密切观察患者有无咯血、痰中带血情况，监测血压、心率变化。若患者出现少量痰中带血，嘱其卧床休息，避免剧烈咳嗽，遵医嘱给予止血敏注射液2.0g静脉滴注；若出现咯血较多（＞100ml/日），立即报告医生，给予垂体后叶素注射液5U加入5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，同时做好输血准备。（2）感染：术后感染包括肺部感染和穿刺部位感染。保持穿刺部位清洁干燥，每日更换敷料，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液。遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，疗程5-7天。监测患者体温变化，每日测体温4次，若体温＞38.5℃，给予物理降温或遵医嘱给予退热药物。定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，评估感染控制情况。（3）支架移位或堵塞：支架移位多发生在术后早期，与患者剧烈咳嗽、支架型号不合适等因素有关。术后嘱患者避免剧烈咳嗽，指导其进行有效咳嗽，必要时给予镇咳药物（如右美沙芬口服液）。若患者出现呼吸困难突然加重，怀疑支架堵塞，立即行气管镜检查，明确堵塞原因（如痰液堵塞、肿瘤组织生长等），并配合医生进行清理或支架调整。（4）气道再狭窄：气道再狭窄多发生在术后数月至数年，与肿瘤复发、支架内肉芽组织增生等因素有关。术后定期随访，指导患者定期复查胸部CT或气管镜，监测气道情况。若出现气道再狭窄，及时采取相应的治疗措施，如球囊扩张、支架内放疗等。4.营养支持术后患者机体消耗较大，需给予充足的营养支持，以促进康复。术后6小时若患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、刺激性食物。对于进食困难的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）鼻饲喂养，保证每日营养摄入。5.活动指导术后早期嘱患者卧床休息，逐渐增加活动量。术后第1天可协助患者在床上坐起，进行四肢活动；术后第2天可协助患者在床边站立、行走，逐渐增加行走距离。活动过程中密切观察患者有无呼吸困难、胸闷等不适，若出现不适，立即停止活动，卧床休息。避免患者剧烈运动、过度劳累，防止支架移位或病情加重。6.心理护理与出院指导术后患者呼吸困难症状明显改善，情绪逐渐稳定，但仍担心疾病复发及支架相关问题。护理人员继续给予患者心理支持，鼓励其保持积极乐观的心态，配合后续治疗。出院前对患者及家属进行详细的出院指导：（1）用药指导：遵医嘱按时服用降压药物、抗肿瘤药物（如化疗药物、靶向药物等），告知药物的用法、用量、注意事项及不良反应，不可自行增减药量或停药。（2）呼吸道自我护理：指导患者坚持进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，每日2次，每次15-20分钟。学会有效咳嗽咳痰方法，避免剧烈咳嗽。家中备好雾化吸入器，定期进行雾化吸入，保持呼吸道通畅。（3）生活指导：戒烟戒酒，避免接触粉尘、烟雾、刺激性气体等危险因素。注意保暖，预防感冒，避免呼吸道感染。合理饮食，加强营养，适当运动，增强机体抵抗力。（4）随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月定期复查胸部CT、气管镜及肺功能检查，若出现呼吸困难加重、咳嗽、咯血、发热等不适，立即就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前呼吸道准备充分：通过雾化吸入、体位引流、吸痰护理等措施，有效稀释痰液，促进痰液排出，减轻气道黏膜水肿，为手术创造了良好的条件，提高了手术耐受性。2.术中病情观察细致：密切监测患者生命体征及病情变化，及时发现并处理术中出现的轻微血压升高、心率加快等情况，确保手术顺利进行，无严重并发症发生。3.术后并发症预防到位：针对术后可能出现的出血、感染、支架移位等并发症，制定了详细的护理措施，加强观察与护理，本例患者术后未发生严重并发症，恢复良好。4.心理护理与健康教育贯穿全程：从术前到术后，始终关注患者的心理状态，给予及时的心理支持