X光机下经皮穿刺螺钉颈椎骨折内固定术个案护理

X光机下经皮穿刺螺钉颈椎骨折内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，45岁，已婚，建筑工人。因“高处坠落致颈部疼痛、活动受限4小时”于2025年5月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒，入院后已告知戒酒。（二）受伤及入院情况患者于当日上午11:00在建筑工地作业时，从约3米高处坠落，臀部先着地，随后颈部剧烈撞击身旁钢管，当即出现颈部疼痛，呈持续性胀痛，伴颈部活动受限，无法自行抬头、转头。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。由同事紧急送至我院急诊，急诊行颈部X线检查提示“C5椎体压缩性骨折”，为进一步治疗收入我科。入院时患者神志清楚，精神紧张，颈部疼痛VAS评分7分，颈部活动度：前屈0°、后伸0°、左右侧屈各5°、左右旋转各5°。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软无抵抗，C5椎体棘突处压痛（+）、叩击痛（+），颈部肌肉紧张，活动受限如上所述。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，C5椎体处压痛明显，其余椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性，感觉系统检查未见异常。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊颈部X线片（2025-05-10）：颈椎生理曲度变直，C5椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，椎体前缘骨皮质断裂，未见明显移位，椎间隙未见狭窄。颈部CT平扫+三维重建（2025-05-10）：C5椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前中柱，椎体后壁完整，无明显碎骨片突入椎管，椎管矢状径约12mm，脊髓未见明显受压，双侧椎弓根完整。颈部MRI（2025-05-10）：C5椎体压缩性骨折，骨髓水肿，脊髓信号未见明显异常，神经根未见受压，椎间盘未见明显突出。2.实验室检查：血常规（2025-05-10）：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖5.2mmol/L，血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，受伤后担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和家庭生活，表现为精神紧张、焦虑，夜间睡眠欠佳。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对颈椎骨折的相关知识及术后护理要点了解较少，存在一定的担忧。（六）护理诊断1.急性疼痛：与颈椎骨折及肌肉紧张有关。2.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。3.有受伤的风险：与颈部活动受限及术后体位不当有关。4.知识缺乏：与对颈椎骨折疾病知识、手术方法及术后护理要点不了解有关。5.潜在并发症：切口感染、脊髓损伤、深静脉血栓形成、压疮等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者颈部疼痛得到缓解，VAS评分降至4分以下；焦虑情绪减轻，能主动配合治疗和护理；未发生意外受伤；患者及家属对疾病及手术相关知识有一定了解。2.中期目标（术后至出院）：患者手术切口愈合良好，无感染、出血等并发症；颈部疼痛进一步缓解或消失；肢体感觉、运动功能正常，无脊髓损伤等并发症；掌握术后正确的体位摆放及康复训练方法。3.长期目标（出院后3个月）：患者颈椎骨折愈合良好，颈部活动功能逐渐恢复；能恢复正常的生活和工作；无远期并发症发生。（二）护理计划要点1.疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，缓解患者颈部疼痛。2.心理护理：加强与患者及家属的沟通，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。3.安全护理：加强防护措施，防止患者因颈部活动受限发生意外受伤。4.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、手术方法、术前术后注意事项及康复训练要点。5.并发症预防：做好术前准备，术后密切观察病情变化，采取有效的护理措施，预防切口感染、脊髓损伤、深静脉血栓形成、压疮等并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理评估患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次。同时采取非药物镇痛措施，如颈部制动，给予颈托固定，告知患者避免颈部剧烈活动；指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听轻音乐、与家属聊天等。用药后30分钟评估患者疼痛缓解情况，记录VAS评分变化。入院当日下午18:00，患者VAS评分降至5分；次日早晨8:00，VAS评分降至3分。2.心理护理主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者介绍手术医生的技术水平、手术方法的优点（如创伤小、出血少、恢复快等）及成功案例，增强患者对手术的信心。向患者说明术前术后的护理措施，让患者了解护理人员会全程给予照顾，减轻其顾虑。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐减轻，入院次日能主动与医护人员交流病情。3.安全护理保持病房环境整洁、安全，地面干燥，无障碍物。告知患者及家属颈部制动的重要性，避免自行取下颈托或随意转动颈部。患者卧床休息时，加床档保护，防止坠床。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、排便等，避免患者因颈部活动受限而发生跌倒、碰撞等意外。4.术前准备（1）完善相关检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、传染病筛查、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时报告医生处理。（2）皮肤准备：术前一日剃除颈部手术区域及耳后毛发，范围上至发际，下至胸骨上窝，两侧至颈部侧方，清洁皮肤，并用碘伏消毒手术区域皮肤，无菌敷料覆盖。告知患者术前一日晚洗澡，更换清洁病号服。（3）肠道准备：术前一日晚给予患者聚乙二醇电解质散137.15g溶于1000ml温水中口服，促进肠道排空，防止术后腹胀及排便困难。告知患者服药后多饮水，直至排出清水样便。（4）饮食指导：术前8小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。告知患者术前一日晚餐进食清淡易消化食物，如米粥、面条等。（5）药物准备：术前遵医嘱给予患者术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，于术前30分钟执行。（6）其他：指导患者进行术前呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防术后肺部感染。告知患者术前取下义齿、眼镜、手表、首饰等物品，更换手术衣。5.健康教育向患者及家属发放颈椎骨折健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后。详细介绍X光机下经皮穿刺螺钉颈椎骨折内固定术的手术原理、手术过程、手术时间及术后恢复时间。告知患者术前术后的注意事项，如术前禁食禁饮时间、术后体位要求、切口护理方法等。示范术后正确的翻身方法（轴式翻身），让患者及家属掌握。（二）术后护理1.病情观察（1）生命体征监测：术后返回病房，给予患者去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次，24小时后改为每4小时记录一次。术后2小时内，患者生命体征平稳：T36.5℃-36.8℃，P80-85次/分，R18-20次/分，BP125-135/80-85mmHg，SpO₂98%-99%。（2）神经功能观察：密切观察患者肢体感觉、运动功能及反射情况，与术前对比，评估有无脊髓损伤加重或新的神经损伤。术后每小时检查一次双侧上肢肌力、下肢肌力、感觉情况及反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、Babinski征、Hoffmann征）。术后患者双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，感觉正常，反射正常，未出现神经损伤症状。（3）切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。切口处用无菌敷料覆盖，保持敷料清洁干燥。术后24小时内，切口敷料干燥，无渗血渗液；术后48小时换药时，观察切口愈合良好，无红肿、渗液，给予碘伏消毒切口后更换无菌敷料。（4）引流管护理：若术后放置引流管，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录一次。术后24-48小时根据引流情况拔除引流管。本例患者术后未放置引流管。2.体位护理术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，6小时后可垫薄枕。告知患者及家属术后颈部制动的重要性，避免颈部前屈、后伸、旋转等活动，保持颈椎中立位。患者翻身时采取轴式翻身法，即由两名护理人员协助，一人固定患者头部、颈部，另一人固定患者躯干和下肢，同时用力将患者翻向一侧，避免颈部扭曲。翻身后在患者背部、颈部两侧放置软枕支撑，保持体位稳定。3.疼痛护理术后患者颈部仍有疼痛，VAS评分4分。遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次。同时继续给予颈托固定，指导患者放松休息。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，VAS评分降至2分。术后第2天，患者疼痛明显减轻，VAS评分1分，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，术后第3天停用镇痛药物。4.并发症预防护理（1）切口感染预防：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，按时换药。遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静脉输注，每日1次，连用3天。观察患者体温变化，术后3天内患者体温波动在36.5℃-37.2℃，无发热。（2）脊髓损伤预防：密切观察患者神经功能变化，避免颈部过度活动、受压。告知患者及家属如出现肢体麻木、无力、大小便失禁等症状，及时报告医护人员。术后患者未出现脊髓损伤症状。（3）深静脉血栓形成预防：鼓励患者早期床上活动，如踝泵运动（足背屈、跖屈），每小时10-15次；指导患者进行gu四头肌收缩、直腿抬高训练，每次10-15分钟，每日3-4次。给予患者双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围（髌骨上10-、髌骨下10-），每日一次，双侧对比，差异小于2-。术后患者双下肢无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓形成。（4）压疮预防：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。观察患者骨隆突处皮肤情况，如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等，术后患者皮肤完整，无压疮发生。5.饮食护理术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水，若无不适，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤）、半流质饮食（如米粥、面条、蒸蛋），术后第2天改为软食，术后第3天恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多进食富含蛋白质、维生素、钙的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和骨折愈合。告知患者避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。6.康复训练指导（1）术后早期（术后1-3天）：指导患者进行四肢功能训练，如上肢握拳、伸指、腕关节屈伸、肘关节屈伸训练，下肢踝泵运动、gu四头肌收缩、直腿抬高训练，每次10-15分钟，每日3-4次，防止肌肉萎缩和关节僵硬。（2）术后中期（术后4-7天）：在四肢功能训练的基础上，指导患者进行颈部肌肉等长收缩训练，即患者在颈托固定下，缓慢用力收缩颈部肌肉，保持3-5秒后放松，每次10-15分钟，每日2-3次，增强颈部肌肉力量，维持颈椎稳定性。（3）术后晚期（术后1周以后）：根据患者骨折愈合情况，在医生指导下逐渐去除颈托，进行颈部缓慢活动训练，如前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转，每个动作缓慢进行，幅度由小到大，每次10-15分钟，每日2-3次，避免剧烈活动。7.心理护理术后及时告知患者手术成功，缓解其紧张情绪。观察患者术后情绪变化，对于患者出现的不适及时给予处理和解释。鼓励患者积极参与康复训练，告知其康复训练的重要性及x情况，增强患者恢复信心。患者术后情绪稳定，能积极配合康复训练。（三）出院护理1.出院评估患者术后7天，精神状态良好，生命体征平稳，切口愈合良好，已拆线。颈部疼痛消失，颈部活动度较前改善：前屈10°、后伸10°、左右侧屈各15°、左右旋转各15°。四肢感觉、运动功能正常，无并发症发生。患者及家属已掌握术后康复训练方法及注意事项。2.出院指导（1）休息与活动：出院后继续休息1个月，避免剧烈运动、重体力劳动及颈部过度活动。继续佩戴颈托1个月，佩戴期间避免自行取下或调整颈托。1个月后到医院复查，根据骨折愈合情况决定是否去除颈托。去除颈托后逐渐增加颈部活动量，避免突然转头、低头、仰头。（2）饮食指导：继续保持清淡、易消化、富含营养的饮食，多进食富含蛋白质、维生素、钙的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。戒烟戒酒，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。（3）康复训练：坚持进行康复训练，按照术后康复训练计划进行，逐渐增加训练强度和时间。注意训练时动作缓慢、轻柔，避免过度用力。（4）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括颈部X线、CT或MRI等，评估骨折愈合情况。如出现颈部疼痛加重、肢体麻木、无力、大小便失禁等症状，及时到医院就诊。（5）日常生活指导：指导患者保持正确的坐姿、站姿，避免长时间低头工作、看手机、看电视等，每工作1小时休息10-15分钟，活动颈部。选择合适的枕头，枕头高度以平卧时颈椎保持中立位为宜，避免过高或过低。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛缓解情况，根据患者疼痛评分调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.并发症预防方面：术前做好充分准备，术后密切观察病情变化，采取了一系列有效的预防措施，如严格无菌操作、早期床上活动、双下肢气压治疗、定时翻身等，患者术后未发生切口感染、脊髓损伤、深静脉血栓形成、压疮等并发症，护理效果良好。3.健康教育方面：采用发放健康教育手册、示范操作、口头讲解等多种方式，向患者及家属进行全面的健康教育，患者及家属对疾病知识、手术方法及术后护理要点掌握较好，能积极配合治疗和护理。（二）护理不