X光机下经皮穿刺螺钉胸椎骨折内固定术个案护理

X光机下经皮穿刺螺钉胸椎骨折内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，农民，因“高处坠落致胸背部疼痛伴活动受限6小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重68kg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者6小时前在自家农房屋顶修缮时不慎失足坠落，臀部先着地后反弹致胸背部撞击地面，当即出现胸背部剧烈疼痛，呈持续性刺痛，改变体位时疼痛加剧，伴活动受限，无法自行站立及翻身。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难、胸闷气促，无四肢麻木、无力及感觉异常。家属紧急拨打120，由急救车送入我院急诊。急诊行胸腰椎X线片检查提示“T11椎体压缩性骨折”，为进一步治疗收入我科。自受伤以来，患者精神差，未进食，未解大小便，睡眠受影响。（三）体格检查1.全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，胸背部T11椎体棘突处压痛（+）、叩击痛（+），呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门及外生殖器未查。2.专科检查：脊柱生理曲度存在，T11椎体棘突及椎旁肌肉压痛明显，叩击痛阳性，前屈、后伸、左右侧弯活动受限。双上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。双下肢感觉对称，痛温觉正常，gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，膝反射、跟腱反射正常，Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年10月15日急诊胸腰椎X线片（片号：XR25X5089）示：T11椎体呈楔形改变，椎体前缘压缩约1/3，椎体皮质断裂，椎间隙未见明显狭窄，余椎体未见明显骨质异常。2025年10月15日胸腰椎CT平扫+三维重建（片号：CT25X5123）示：T11椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前中柱，椎体前缘骨皮质断裂，骨碎片稍向椎管内移位，椎管有效矢状径约12mm，脊髓未见明显受压。2025年10月16日胸腰椎MRI（片号：MR25X6056）示：T11椎体压缩性骨折，椎体骨髓水肿，T1WI呈低信号，T2WI及STIR呈高信号，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号，椎旁软组织未见明显肿胀。2.实验室检查：2025年10月15日血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖5.6mmol/L。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）疾病诊断与分型根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，诊断为：T11椎体压缩性骨折（AO分型：A1型）。AO分型中A1型为椎体压缩性骨折，骨折仅累及前柱，中柱和后柱完整，无脊髓神经损伤风险，属于稳定性骨折，但患者椎体压缩约1/3，且为中年患者，为恢复椎体高度、减少长期腰背疼痛及脊柱畸形风险，经骨科医生团队评估后，决定行X光机下经皮穿刺螺钉胸椎骨折内固定术。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与胸椎骨折及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与骨折后疼痛、活动受限及手术相关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。4.有肺部感染的风险：与长期卧床、活动减少、呼吸道分泌物排出不畅有关。5.有深静脉血栓形成的风险：与创伤后血液高凝状态、长期卧床、下肢活动减少有关。6.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及术后恢复有关。7.知识缺乏：与缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练方法有关。（二）护理目标1.生理维度：患者疼痛评分控制在3分以下；术后24小时内可在床上进行轴线翻身；住院期间皮肤完整，无压疮发生；无肺部感染、深静脉血栓等并发症；术后1周可在支具保护下坐起，2周可在支具保护下站立行走。2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗及护理。3.社会维度：患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练方法，出院后能独立进行家庭康复护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次并记录。入院时患者疼痛评分为7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。同时采取非药物镇痛措施，如保持舒适体位（仰卧位，腰背部垫薄枕以维持脊柱生理曲度）、分散注意力（听轻音乐、与家属聊天）等。用药后1小时复查疼痛评分降至4分，继续观察疼痛变化，确保术前疼痛控制在3分以下，为手术创造良好条件。2.体位护理：指导患者绝对卧床休息，避免随意翻身及坐起，防止骨折移位加重损伤。翻身时采用轴线翻身法，即由两名护士分别站在患者两侧，一人托住患者肩部及腰部，另一人托住患者臀部及下肢，同时用力将患者翻向一侧，翻身后在患者背部及臀部垫软枕支撑，保持脊柱在一条直线上。每2小时轴线翻身一次，记录翻身时间及皮肤情况。3.心理护理：患者因突然受伤及担心手术效果，出现明显焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落、对治疗信心不足。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细介绍疾病的病因、治疗方案、手术的必要性及安全性、手术方式（X光机下经皮穿刺螺钉内固定术具有创伤小、出血少、恢复快等优点）及术后恢复过程。邀请同病种术后恢复良好的患者进行现身说法，增强患者治疗信心。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合各项检查及治疗。4.术前准备：（1）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐及误吸。术前晚给予开塞露40ml纳肛，促进排便，清洁肠道。（2）皮肤准备：术前一日剃除手术区域（胸背部T9-T13椎体对应皮肤）毛发，范围上至肩胛下角，下至髂嵴，两侧至腋后线，并用肥皂水清洁皮肤，碘伏消毒后用无菌敷料覆盖。（3）功能锻炼指导：指导患者进行术前肺功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽咳痰训练（深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出），每日3次，每次10-15分钟，以预防术后肺部感染。指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日3次），促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。（4）术前检查及用药：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，确保手术禁忌证排除。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（二）术中护理1.体位摆放：患者入室后，协助麻醉医生进行全身麻醉，麻醉成功后，将患者置于俯卧位，胸部及骨盆下垫软枕，使腹部悬空，避免腹部受压影响呼吸及血液循环。同时保持脊柱轴线位，避免扭曲，确保手术部位充分暴露。2.生命体征监测：连接心电监护仪，密切监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。术中患者心率维持在65-80次/分，血压维持在120-140/75-85mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%，生命体征平稳。3.手术配合：协助手术医生进行手术区域消毒、铺巾，连接X光机设备，确保设备正常运行。术中准确传递手术器械，如穿刺针、导丝、螺钉、螺丝刀等，严格执行无菌操作原则。密切观察手术x情况，及时提供所需物品。手术过程顺利，历时约90分钟，术中出血约50ml，未输血。4.辐射防护：因手术在X光机透视下进行，医护人员需做好辐射防护措施，佩戴铅帽、铅衣、铅眼镜、铅手套等防护用品，避免长时间暴露在辐射环境中。合理安排手术人员站位，减少辐射接触时间。（三）术后护理1.生命体征监测：术后将患者护送回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，每30分钟监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度一次，连续监测6小时，待生命体征平稳后改为每2小时监测一次，24小时后改为每日监测4次。术后患者体温波动在36.5℃-37.2℃，心率70-85次/分，血压125-140/70-80mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.疼痛护理：术后患者出现手术切口及腰背部疼痛，术后6小时NRS评分为5分。遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次。同时继续采取非药物镇痛措施，如保持舒适体位、分散注意力等。用药后1小时疼痛评分降至2分，之后每4小时评估疼痛一次，疼痛评分维持在1-2分，患者疼痛得到有效控制。3.切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后切口敷料干燥、清洁，无渗血渗液。每日更换切口敷料一次，严格执行无菌操作。术后3天切口换药时见切口愈合良好，无红肿、渗液，周围皮肤温度正常。4.体位护理：术后6小时协助患者轴线翻身，每2小时一次，防止压疮及肺部并发症。翻身时动作轻柔，避免牵拉手术切口。术后24小时指导患者在床上进行四肢活动，如屈伸肘关节、膝关节等，促进肢体血液循环。5.并发症预防：（1）肺部感染预防：鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。每日给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）两次，每次15-20分钟，稀释痰液。术后患者无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未发生肺部感染。（2）深静脉血栓预防：指导患者持续进行踝泵运动，每小时10-15分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。观察双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），每日一次并记录，双下肢腿围无明显差异，未发生深静脉血栓。（3）压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，每2小时轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。观察皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，术后患者皮肤完整，无压疮发生。6.饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后可给予少量温开水，若无恶心、呕吐，可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀粥），术后第2天改为半流质饮食（如面条、蒸蛋），术后第3天改为普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及钙质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合及骨折修复。避免辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。7.康复训练：根据患者术后恢复情况，制定个性化康复训练计划。（1）术后1-3天：指导患者进行床上四肢活动，如踝泵运动、gu四头肌收缩训练（收缩大腿肌肉，保持5秒后放松，每次10-15分钟，每日3次）、直腿抬高训练（平卧，双腿交替抬高至30°-40°，保持5秒后放下，每次10-15分钟，每日3次）。（2）术后4-7天：在支具保护下指导患者坐起，先从床上半坐起（床头抬高30°-45°），逐渐过渡到全坐起，每次坐起时间从5-10分钟开始，逐渐增加至30分钟，每日3次。（3）术后8-14天：在支具保护下指导患者站立行走，先在床边站立，适应后再缓慢行走，行走距离从10-20米开始，逐渐增加至50-100米，每日3次。康复训练过程中密切观察患者有无头晕、乏力、疼痛加重等不适，如有不适立即停止训练，卧床休息。8.用药护理：遵医嘱给予抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次）预防感染，用药3天；给予消肿药物（甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，每日1次）减轻手术区域水肿，用药3天；给予促进骨折愈合药物（骨肽注射液10ml静脉滴注，每日1次），用药7天。观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等，患者用药期间无不良反应发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后疼痛特点，采用药物与非药物相结合的镇痛措施，及时评估疼痛变化，根据疼痛评分调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度及配合度。2.并发症预防全面到位：通过加强体位护理、康复训练、饮食指导及药物干预等措施，有效预防了肺部感染、深静脉血栓、压疮等术后常见并发症，患者住院期间未发生任何并发症，促进了患者顺利康复。3.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定并实施了循序渐进的康复训练计划，从床上活动到坐起、站立行走，逐步增加训练强度和难度，既保证了康复训练的安全性，又促进了患者肢体功能的恢复。4.心理护理贯穿全程：术前及时发现患者焦虑情绪，通过沟通、健康教育及同伴支持等方式缓解患者焦虑；术后持续关注患者心理状态，鼓励患者积极参与康复训练，增强患者康复信心，体现了人文关怀。（二）护理不足1.疼痛评估频次可进一步优化：术后早期患者疼痛变化较快，每4小时评估一次疼痛可能无法及时捕捉疼痛波动情况，尤其是在夜间，患者睡眠时疼痛评估容易被忽视，可能导致疼痛控制不及时。2.康复训练指导细节有待加强：在康复训练过程