髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术个案护理

髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，退休教师，因“跌倒后左膝疼痛、活动受限3小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史6年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-145/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史及药物过敏史。平素生活自理能力良好，每日坚持散步30分钟，性格开朗，家庭支持系统完善，育有1子1女，均在本地工作，能随时陪护。（二）受伤及入院情况患者当日上午11:00在小区散步时，因地面湿滑不慎跌倒，左膝部先着地，当即感左膝剧烈疼痛，无法站立及活动，伴*局部迅速肿胀。家属立即拨打120，急诊送至我院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压142/83mmHg。神志清楚，精神尚可，急性病容，被动体位。左膝关节明显肿胀，周径较右膝增大约4-（左膝周径38-，右膝周径34-），髌骨区压痛明显，可触及骨擦感，左膝关节活动受限，主动及被动活动均不能完成，左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动有力，皮肤感觉正常，足趾活动自如。（三）专科评估采用膝关节HSS评分x进行术前评估，得分32分（满分100分），具体表现为：疼痛20分（满分30分，静息时VAS评分4分，活动时VAS评分7分）；功能10分（满分22分，无法行走，需卧床）；活动度2分（满分18分，膝关节屈伸范围0°-30°）；肌力0分（满分10分，gu四头肌肌力Ⅰ级）；畸形0分（满分10分，无明显畸形）；稳定性0分（满分10分，无法评估）。同时评估患者跌倒风险，采用Morse跌倒风险评估x，得分为45分，属于高跌倒风险（≥45分为高风险）。（四）辅助检查结果1.影像学检查：急诊左膝关节正侧位X线片示（片号：XR20250315089）：左髌骨横形骨折，骨折线清晰，骨折端分离约0.8-，髌骨上下极无明显粉碎，膝关节间隙正常。左膝关节CT平扫+三维重建（片号：CT20250315156）示：左髌骨中段横形骨折，骨折端移位明显，关节面尚平整，未见其他关节内骨折征象，髌腱及gu四头肌肌腱附着点完整。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.4mmol/L；C反应蛋白8mg/L；血沉15mm/h。3.心电图检查：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见明显异常。（五）心理社会评估患者入院后因疼痛剧烈、活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，夜间入睡困难，需家属陪伴。通过与患者及家属沟通了解到，患者退休后生活规律，热爱广场舞和园艺，担心术后无法恢复正常活动能力，影响生活质量。家属对患者病情较为重视，但对骨折术后护理知识了解较少，希望得到详细的护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与髌骨骨折及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍与骨折后肢体固定、疼痛限制活动有关。3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压有关。4.有深静脉血栓形成的风险与下肢制动、血液回流缓慢有关。5.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。6.知识缺乏与对髌骨骨折手术及术后康复知识不了解有关。7.有跌倒的风险与肢体活动受限、平衡能力下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者疼痛VAS评分降至3分以下；掌握正确的卧床体位及患肢保护方法；焦虑情绪缓解，能配合各项检查及治疗；未发生皮肤破损及深静脉血栓。2.中期目标（术后至出院）：患者伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象；掌握术后功能锻炼方法，膝关节屈伸范围达到0°-90°，gu四头肌肌力恢复至Ⅲ级；能借助助行器下床行走；无护理相关并发症发生。3.长期目标（出院后3个月）：患者膝关节功能恢复良好，HSS评分达到80分以上；能独立完成日常生活活动，如行走、上下楼梯等；恢复术前活动水平，无远期并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与体位护理入院后立即给予左下肢伸直位制动，使用下肢支具固定，抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。每2小时观察患肢末梢血运、皮肤温度、感觉及足趾活动情况，记录患肢周径变化，每日早晚各测量一次，对比肿胀消退情况。密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，因患者有高血压病史，遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片，每日定时测量血压并记录，确保血压控制在140/90mmHg以下。观察患者疼痛性质、部位及程度，使用VAS评分法每4小时评估一次，做好记录。2.疼痛护理根据疼痛评估结果采取综合镇痛措施：①物理镇痛：急性期（受伤48小时内）给予左膝部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部出血和肿胀；48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解疼痛。②药物镇痛：当VAS评分≥4分时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，用药后观察患者有无胃肠道不适等不良反应。③心理干预：通过与患者交流，分散其注意力，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2次，缓解疼痛带来的焦虑情绪。经过护理干预，患者术前疼痛VAS评分稳定在2-3分。3.术前准备①完善各项术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时与医生沟通。②皮肤准备：术前一日为患者进行左膝部及大腿中下1/3至踝部皮肤清洁，剃除毛发，并用碘伏消毒皮肤，无菌敷料覆盖。告知患者术前晚沐浴，更换干净病号服。③肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服导泻，确保肠道清洁，预防术后腹胀及感染。④术前用药：术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。⑤物品准备：准备好术后所需的下肢支具、助行器、气垫床等物品。4.心理护理与健康指导针对患者的焦虑情绪，主动与患者及家属沟通，详细介绍髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术的手术方法、优点、手术时间及术后恢复过程，展示聚髌器的实物图片，告知患者该手术固定牢固，术后可早期进行功能锻炼，增强患者对手术的信心。邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流，分享康复经验，缓解其焦虑。向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、术前用药目的等，指导患者进行术前适应性训练，如床上大小便、深呼吸及有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症。（二）术后护理1.生命体征监测患者于2025年3月17日在硬膜外麻醉下行“左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术”，手术历时1小时30分钟，术中出血约50ml，未输血。术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征。每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，平稳后改为每2小时一次，直至术后6小时。患者术后体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg，生命体征平稳，未出现麻醉后不良反应。2.伤口及引流管护理术后左膝部伤口敷料整洁，留置一根负压引流管，妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后当日引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第1日引流液颜色变淡，量约30ml；术后第2日引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。每日更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，伤口周围皮肤有无皮下淤血、肿胀。遵医嘱术后继续静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时一次，共3天，预防感染。术后第3天伤口换药时，见伤口愈合良好，无红肿及渗液，皮下淤血较前减轻。3.疼痛护理术后患者仍有伤口疼痛，使用VAS评分法每4小时评估一次。术后6小时内给予左膝部冷敷，减轻伤口疼痛和肿胀；6小时后改为热敷。当VAS评分≥4分时，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服。同时指导患者采用放松疗法，如听舒缓音乐、深呼吸等，缓解疼痛。术后第1天患者疼痛VAS评分降至3分，术后第3天降至2分，能耐受疼痛并配合功能锻炼。4.体位与活动指导术后6小时协助患者翻身，采取仰卧位与健侧卧位交替，健侧卧位时在两腿之间放置软枕，避免患肢受压。术后第1天指导患者进行左下肢肌肉等长收缩训练，包括gu四头肌收缩和腘绳肌收缩：gu四头肌收缩时，嘱患者伸直膝关节，用力收缩大腿前侧肌肉，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分钟，每日3-4次；腘绳肌收缩时，嘱患者膝关节微屈，用力收缩大腿后侧肌肉，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第2天指导患者进行踝关节背伸、跖屈训练，每个动作保持5秒，每次10分钟，每日4次。术后第3天开始指导患者进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助，初始角度设置为0°-30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况，每日增加5-10°，术后1周膝关节被动屈伸角度达到90°。5.并发症预防护理①深静脉血栓预防：除指导患者进行下肢肌肉收缩训练外，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，共7天。每日观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，每周复查凝血功能及下肢血管超声。术后第7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。②压疮预防：给予患者使用气垫床，每2小时协助翻身一次，按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥，床单平整无褶皱。术后患者皮肤完整，未发生压疮。③肺部感染预防：指导患者每日进行深呼吸、有效咳嗽训练，每2小时协助患者坐起拍背一次，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。术后患者未发生肺部感染。④便秘预防：指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。术后患者排便通畅，未发生便秘。6.营养支持护理术后根据患者口味及营养需求，制定个性化饮食计划。术后6小时给予流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天过渡到普通饮食。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和骨折愈合。每日评估患者饮食摄入量，确保营养均衡。患者术后食欲良好，能按计划进食。7.心理护理与康复指导术后及时告知患者手术成功，缓解其担忧情绪。在患者进行功能锻炼时，给予鼓励和指导，当患者取得进步时，及时给予表扬，增强其康复信心。向患者及家属详细讲解术后康复训练计划，包括训练内容、方法、时间及注意事项，确保患者及家属能掌握并配合。告知患者术后避免过早负重行走，术后6周内借助助行器行走，患肢不负重；6周后根据X线片检查结果，如骨折愈合良好，可逐渐增加患肢负重。（三）出院护理1.出院评估患者于2025年3月24日出院，共住院9天。出院时评估：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压132/78mmHg。左膝部伤口愈合良好，已拆线，*局部无红肿、渗液。左膝关节被动屈伸范围达到0°-100°，主动屈伸范围达到0°-80°，gu四头肌肌力恢复至Ⅲ级。能借助助行器独立行走50米。HSS评分提升至65分。患者焦虑情绪明显缓解，能熟练掌握术后功能锻炼方法。2.出院指导①功能锻炼：继续进行左膝关节屈伸训练和下肢肌肉力量训练，每日坚持训练3-4次，每次30-40分钟。避免剧烈运动及过度负重，术后3个月内禁止蹲跪、爬楼梯等动作。②伤口护理：出院后保持伤口部位清洁干燥，避免摩擦和搔抓，如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。③饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、富含钙的饮食，促进骨折愈合。④用药指导：遵医嘱停用抗生素，如仍有疼痛，可继续口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛缓解后停药。继续规律口服降压药，监测血压变化。⑤复查时间：术后1个月、3个月、6个月来院复查左膝关节X线片，评估骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。⑥安全指导：家中地面保持干燥，避免放置障碍物，防止跌倒。上下楼梯时遵循“健侧先上，患侧先下”的原则，借助扶手行走。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用“冷敷+热敷+药物+心理干预”的综合镇痛模式，根据患者疼痛变化及时调整护理措施，有效控制了患者术前及术后疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。术前48小时内冷敷减轻肿胀和疼痛，48小时后热敷促进血液循环，术后6小时内冷敷减轻伤口反应，6小时后热敷促进恢复，用药时机和剂量准确，未出现不良反应。2.康复训练指导方面：制定了个性化的康复训练计划，分阶段、循序渐进地指导患者进行功能锻炼，从肌肉等长收缩到关节被动屈伸，再到主动活动，每个阶段都有明确的训练目标和方法。同时，在训练过程中密切观察患者的反应，根据患者耐受情况调整训练强度和角度，确保康复训练安全有效。患者出院时膝关节功能恢复良好，为后续康复奠定了坚实基础。3.并发症预防方面：针对深静脉血栓、压疮、肺部感染等常见并发症，采取了一系列预防措施，如使用低分子肝素钙、气垫床，指导患者进行肌肉收缩训练、深呼吸咳嗽训练等。通过密切观察和有效干预，患者住院期间未发生任何护理相关并发症，保障了患者的安全。（二）护理不足1.术前健康指导的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属讲解了术前注意事项和术后康复知识，但在讲解过程中，对患者及家属的理解程度评估不够充分，部分内容讲解过于笼统，如床上大小便训练，仅简单告知方法，未进行实际操作指导，导致患者术后首次床上排便时出现困难。2.术后康复训练的个性化程度可进一步提高：虽然制定了分阶段的康复训练计划，但在实际执行过程中，对患者的个体差异考虑不够周全。例如，患者在进行膝关节被动屈伸训练时，对疼痛的耐受程度较低，x速度较慢，未能及时调整训练方案，导致术后1周膝关节被动屈伸角度未达到预期目标（预期90°，实际85°）。3.心理护理的持续性不足：术后