不停跳主动脉-多支冠状动脉搭桥术个案护理

不停跳主动脉-多支冠状动脉搭桥术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，退休教师，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”于2025年5月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，体型肥胖（身高172-，体重85kg，BMI28.7kg/m²）。主诉近3年来劳累后出现胸骨后压榨性疼痛，休息5-10分钟可缓解，未规律服药治疗。1周前无明显诱因下胸痛加重，发作频率增加至每日3-4次，休息时亦有发作，疼痛持续时间延长至15-20分钟，伴出汗、乏力，遂来我院就诊。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现劳累后胸闷、胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨性，无放射痛，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。2年前曾在当地医院行心电图检查提示“窦性心律，ST-T段压低”，诊断为“冠心病”，予“阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn”口服治疗，症状有所缓解，但患者未规律服药。1周前患者无明显诱因出现胸痛加重，发作无明显规律，休息时亦会发作，每次持续15-20分钟，伴出汗、乏力，偶有头晕，无恶心呕吐、呼吸困难等症状。为求进一步诊治，来我院急诊，查心肌酶谱：肌钙蛋白I0.32ng/ml（正常参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L）；心电图提示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，V4-V6导联ST段压低0.15mV”。急诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入心血管外科病房。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认慢性支气管炎、胃溃疡等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心肌酶谱：肌钙蛋白I0.32ng/ml，肌酸激酶同工酶25U/L，肌酸激酶150U/L。2.心电图：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，V4-V6导联ST段压低0.15mV，T波倒置。3.心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）55%，左心室前壁、下壁运动幅度稍减低，各心腔大小正常，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，主动脉根部内径30mm，未见明显异常分流。4.冠脉造影：左冠状动脉主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄85%，中段狭窄70%，远段狭窄60%；左回旋支近段狭窄80%，中段狭窄75%；右冠状动脉近段狭窄90%，中段狭窄80%。诊断为“冠状动脉多支病变”。（六）术前评估1.营养状况评估：患者BMI28.7kg/m²，属于超重范围，白蛋白38g/L，营养状况尚可，但存在高脂血症，需在术前及术后加强营养管理。2.心理状况评估：患者因对手术风险及预后担忧，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。患者家属对手术也存在顾虑，但能积极配合医护人员做好患者的心理疏导工作。3.功能状态评估：患者日常活动轻度受限，平地行走500米左右即出现胸闷症状，NYHA心功能分级Ⅱ级。4.手术风险评估：患者年龄65岁，合并高血压、2型糖尿病，冠脉多支病变，手术风险中等，需做好充分的术前准备，降低手术风险。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）患者术前胸闷、胸痛症状得到有效控制，发作频率减少，程度减轻。（2）患者血压、血糖控制在手术允许范围内，血压维持在130/80mmHg左右，空腹血糖控制在6-7mmol/L。（3）患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。（4）患者及家属掌握术前相关知识，能够积极配合术前准备工作。（5）无术前并发症发生，如急性心肌梗死、心力衰竭等。2.护理措施计划（1）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是心率、血压、心电图变化，观察胸闷、胸痛发作的频率、部位、性质、持续时间及缓解方式，及时发现心肌缺血征象，遵医嘱给予硝酸甘油等药物治疗，并观察用药效果。（2）基础疾病控制：遵医嘱调整降压、降糖药物剂量，监测血压、血糖变化，指导患者合理饮食，控制钠盐及糖分摄入，适当运动（以不引起胸闷、胸痛为宜）。（3）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、心脏超声等；术前1日备皮（范围包括胸部、双侧腹gu沟、会阴部），清洁皮肤；术前12小时禁食、4小时禁饮；术前晚遵医嘱给予镇静药物，保证患者充足睡眠；术晨留置导尿管、胃管，遵医嘱给予术前用药。（4）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，向其讲解不停跳主动脉-多支冠状动脉搭桥术的手术原理、过程、优点及成功案例，解答患者及家属的疑问，减轻其焦虑、恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。（5）健康指导：向患者及家属讲解术前注意事项，如戒烟戒酒、避免感冒、保持情绪稳定等；指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症；指导患者床上排尿、排便训练，避免术后尿潴留、便秘。（二）术后护理计划与目标1.护理目标（1）患者生命体征平稳，心率维持在60-80次/分，血压维持在120-140/70-80mmHg，SpO₂维持在95%以上。（2）患者循环功能稳定，无心律失常、心力衰竭、低心排血量综合征等并发症发生。（3）患者呼吸功能良好，能够有效咳嗽、咳痰，无肺部感染、肺不张等肺部并发症发生。（4）患者切口愈合良好，无切口感染、出血等并发症发生。（5）患者营养状况得到改善，能够逐渐恢复正常饮食。（6）患者及家属掌握术后康复知识，能够积极配合康复训练。2.护理措施计划（1）生命体征监测：术后转入ICU，持续监测心率、血压、呼吸、SpO₂、体温等生命体征，每15-30分钟记录一次，待生命体征平稳后改为每1小时记录一次。密切观察心电图变化，及时发现心律失常。（2）循环系统护理：监测中心静脉压（CVP）、动脉血压，根据监测结果调整补液速度及量；观察患者皮肤温度、颜色、湿度，末梢循环情况；遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺、硝酸甘油等），并观察用药效果及不良反应；观察尿量变化，维持尿量在0.5-1ml/（kg·h）以上。（3）呼吸系统护理：术后呼吸机辅助呼吸，根据患者病情调整呼吸机参数，观察呼吸频率、节律、潮气量及血气分析结果，待患者自主呼吸恢复良好、血气分析正常后逐渐脱机拔管；拔管后指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；必要时给予雾化吸入，稀释痰液。（4）切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥；定期更换切口敷料，严格无菌操作；观察切口周围皮肤有无红肿、疼痛，及时发现切口感染征象。（5）引流管护理：妥善固定胸腔闭式引流管、纵隔引流管、导尿管等，保持引流管通畅，避免打折、受压、脱出；观察引流液的颜色、性质、量，做好记录；定期挤压引流管，促进引流；根据引流情况遵医嘱拔除引流管。（6）营养支持：术后早期给予肠内营养支持，通过胃管饲食，待患者胃肠功能恢复、肛门排气后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食；饮食宜清淡、易消化、富含营养，少量多餐。（7）康复训练：根据患者病情恢复情况，指导患者进行康复训练，术后第一天在床上进行四肢活动，如屈伸肢体、翻身等；术后第二天坐起，在床边活动；术后第三天逐渐下床活动，从短距离行走开始，逐渐增加活动量。（8）并发症预防：密切观察有无心律失常、心力衰竭、低心排血量综合征、肺部感染、肺不张、切口感染、深静脉血栓形成等并发症发生，一旦发现及时报告医生并配合处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年5月10日入院后，责任护士立即为其建立护理病历，进行入院评估，制定术前护理计划。入院当日，患者诉胸闷、胸痛不适，持续约10分钟，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分钟后症状缓解。监测血压140/85mmHg，血糖7.8mmol/L，遵医嘱调整硝苯地平缓释片剂量为20mgtid，二甲双胍缓释片剂量为0.5gtid，并告知患者按时服药。5月11日，患者胸闷、胸痛发作1次，持续约5分钟，含服硝酸甘油后缓解。监测血压135/80mmHg，空腹血糖7.0mmol/L。责任护士协助患者完成各项术前检查，向患者及家属讲解手术相关知识，患者表示对手术仍有顾虑，SAS评分55分。责任护士再次与患者沟通，分享手术成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练及床上排尿、排便训练，患者能够配合完成。5月12日，患者未再出现胸闷、胸痛症状。监测血压130/78mmHg，空腹血糖6.5mmol/L。术前1日，责任护士为患者进行备皮，清洁皮肤，告知患者术前禁食禁饮时间。术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，患者睡眠良好。5月13日术晨，责任护士为患者留置导尿管、胃管，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注。患者情绪稳定，SAS评分48分，于上午9时被送入手术室。（二）术后护理过程与干预1.ICU护理阶段（术后0-24小时）患者于当日16时手术结束，返回ICU，全麻未醒，带气管插管、呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，潮气量500ml，呼吸频率14次/分，FiO₂40%），留置胸腔闭式引流管2根（左侧胸腔1根，纵隔1根）、导尿管、右颈内静脉置管、桡动脉置管。责任护士立即连接监护仪，监测生命体征：T36.2℃，P75次/分，R14次/分（呼吸机辅助），BP130/75mmHg，CVP8-H₂O，SpO₂98%。观察患者意识状态、皮肤颜色、末梢循环情况，皮肤温暖，末梢循环良好。术后1小时，患者意识逐渐清醒，遵医嘱吸痰，痰液呈淡粉色泡沫样，量不多。监测血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，调整呼吸机FiO₂至35%。术后2小时，患者心率增至85次/分，BP125/70mmHg，CVP7-H₂O，尿量150ml（2小时），遵医嘱给予生理盐水500ml静滴。术后4小时，患者出现房颤心律，心率110次/分，BP120/65mmHg，遵医嘱给予胺碘酮150mg加入5%葡萄糖注射液20ml缓慢静推，30分钟后心率降至90次/分，转为窦性心律。术后6小时，患者生命体征平稳，T36.5℃，P80次/分，BP128/72mmHg，CVP8-H₂O，SpO₂97%。胸腔闭式引流管引出血性液体约300ml，纵隔引流管引出血性液体约150ml，尿量300ml（6小时）。遵医嘱停用血管活性药物，改为生理盐水维持静脉通路。术后12小时，患者生命体征稳定，呼吸机参数调整为FiO₂30%，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，血气分析结果正常。胸腔闭式引流管引出血性液体约50ml，纵隔引流管引出血性液体约30ml。术后24小时，患者意识清楚，精神状态尚可，自主呼吸良好，遵医嘱脱机拔管。拔管后患者呼吸平稳，R18次/分，SpO₂96%（自然状态下）。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，患者能够配合，咳出少量白色黏痰。胸腔闭式引流管引出血性液体约20ml，纵隔引流管引出血性液体约10ml，遵医嘱拔除纵隔引流管。2.普通病房护理阶段（术后24小时-出院）术后第2天（5月14日），患者转入普通病房，生命体征平稳：T36.7℃，P78次/分，R19次/分，BP130/75mmHg，SpO₂96%。观察手术切口敷料干燥，无渗血渗液。胸腔闭式引流管引流出淡黄色液体约50ml。指导患者在床上进行四肢屈伸活动，协助患者翻身、拍背，患者咳出少量白色黏痰。给予肠内营养支持，通过胃管饲食米汤50ml，q2h，患者无腹胀、腹泻等不适。术后第3天（5月15日），患者生命体征平稳，胸腔闭式引流管引流出淡黄色液体约30ml，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管。患者胃肠功能恢复，肛门排气，遵医嘱拔除胃管，开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，少量多餐，患者无不适。指导患者坐起，在床边活动，活动时间每次10-15分钟，每日3次。术后第4天（5月16日），患者进食半流质饮食，如粥、烂面条等，无不适。切口换药，切口愈合良好，无红肿、渗液。患者下床活动，从病房内行走开始，每次行走20-30米，每日3次。监测血糖7.0mmol/L，血压132/78mmHg，遵医嘱调整降糖、降压药物剂量。术后第5天（5月17日），患者进食软食，如馒头、蔬菜等，营养状况良好。患者活动量逐渐增加，每次行走50米，每日3次。复查血常规、生化检查，结果基本正常。患者无胸闷、胸痛等不适症状，情绪良好。术后第6天（5月18日），患者切口换药，愈合良好。指导患者进行康复训练，如散步、太极拳等，活动量以不引起疲劳为宜。患者及家属掌握术后康复知识及注意事项。术后第7天（5月19日），患者生命体征平稳，无并发症发生，切口愈合良好，遵医嘱出院。出院时给予健康指导，告知患者出院后按时服药、合理饮食、适当运动、定期复查等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：根据患者的具体病情、基础疾病、心理状态等，制定了个性化的术前、术后护理计划，护理措施针对性强，确保了护理工作的有效性。例如，针对患者合并高血压、糖尿病的情况，术前加强血压、血糖监测，调整药物剂量，使血压、血糖控制在手术允许范围内；术后根据患者病情恢复情况，逐渐调整饮食及康复训练计划。2.严密的病情观察：术前密切观察患者胸闷、胸痛症状及生命体征变化，及时发现心肌缺血征象，给予相应处理；术后在ICU及普通病房均严密监测生命体征、心电图、引流液情况等，及时发现房颤等心律失常，并给予积极治疗，避免了并发症的进一步发展。3.有效的心理护理：患者术前存在焦虑情绪，责任护士通过与患者及家属充分沟通，讲解手术相关知识，分享成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合手术及护理工作。4.早期康复训练指导：术后根据患者病情恢复情况，尽早指导患者进行康复训练，从床上活动到下床活动，逐渐增加活动量，促进了患者身体功能的恢复，缩短了住院时间。（二）护理不足1.术后疼痛管理有待加强：患者术后存在不同程度的疼痛，尤其是在翻身、咳嗽时疼痛明显，但在护理过程中，对疼痛的评估不够及时、全面，止痛药物的使用不够精准，导致患者在一定程度上遭受疼痛困扰。2.血糖监测的频率可进一步优化：患者术后血糖波动较大，但术后早期血糖监测频率为每日2次（空腹及餐后2小时）