先天性高位髌骨的护理个案

先天性高位髌骨的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，19岁，学生，因“双侧膝关节反复疼痛、乏力5年，加重伴活动受限1月”于2025年3月10日入院。患者自幼发现双侧膝关节外观异常，跑跳时较同龄儿童迟缓，5年前无明显诱因出现双侧膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。近1月来，患者因备战体育考试增加运动量后，膝关节疼痛明显加剧，上下楼梯及蹲起时尤为显著，伴膝关节打软腿现象，行走时需扶拐辅助，为求进一步治疗收入我院骨科。患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态尚可，自述睡眠质量因疼痛受影响，入睡困难，饮食正常，二便通畅。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，家族中无类似疾病遗传史。（二）主诉与现病史主诉：双侧膝关节反复疼痛、乏力5年，加重伴活动受限1月。现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧膝关节隐痛，主要位于髌骨周围及膝关节内侧，活动后疼痛加剧，休息30分钟左右可缓解，无夜间痛醒现象。期间偶有膝关节“ka住”感，自行活动膝关节后可缓解，未到医院进行详细检查及治疗。近1月来，患者为准备体育考试，每日进行长跑、跳绳等运动，运动量较前明显增加，双侧膝关节疼痛症状加重，疼痛视觉模拟评分（VAS）由原来的3分升至6-7分，上下楼梯时需扶扶手，蹲起困难，行走距离超过50米即感膝关节乏力、疼痛难忍，出现打软腿现象2次，无跌倒史。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“双侧先天性高位髌骨”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳（每晚睡眠约5-6小时），二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。个人史：足月顺产，出生时体重3.2kg，生长发育过程与同龄儿童基本一致，适龄入学，现为大学一年级学生。平素喜欢运动，如跑步、羽毛球，但运动后易出现膝关节不适。无吸烟、饮酒史，无特殊不良生活习惯。（四）体格检查T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高165-，体重52kg，BMI：19.1kg/m²。专科检查：双侧膝关节无明显肿胀，皮肤温度正常，无静脉曲张及皮肤破损。双侧髌骨位置明显偏高，髌骨活动度减小，双侧髌骨研磨试验阳性，髌骨推移试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。双侧膝关节主动活动度：屈曲100°，伸直-5°（双侧对称）；被动活动度：屈曲120°，伸直0°（双侧对称）。双侧gu四头肌肌力Ⅲ级，腘绳肌肌力Ⅳ级，小腿三头肌肌力Ⅳ级。双侧膝反射正常，病理反射未引出。（五）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日膝关节正侧位片示：双侧髌骨位置明显高于正常，髌骨x（Insall-Salvatix）左侧0.65，右侧0.62（正常范围0.8-1.2），髌gu关节间隙变窄，软骨下骨无明显骨质增生，膝关节间隙正常，未见骨折及脱位征象。2.CT检查：2025年3月11日膝关节CT平扫+三维重建示：双侧髌骨高位，髌骨形态尚可，内侧髌gu关节面接触面积减小，髌骨轨迹不良，未见明显骨性结构异常。3.MRI检查：2025年3月12日膝关节MRI示：双侧髌骨软骨面毛糙，内侧关节面软骨*局部变薄（最薄处约0.3mm），髌上囊及关节腔内可见少量长T2信号影，提示关节腔少量积液，内侧支持带无明显撕裂，半月板形态及信号正常，交叉韧带及侧副韧带连续性良好，信号正常。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血沉15mm/h；C反应蛋白5mg/L；类风湿因子阴性；抗环瓜氨酸肽抗体阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。（六）护理评估1.生理功能评估：患者双侧膝关节疼痛明显，VAS评分6-7分，活动受限，行走需扶拐，gu四头肌肌力Ⅲ级，日常生活活动能力（ADL）评分65分（中度依赖），主要依赖他人协助完成上下楼梯、蹲起等动作。睡眠质量欠佳，与膝关节疼痛有关。2.心理状态评估：患者为大学生，因疾病导致运动受限，影响体育考试及日常生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）。对疾病的认知程度较低，担心预后及恢复时间，存在知识缺乏问题。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，愿意提供经济及情感支持。同学及老师也给予关心，但患者因活动受限，社交活动减少，担心影响学业。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛与髌骨高位导致髌gu关节受力异常、软骨损伤及关节积液有关。2.躯体活动障碍与膝关节疼痛、肌力下降及活动受限有关。3.焦虑与疾病影响日常生活及学业、担心预后有关。4.知识缺乏与对先天性高位髌骨的疾病知识、治疗方案及康复锻炼方法不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险与长期扶拐行走导致*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患者膝关节疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者膝关节活动度改善，主动屈曲达到120°，伸直0°，gu四头肌肌力提升至Ⅳ级以上，能够独立完成上下楼梯、蹲起等日常活动，ADL评分提高至90分以上。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗及护理。4.患者及家属掌握先天性高位髌骨的疾病知识、治疗方案及康复锻炼方法，能够正确执行康复计划。5.患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①体位护理：指导患者休息时采取舒适体位，抬高患肢，促进静脉回流，减轻关节积液；②物理治疗：遵医嘱给予膝关节冷敷（急性期）、热敷（慢性期）、超声波治疗及经皮神经电刺激（TENS）；③药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊），观察药物疗效及不良反应；④疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，记录VAS评分，及时调整护理措施。2.功能锻炼护理：①肌力训练：制定个性化的gu四头肌、腘绳肌及小腿肌肉训练计划，包括直腿抬高、gu四头肌等长收缩、靠墙静蹲等；②关节活动度训练：在疼痛可耐受范围内，指导患者进行膝关节主动及被动屈伸训练；③平衡及步态训练：待肌力改善后，进行平衡训练（如单腿站立）及步态训练（从扶拐行走逐渐过渡到独立行走）；④锻炼评估：每周评估患者肌力、关节活动度及步态情况，根据恢复情况调整锻炼计划。3.心理护理：①沟通交流：每日与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听其诉求，给予情感支持；②健康教育：向患者讲解疾病的治疗过程及预后，增强其治疗信心；③放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪；④心理评估：每周评估患者焦虑情绪，记录SAS评分，必要时寻求心理医生帮助。4.健康教育：①疾病知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属介绍先天性高位髌骨的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则；②治疗方案宣教：讲解本次治疗的具体方案（如保守治疗的内容及疗程）；③康复锻炼宣教：详细示范康复锻炼动作，指导患者及家属正确掌握锻炼方法、频率及注意事项；④出院指导：提前制定出院后的康复计划及注意事项，告知患者定期复查时间。5.皮肤护理：①压疮预防：指导患者正确使用拐杖，在拐杖与皮肤接触部位垫软垫，避免*局部皮肤长期受压；②皮肤观察：每日检查患者肘部、腋窝、臀部等受压部位皮肤情况，观察有无红肿、破损；③皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理的实施与效果患者入院时双侧膝关节疼痛VAS评分为6-7分，入院后立即给予疼痛护理干预。急性期（入院前3天）指导患者卧床休息，抬高患肢15-30°，每日给予双侧膝关节冷敷2次，每次20分钟，冷敷时用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次，用药后观察患者无胃肠道不适及过敏反应。入院第4天，患者疼痛症状有所缓解，VAS评分降至5分，改为每日双侧膝关节热敷2次，每次30分钟，同时给予超声波治疗（功率0.8W/-²，每次15分钟，每日1次）及经皮神经电刺激（TENS，频率50Hz，强度以患者耐受为宜，每次20分钟，每日1次）。在护理过程中，每日上午10点及下午4点定时评估患者疼痛程度，记录VAS评分。入院第7天，患者VAS评分降至3分；入院第14天，VAS评分稳定在2-3分。期间根据患者疼痛变化及时调整护理措施，如患者在进行康复锻炼后疼痛短暂加重至4分，立即给予冷敷15分钟后疼痛缓解。通过系统的疼痛护理，患者膝关节疼痛得到有效控制，为后续康复锻炼奠定了基础。（二）功能锻炼护理的实施与效果根据患者入院时的肌力及关节活动度评估结果，制定了分阶段的康复锻炼计划。第一阶段（入院第1-7天）：以肌力训练为主，重点进行gu四头肌等长收缩训练及直腿抬高训练。gu四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，保持5秒后放松，每组20次，每日3组；直腿抬高训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°，保持5秒后缓慢放下，每组15次，每日3组。训练过程中，护理人员在旁指导，确保动作规范，避免代偿动作。同时进行膝关节被动活动度训练，由护理人员协助患者进行膝关节屈伸，每次10分钟，每日2次，逐渐增加被动屈曲角度，从入院时的120°增至130°。第二阶段（入院第8-14天）：在第一阶段基础上，增加靠墙静蹲训练及主动关节活动度训练。靠墙静蹲训练：患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲30°，保持10秒后缓慢站起，每组10次，每日2组，根据患者耐受情况逐渐增加下蹲角度及保持时间；主动关节活动度训练：患者坐于床边，主动屈伸膝关节，每次15分钟，每日2次，主动屈曲角度从入院时的100°逐渐增至110°。同时开始平衡训练，患者站立位，双手扶床，单腿站立，每次10秒，每日2组，逐渐增加站立时间及减少手部支撑。第三阶段（入院第15-21天）：重点进行步态训练及加强肌力训练。步态训练：患者从扶双拐行走逐渐过渡到扶单拐行走，再到无拐行走，每次行走10-15分钟，每日2次，护理人员在旁保护，纠正步态异常；加强肌力训练：增加直腿抬高训练的负重（在脚踝处绑1kg沙袋），每组20次，每日3组；靠墙静蹲角度增至45°，保持15秒，每组15次，每日2组。每周对患者进行肌力、关节活动度评估。入院第7天，双侧gu四头肌肌力提升至Ⅲ+级，膝关节主动屈曲角度增至105°，伸直-2°；入院第14天，gu四头肌肌力提升至Ⅳ级，主动屈曲角度增至115°，伸直0°；入院第21天，gu四头肌肌力提升至Ⅳ+级，主动屈曲角度达到125°，伸直0°，能够独立完成上下楼梯、蹲起动作，行走步态平稳，ADL评分提高至95分。（三）心理护理的实施与效果患者入院时SAS评分为58分，存在轻度焦虑情绪，表现为对疾病预后担忧、情绪低落。护理人员每日抽出30分钟与患者沟通交流，耐心倾听其对疾病、学业的担忧，给予共情与理解。向患者详细讲解先天性高位髌骨的病因、保守治疗的有效性及成功案例，展示同类患者康复后的运动视频，增强其治疗信心。指导患者进行深呼吸放松训练：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，使腹部膨胀，再缓慢呼气6秒，重复10-15次，每日2次。同时教授渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次训练20分钟，每日1次。每周评估患者焦虑情绪，入院第7天，患者SAS评分降至53分，焦虑情绪有所缓解，能够主动与护理人员交流康复锻炼感受；入院第14天，SAS评分降至48分，患者情绪明显改善，积极参与康复锻炼，与病友交流经验；入院第21天，SAS评分降至45分，患者心态乐观，对康复充满信心。（四）健康教育的实施与效果入院当天，向患者及家属发放先天性高位髌骨的健康教育手册，采用口头讲解结合图片、视频的方式，介绍疾病的基本知识、诊断依据及本次保守治疗的方案。入院第3天，针对康复锻炼进行专项指导，护理人员亲自示范直腿抬高、gu四头肌等长收缩、靠墙静蹲等动作，讲解每个动作的要领、频率及注意事项，让患者及家属模仿练习，直至掌握正确方法。入院第7天，进行健康教育效果评估，患者及家属能够正确说出疾病的主要临床表现及保守治疗的目的，但对康复锻炼的进阶计划掌握不够。针对此问题，再次进行康复锻炼计划的讲解，并制定书面的锻炼计划表，明确每日锻炼内容、次数及时间。入院第14天，再次评估，患者及家属能够熟练掌握所有康复锻炼方法及注意事项，能够独立制定每日锻炼计划。入院第20天，进行出院前健康教育，指导患者出院后继续坚持康复锻炼，避免剧烈运动（如长跑、跳绳），选择温和的运动方式（如游泳、骑自行车），注意膝关节保暖，避免受凉，定期复查（出院后1个月、3个月、6个月），如有膝关节疼痛加重、活动受限等情况及时就诊。（五）皮肤护理的实施与效果患者入院时需扶拐行走，护理人员检查其双侧腋窝及手掌部位皮肤情况，未发现红肿、破损。指导患者在拐杖手柄处及腋窝接触部位垫柔软的棉垫，每日更换棉垫，保持*局部皮肤清洁干燥。每日早晚两次检查患者受压部位皮肤，观察有无压红、破损迹象。在患者康复过程中，随着肌力逐渐恢复，扶拐时间逐渐减少，入院第14天患者可扶单拐行走，腋窝及手掌受压情况明显减轻；入院第20天患者可独立行走，无需使用拐杖。整个住院期间，患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者本次住院21天，经过系统的护理干预，各项护理目标均基本达成。出院时，患者双侧膝关节疼痛VAS评分降至2分，膝关节主动屈曲角度125°，伸直0°，gu四头肌肌力Ⅳ+级，能够独立完成上下楼梯、蹲起等日常活动，ADL评分95分；SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解；患者及家属熟练掌握先天性高位髌骨的疾病知识、治疗方案及康复锻炼方法；皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。患者对护理工作满意度为98%，表示将严格按照出院指导进行康复锻炼及定期复查。（二）护理过程中的亮点1.个性化康复锻炼计划：根据患者的肌力、关节活动度及耐受情况，制定了分阶段的康复锻炼计划，从简单的等长收缩训练逐渐过渡到复杂的步态训练，循序渐进，既保证了康复效果，又避免了过度锻炼导致的损伤。2.多维度疼痛管理：采用体位护理、物理治疗、药物治疗相结合的综合疼痛管理措施，根据患者疼痛阶段及时调整护理方法，有效控制了患者的膝关节疼痛，为康复锻炼创造了良好条件。3.心理护理与健康教育相结合：在进行心理护理的同时，注重健康教育，通过讲解疾病知识及康复案例，增强了患者的治疗信心，缓解了焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（三）护理过程中存在的问题1.功能锻炼依从性监测不足：在康复锻炼过程中，虽然制定了详细的锻炼计划，但对患者在家属陪伴下的锻炼执行情况监测不够全面，存在患者因疲劳偶尔减少锻炼次数的情况，影响了康复进度。2.疼痛评估维度单一：主要采用VAS评分评估患者疼痛程度，未充分结合患者的面部表情、肢体语言等进行综合评估，可能存在对患者疼痛感受判断不够准确的情况。3.延续性护理方案不完善：虽然进行了出院指导，但未建立