医院感染控制月度监督检查记录

一、检查概况本月X日至X日，医院感染管理科联合护理部、医务科、后勤保障部组成监督检查组，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染监测规范》等规范，对全院临床科室（含手术室、重症医学科、新生儿科等重点科室）、医技科室（检验科、影像科等）、供应室、医疗废物暂存点及公共区域开展感染控制监督检查。检查采取现场查看、查阅资料、人员访谈、操作考核等方式，重点核查感染防控核心制度落实、消毒灭菌效果、医疗废物管理、职业防护及手卫生执行情况。二、检查内容及落实情况（一）重点科室感染控制手术室：手术间环境清洁消毒记录完整，3间手术间术前、术后终末消毒规范，物表细菌培养菌落数＜5CFU/cm²；手术器械压力蒸汽灭菌包外化学指示物变色合格，随机抽查3个灭菌包内化学指示卡均达标；术中人员无菌操作规范，无违规跨越无菌区、手套破损未更换等情况。重症医学科（ICU）：患者床单元每日清洁消毒落实到位，呼吸机管路、监护仪表面等高频接触物表消毒频次符合要求；多重耐药菌感染患者采取单间/床边隔离，隔离标识清晰，护理人员操作前后手卫生执行率100%，本月未发生交叉感染。新生儿科：暖箱、蓝光箱每日清洁并更换24小时无菌湿化水，出院/转科后终末消毒记录完整；工作人员进入病区严格执行更衣、换鞋、手消毒流程，本月新生儿感染率0.3%，低于科室目标值（0.5%）。（二）消毒灭菌管理消毒设备维护：供应室压力蒸汽灭菌器每周生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢菌片）均为阴性；低温等离子灭菌器每日空载运行监测记录完整；检验科3台生物安全柜年度检测参数均达标。消毒剂使用：各科室含氯消毒剂浓度监测记录完整，手术室、内镜中心试纸法每日监测浓度维持在500-2000mg/L；内镜中心戊二醛浸泡液每周更换，浓度2%达标，内镜清洗后细菌培养无致病菌生长。灭菌效果监测：供应室灭菌物品批次监测率100%，本月监测235个灭菌包，化学指示物合格率100%；口腔科手机快速压力蒸汽灭菌每锅次生物监测均合格。（三）医疗废物管理分类收集：临床科室医疗废物分类准确率较上月提升5%，感染性、损伤性、病理性废物专用容器盛装，标签填写完整；检验科锐器盒使用规范，无满溢、渗漏。暂存与转运：医疗废物暂存间每日含氯消毒剂喷洒（2次/日）、紫外线灯照射（30分钟/次，2次/日），消毒记录完整；转运人员按规穿戴防护用品，转运时间合规，本月无医疗废物遗撒、混放事件。（四）人员职业防护防护用品使用：发热门诊、感染性疾病科医务人员严格佩戴N95口罩、护目镜、防护服，穿脱流程规范；口腔科诊疗时，医务人员均佩戴防护面屏、双层手套。职业暴露处理：各科室配备职业暴露应急箱，本月2起锐器伤事件均2小时内上报，暴露后处置（冲洗、消毒、用药）及时规范，追踪随访显示暴露源无传染性疾病。（五）手卫生执行情况设施配备：临床科室手卫生设施覆盖率100%，洗手液、速干手消毒剂无过期；重点科室（ICU、手术室）每床单元旁均配备速干手消毒剂，公共区域布局合理。依从性与正确率：现场观察200人次操作，手卫生依从率82%（较上月提升3%），正确率78%，主要问题为“揉搓时间不足”“未清洁腕部”，已反馈科室加强培训。三、存在的主要问题1.手卫生设施维护不足：消化内科2间病房手消毒剂临近失效（剩余＜7天）未更换；急诊科走廊手卫生设施被杂物遮挡，影响使用。2.医疗废物管理细节欠规范：骨科病房医疗废物暂存桶未加盖，存在异味风险；病理科病理性废物交接记录“重量”栏填写不完整，部分为“估测值”。3.消毒设备维护记录不完整：供应室低温等离子灭菌器3次运行记录中“灭菌物品类型”填写笼统（仅写“器械”），不利于追溯。4.职业防护培训针对性不足：新入职护士（5人）对“呼吸道职业暴露处置流程”掌握不熟练，模拟演练中存在“脱防护服污染手部”“未及时封闭暴露源”等问题。四、整改要求与反馈1.整改措施：后勤保障部3日内完成全院手卫生设施排查，更换临近失效消毒剂，清理遮挡物；各科室每日专人检查设施。护理部1周内组织医疗废物管理专项培训，规范分类、称重、交接流程，病理科3日内完善记录。供应室2日内补充低温等离子灭菌器运行记录，明确物品类型；设备科每半月抽查维护记录。护理部、医务科3日内针对新入职人员开展职业防护实操培训，情景模拟考核确保掌握处置流程。2.反馈与复查：各责任科室于X月X日前提交整改报告，X月X日-X月X日开展“回头看”检查，未达标科室启动二次整改并约谈负责人。五、总结与展望本月感染控制工作整体推进有序，重点科室防控措施落实较好，但设施维护、记录细节、人员培训仍存薄弱环节。下一步将：1.优化手卫生设施管理，建立“科室自查+职能部门抽查”双级巡查制度，每月通报。2.完善消毒设备信息化管理，试点“扫码