跟骨植骨术个案护理

跟骨植骨术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，工人，因“右侧跟骨粉碎性骨折术后10月，伤口愈合不良伴疼痛3月”于2025年3月10日入院。患者10月前因高处坠落致右侧跟骨粉碎性骨折，在外院行“右侧跟骨切开复位内固定术”，术后伤口一期愈合，遵医嘱佩戴支具下床活动。3月前无明显诱因出现右侧跟骨手术区域肿胀、疼痛，伴伤口*局部皮肤发红、渗液，自行换药处理后症状无明显改善，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右侧跟骨骨折术后骨不连”收入骨科病房。（二）现病史患者入院时神志清楚，精神状态尚可，自述右侧跟骨区域持续性胀痛，活动后加重，休息后可稍缓解，疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分。右侧跟骨手术切口处可见一约2-×1.5-大小的创面，创面内有少量淡黄色渗液，无异味，创面周围皮肤红肿，皮温较对侧升高。右侧踝关节活动受限，跖屈约15°，背伸约5°，右侧足背动脉搏动可触及，感觉正常，末梢血运良好。患者近期食欲尚可，睡眠因疼痛受影响，每晚睡眠约5小时，大小便正常，体重较术前下降约3kg。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史（除本次骨折手术外），否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（四）个人史与家族史患者生于本地，长期从事建筑工人工作，有吸烟史20年，平均每日吸烟10支，未戒烟；偶尔饮酒，饮酒量较少。否认粉尘、毒物接触史。家族中无遗传性疾病及传染病史。（五）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，体重x（BMI）22.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左侧肢体无异常，右侧跟骨区域如上述现病史描述，其余关节活动正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；血沉25mm/h；C反应蛋白18mg/L；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。2.影像学检查：右侧跟骨X线片（2025年3月10日）示：右侧跟骨骨折术后改变，骨折线清晰，可见骨痂形成不良，内固定物位置尚可，未见明显松动、断裂。右侧跟骨CT平扫+三维重建（2025年3月11日）示：右侧跟骨粉碎性骨折术后，骨折端分离，骨不连形成，*局部可见死骨组织，跟骨高度较对侧降低约10%，跟骨宽度增加约5%，距下关节面不平整。3.创面分泌物培养+药敏试验（2025年3月10日）：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠、万古霉素敏感。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与跟骨骨不连、创面炎症刺激有关。2.有感染加重的风险：与创面存在感染、骨不连*局部血运差有关。3.肢体功能障碍：与跟骨骨折术后骨不连、疼痛、活动受限有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、担心病情有关。5.焦虑：与对手术效果不确定、担心术后恢复时间长影响工作生活有关。6.知识缺乏：缺乏跟骨植骨术术前术后护理、康复锻炼相关知识。（二）护理目标1.生理维度：患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下；创面感染得到控制，渗液减少，创面逐渐愈合；肢体功能逐渐恢复，术后4周可在助行器辅助下部分负重行走，术后3个月踝关节活动度基本恢复正常；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，对手术及术后恢复有信心。3.社会维度：患者及家属掌握跟骨植骨术相关护理知识和康复锻炼方法，出院后能够正确进行自我护理和康复训练，顺利回归家庭和工作。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理干预患者因骨折术后长期未愈，且面临再次手术，担心手术效果及术后恢复时间，存在明显的焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者详细介绍跟骨植骨术的手术方式、目的、优点及成功案例，让患者了解手术的必要性和安全性。同时，向患者说明术前术后的护理措施和康复计划，告知患者术后恢复是一个循序渐进的过程，鼓励患者树立战胜疾病的信心。邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流经验，缓解其焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑评分从入院时的7分（焦虑自评xSAS）降至4分，能够积极配合各项术前准备工作。2.创面护理根据创面分泌物培养及药敏试验结果，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次，进行抗感染治疗。每日由责任护士为患者进行创面换药，换药时严格遵守无菌操作原则，先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面内的坏死组织和渗液，再用碘伏消毒创面周围皮肤，最后覆盖无菌纱布。换药过程中密切观察创面的大小、渗液量、颜色、性质及创面周围皮肤情况，并做好记录。经过5天的抗感染及创面护理后，患者创面渗液明显减少，周围皮肤红肿消退，皮温恢复正常。3.疼痛管理评估患者疼痛情况，根据VAS评分给予相应的疼痛干预措施。患者入院时VAS评分为6分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日两次。同时，指导患者采取舒适的体位，避免右侧跟骨受压，可将右侧下肢抬高30°，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。教会患者使用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力，缓解疼痛。每日定时评估患者疼痛评分，根据评分调整疼痛干预措施。经过护理后，患者疼痛评分逐渐降至3分以下。4.术前准备（1）完善各项术前检查：协助患者完成血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸片等术前检查，确保患者身体状况符合手术要求。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行右侧下肢皮肤准备，范围从膝关节至足趾，包括整个足部。先用肥皂水清洗皮肤，再用剃毛刀剃除毛发，最后用碘伏消毒皮肤。注意操作轻柔，避免损伤皮肤，尤其是创面周围皮肤。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐和误吸。术前一日晚给予患者复方聚乙二醇电解质散口服进行肠道清洁。（4）其他准备：术前一日为患者更换干净的病号服，准备好术后所需的物品，如气垫床、助行器、弹力袜等。指导患者进行术前呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防术后肺部并发症。术前30分钟遵医嘱给予患者苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟监测一次，平稳后改为每1小时监测一次，24小时后改为每4小时监测一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，发现异常及时报告医生处理。患者术后生命体征平稳，未出现明显异常。2.伤口及引流管护理（1）伤口护理：术后伤口敷料保持清洁干燥，密切观察伤口渗血、渗液情况，及时更换污染的敷料。观察伤口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛加剧等感染迹象。患者术后伤口有少量淡红色渗液，给予定期换药，伤口愈合良好，未出现感染。（2）引流管护理：术后患者右侧跟骨区域放置一根负压引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色、性质，做好记录。引流液量第一日约80ml，呈暗红色；第二日约40ml，呈淡红色；第三日约15ml，呈淡黄色。术后48小时遵医嘱拔除引流管。3.疼痛管理术后患者因手术创伤出现疼痛，VAS评分最高达5分。遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。指导患者正确使用镇痛泵，告知其不要随意调节参数。同时，继续采取抬高患肢、放松技巧等非药物镇痛措施。定时评估患者疼痛评分，根据评分调整镇痛方案。术后48小时拔除镇痛泵后，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日两次，患者疼痛评分逐渐降至2分以下。4.肢体护理与功能锻炼（1）体位护理：术后指导患者取平卧位，将右侧下肢抬高30°，垫软枕，促进静脉回流，减轻肿胀。避免右侧跟骨受压，防止影响伤口愈合和骨植骨融合。（2）功能锻炼：根据患者术后恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。术后1-3天：指导患者进行右侧踝关节的被动活动，由护士协助进行踝关节的跖屈、背伸、内翻、外翻活动，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日2-3次。同时，指导患者进行右侧下肢肌肉的等长收缩训练，如gu四头肌收缩、腓肠肌收缩，每次收缩保持5秒，放松2秒，每组20次，每日3-4组。术后4-7天：患者肿胀明显消退后，指导其进行踝关节的主动活动，逐渐增加活动范围和活动次数。同时，开始进行直腿抬高训练，患者平卧，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒后缓慢放下，每组20次，每日3-4组。术后2-4周：指导患者在助行器辅助下进行部分负重行走训练，初始负重约为体重的10%-20%，逐渐增加负重比例。同时，加强踝关节的活动度训练，可进行踝关节的屈伸、旋转等训练，每次训练30分钟，每日2次。术后4-8周：逐渐过渡到完全负重行走，继续加强踝关节的功能锻炼和下肢肌肉力量训练，如上下楼梯训练、踮脚尖训练等，促进肢体功能恢复。5.并发症预防与护理（1）感染：继续遵医嘱给予抗感染治疗，术后静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次，共使用7天。密切观察患者体温、伤口情况及实验室检查指标，如血常规、血沉、C反应蛋白等。患者术后体温正常，伤口无红肿、渗液，实验室检查指标逐渐恢复正常。（2）深静脉血栓形成（DVT）：术后指导患者早期进行功能锻炼，如肌肉收缩、踝关节活动等，促进下肢血液循环。给予患者穿着医用弹力袜，每日测量下肢腿围，观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等DVT迹象。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，预防DVT形成。患者术后未出现DVT。（3）骨植骨不融合：密切观察患者跟骨区域有无疼痛、肿胀加剧等情况，定期复查X线片，了解骨植骨融合情况。指导患者严格按照康复计划进行功能锻炼，避免过早负重，促进骨植骨融合。6.睡眠护理为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚、听轻音乐放松身心。对于疼痛影响睡眠的患者，及时给予镇痛处理。患者术后睡眠质量逐渐改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。（三）出院前护理1.出院指导（1）伤口护理：告知患者出院后继续保持伤口清洁干燥，避免沾水，遵医嘱按时换药，术后2周拆线。如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。（2）功能锻炼：向患者及家属详细讲解出院后的康复锻炼计划，包括锻炼的内容、方法、次数、强度及注意事项。指导患者坚持进行功能锻炼，逐渐增加活动量和负重比例，避免过度劳累和剧烈运动。（3）饮食指导：指导患者加强营养，进食高蛋白、高维生素、高钙食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨组织修复和身体恢复。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（4）用药指导：告知患者出院后遵医嘱继续服用药物，如促进骨愈合的药物（骨肽片、碳酸钙D3片等），讲解药物的用法、用量、注意事项及不良反应。（5）复查指导：告知患者出院后定期复查，术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，了解骨植骨融合情况和肢体功能恢复情况。如有不适，及时就诊。2.心理支持出院前再次与患者沟通，了解其心理状态，鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持康复锻炼，相信自己能够顺利恢复。告知患者如有心理问题，可随时与医护人员联系，给予心理支持和指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如沟通交流、介绍成功案例、同伴支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.精细化创面护理：根据创面分泌物培养及药敏试验结果，合理使用抗生素，并严格按照无菌操作原则进行创面换药，促进了创面的愈合，控制了感染。3.系统化康复锻炼：制定了个性化的康复锻炼计划，分阶段指导患者进行功能锻炼，从被动活动到主动活动，从部分负重到完全负重，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细致度有待提高：在术后早期康复锻炼过程中，虽然制定了康复计划，但对于患者锻炼动作的规范性指导不够细致，部分患者在进行踝关节活动时动作不够标准，可能影响康复效果。2.患者及家属的健康教育深度不够：在出院指导时，虽然向患者及家属讲解了康复锻炼、饮食、用药等知识，但对于一些细节问题，如康复锻炼过程中如何避免受伤、出现异常情况时的具体处理方法等，讲解不够深入，患者及家属的理解和掌握程度有待进一步提高。3.疼痛评估的频率和方式可进一步优化：虽然每日定时评估患者疼痛评分，但在患者夜间睡眠期间，疼痛评估的频率较低，可能无法及时发现患者疼痛加重的情况。同时，目前主要采用VA