肱骨骨折闭合复位髓内针内固定术个案护理

肱骨骨折闭合复位髓内针内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男，45岁，已婚，汉族，某建筑公司木工，因“摔倒致左上臂疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；偶有饮酒，量少。家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，左侧肩部先着地，随即感左上臂剧烈疼痛，呈持续性锐痛，活动时疼痛加剧，伴左上臂肿胀、畸形，无法自主活动。无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐。急诊送至我院，行左上臂X线片检查示：左肱骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。为求进一步治疗，以“左肱骨中段粉碎性骨折”收入骨科病房。自发病以来，患者精神状态尚可，未进食水，二便未排，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左上臂明显肿胀，较对侧增粗约2-，中段可触及明显畸形及骨擦感，压痛（+++），纵向叩击痛（+），肩关节及肘关节主动、被动活动均受限。左腕关节及手指活动正常，左侧桡动脉搏动有力，搏动频率与心率一致，左手指端感觉正常，皮温正常，毛细血管充盈时间约2秒。右侧肢体无异常。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月15日急诊左上臂正侧位X线片（片号：XR20250315089）示：左肱骨中段可见多发骨折线，骨折断端粉碎，骨折块移位明显，骨折线累及骨皮质及髓腔，周围软组织肿胀。左肩关节、肘关节X线片未见明显骨折及脱位征象。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠1xmmol/L、氯100mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。3.心电图检查：窦性心律，心率88次/分，各导联P波、QRS波群、T波形态正常，无ST-T段异常改变。（五）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，因意外受伤导致无法工作，担心治疗费用及术后恢复情况，出现焦虑情绪，对手术效果存在担忧。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对骨折护理知识了解较少。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医疗保险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肱骨骨折导致*局部组织损伤、骨折断端移位刺激周围神经有关。2.躯体活动障碍：与骨折后肢体疼痛、畸形、制动有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与骨折后肢体肿胀、长期卧床*局部受压、手术切口有关。4.有外周神经血管功能障碍的风险：与骨折断端移位压迫血管神经、术后敷料包扎过紧有关。5.焦虑：与担心手术效果、治疗费用、术后恢复及影响工作有关。6.知识缺乏：与对肱骨骨折的治疗过程、术后康复锻炼方法及注意事项不了解有关。7.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者在医护人员指导下可进行适当的肢体活动，未出现关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。3.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。4.患者左侧上肢血液循环良好，桡动脉搏动正常，手指感觉、活动及皮温正常，无神经血管损伤表现。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握肱骨骨折术后康复锻炼方法及注意事项。7.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理评估患者疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）每4小时评估一次并记录。患者入院时VAS评分为8分，遵医嘱给予抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。给予冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于左上臂肿胀处，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意观察皮肤情况，防止冻伤。遵医嘱肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，用药后30分钟评估疼痛，VAS评分降至4分。告知患者避免活动患肢，防止骨折断端移位加重疼痛。2.体位与制动护理协助患者取舒适卧位，避免压迫左侧患肢。使用上肢支具固定左上臂，保持肘关节屈曲90°，前臂中立位，防止骨折断端移位。告知患者及家属制动的重要性，避免自行取下支具或活动患肢。定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时专人保护患肢，避免牵拉、扭曲。3.病情观察密切观察患者生命体征变化，每4小时测量T、P、R、BP一次并记录。重点观察左侧上肢的血液循环、感觉及活动情况，每小时触摸桡动脉搏动，观察手指皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈时间及手指活动情况，发现异常及时报告医生。观察患肢肿胀情况，每日测量左上臂中段周径并与对侧对比，记录肿胀程度变化。4.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心顾虑，向患者及家属详细讲解肱骨骨折闭合复位髓内针内固定术的手术方法、优点、手术成功率及术后恢复过程，介绍同类手术成功案例，增强患者信心。告知患者治疗费用的医保报销政策，减轻其经济负担担忧。鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、安慰患者，缓解其焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。5.术前准备（1）完善各项术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸部X线片等检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时报告医生处理。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行左上臂及腋窝区皮肤清洁，剃除毛发，范围上至肩关节上10-，下至肘关节下10-，清洁后用碘伏消毒皮肤，并用无菌敷料覆盖。告知患者术前一日晚沐浴，更换干净病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁水，防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚遵医嘱给予开塞露20ml纳肛，协助患者排便，清洁肠道。（4）呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，告知患者术后咳嗽时用手保护患肢，防止疼痛加剧。术前戒烟，避免吸烟引起呼吸道分泌物增多。（5）药物准备：术前遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，给药时间在术前30分钟至1小时内完成。（6）其他：术前取下患者身上的饰品、假牙、眼镜等物品，妥善保管。测量患者身高、体重，以便计算麻醉用药剂量。告知患者手术时间及注意事项，指导患者术前排空膀胱。（二）术后护理1.生命体征监测患者于2025年3月16日09:00在全麻下行左肱骨骨折闭合复位髓内针内固定术，手术历时120分钟，于11:00返回病房。术后给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时一次，4小时后改为每4小时一次。患者返回病房时T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg，SpO₂：99%。术后2小时患者体温升至37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温，温水擦浴额头、腋窝、腹gu沟等部位，30分钟后体温降至37.2℃。密切观察患者意识状态，患者全麻清醒后意识清楚，精神状态尚可。2.伤口与引流管护理患者手术切口位于左上臂外侧，长约3-，术后切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。术区留置一根负压引流管，妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后引流液为暗红色血性液体，术后24小时引流量约80ml，术后48小时引流量约20ml，遵医嘱于术后48小时拔除引流管，拔除后观察切口有无渗液。每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无红肿、热痛等感染征象。3.疼痛护理术后患者仍有疼痛，VAS评分为6分，遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属镇痛泵的使用方法，鼓励患者疼痛时自行按压。每4小时评估疼痛情况，术后6小时VAS评分降至3分，术后24小时VAS评分降至2分。避免使用热水袋热敷患肢，防止血管扩张加重出血。4.患肢护理（1）体位与固定：术后抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。保持患肢于肘关节屈曲90°，前臂中立位，用上肢支具固定，避免患肢负重。告知患者及家属避免活动患肢，防止髓内针松动或移位。（2）血液循环与感觉观察：每小时观察左侧上肢桡动脉搏动情况，手指皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈时间及手指感觉、活动情况。术后1小时发现患者左手食指、中指感觉稍麻木，立即报告医生，检查敷料包扎情况，适当放松包扎敷料，30分钟后患者手指麻木感缓解。术后24小时患肢肿胀明显，遵医嘱给予甘露醇250ml快速静脉滴注，每日一次，连续使用3天，肿胀逐渐减轻。5.并发症预防与护理（1）感染：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱继续给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，共使用3天。观察患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。鼓励患者多饮水，促进代谢。（2）压疮：协助患者每2小时翻身一次，翻身时保护患肢，避免拖拉。保持床铺清洁、干燥、平整，无碎屑。使用气垫床，减轻*局部受压。观察患者骨隆突处皮肤情况，如骶尾部、肩胛部等，发现皮肤发红及时给予按摩，促进血液循环。（3）深静脉血栓形成：鼓励患者在床上进行踝关节的屈伸、旋转运动，每小时10-15次。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。观察患肢有无肿胀、疼痛加剧，皮肤温度升高，如出现异常及时行下肢血管超声检查。6.饮食护理术后6小时患者全麻清醒后，给予少量温开水，无恶心、呕吐等不适，逐渐过渡到流质饮食，如米汤、菜汤等，术后第二天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第三天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和骨折愈合。避免辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml。7.康复锻炼指导术后早期康复锻炼对促进患肢功能恢复至关重要，根据患者病情制定个性化康复锻炼计划，循序渐进进行。（1）术后1-3天：指导患者进行手指的屈伸、握拳训练，每次10-15分钟，每日3-4次。进行腕关节的屈伸、旋转训练，每次5-10分钟，每日3-4次。进行肘关节的轻微屈伸训练，角度控制在30°以内，避免过度活动。（2）术后4-7天：逐渐增加肘关节的屈伸角度，达到90°。进行肩关节的被动前屈、后伸训练，由护士协助进行，每次10-15分钟，每日2-3次，角度逐渐增加，避免引起疼痛。（3）术后2-4周：指导患者进行肩关节的主动前屈、后伸、外展训练，每次15-20分钟，每日3-4次。进行前臂的旋转训练，逐渐增加旋转角度。使用握力器进行手部力量训练，增强手部肌肉力量。（4）术后4-8周：逐渐增加患肢的负重训练，从提物500g开始，逐渐增加重量，避免突然负重导致骨折移位。进行肩关节的全面功能训练，如梳头、穿衣等日常生活活动训练，促进患肢功能恢复。康复锻炼过程中，密切观察患者反应，如出现疼痛加剧、肿胀等情况，及时调整锻炼计划。告知患者康复锻炼的重要性，鼓励患者坚持锻炼，确保锻炼效果。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，通过抬高患肢、冷敷、药物镇痛等综合措施，有效缓解了患者疼痛，VAS评分从8分降至4分，术后使用静脉自控镇痛泵，疼痛控制良好，提高了患者的舒适度。2.病情观察细致入微：术后密切观察患肢血液循环、感觉及活动情况，及时发现患者手指麻木症状，通过放松敷料包扎得到缓解，避免了神经损伤的进一步加重。3.康复锻炼个性化：根据患者术后恢复情况，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从手指、腕关节训练到肩关节功能训练，再到负重训练，确保患者患肢功能逐步恢复，减少了关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，通过沟通交流、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑，增强了患者治疗的信心，使其积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.术前皮肤准备不够细致：在术前皮肤准备过程中，对腋