肱骨骨折闭合性复位术不伴内固定个案护理

肱骨骨折闭合性复位术不伴内固定个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，68岁，于2025年10月15日10:00因“摔倒后左肩部疼痛、活动受限3小时”入院。患者系在家中行走时不慎被门槛绊倒，左侧肩部先着地，当即出现左肩部剧烈疼痛，无法自主活动，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无肢体麻木、感觉异常。家属急呼急救车将其送至我院急诊科，急诊行左肩部X线检查提示“左肱骨外科颈骨折，骨折断端成角移位”，为求进一步治疗收治入院。患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可；有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科体格检查：左侧肩部明显肿胀，肩峰下压痛（+），可触及骨折断端反常活动及骨擦音，左肩关节主动及被动活动均受限，左上肢末梢血运良好，桡动脉搏动有力（82次/分），左手指端感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒，手指屈伸活动自如。右侧肢体及其他部位未见明显异常。3.辅助检查：急诊左肩部正侧位X线片（片号：XR2025X5089）示：左肱骨外科颈骨皮质连续性中断，骨折线清晰，断端呈内收型成角移位，肱骨头无明显脱位，肩关节间隙正常。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：空腹血糖7.2mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。4.心理社会评估：患者为退休教师，性格开朗，但此次受伤后因疼痛及担心预后出现焦虑情绪，反复询问“会不会留下后遗症，以后还能不能自己做饭、带孙子”。家属陪伴在旁，照顾意愿强烈，家庭经济条件尚可，能积极配合治疗护理。5.营养评估：身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²，属于超重。近3个月体重无明显变化，食欲良好，饮食结构合理，能保证蛋白质、维生素摄入。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间疼痛得到有效控制，患肢肿胀消退，骨折复位良好且位置稳定，未发生压疮、肺部感染、深静脉血栓、骨筋膜室综合征等并发症；掌握患肢功能锻炼方法及自我护理技巧，焦虑情绪缓解，顺利出院并逐步恢复患肢功能。（二）具体目标1.疼痛管理：入院24小时内疼痛数字评分（NRS）由入院时的7分降至4分以下，出院前降至2分以下或无痛。2.肿胀护理：入院72小时内患肢肿胀明显消退，皮肤张力降低，皮温恢复正常。3.骨折复位与固定：术后X线复查提示骨折复位良好，断端无明显移位；患者能正确维持患肢制动体位，避免复位丢失。4.肢体功能：术后1周内掌握患肢握拳、伸指等远端功能锻炼方法；术后2周能进行钟摆样运动；术后1个月左肩关节前屈、外展可达90°；术后3个月左肩关节功能基本恢复正常。5.并发症预防：住院期间及术后随访3个月内无压疮、肺部感染、深静脉血栓、上肢神经损伤、骨折延迟愈合或不愈合等并发症发生。6.心理状态：入院3天内焦虑评分（SAS）由入院时的65分降至50分以下，患者能以积极心态配合治疗护理。7.健康知识：出院前患者及家属能复述肱骨骨折闭合复位术后护理要点、功能锻炼方法、饮食注意事项及复诊时间。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与体位护理：入院后立即协助患者取舒适卧位，抬高左上肢，垫软枕于患肢下方，使患肢处于轻度外展位（约30°），避免患肢受压或过度内收、外展导致骨折断端移位加重疼痛。每2小时监测生命体征一次，密切观察患肢末梢血运、感觉及活动情况，记录手指末梢毛细血管充盈时间、桡动脉搏动强度，发现异常及时报告医生。患者入院时血压145/85mmHg，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片，监测血压变化，确保术前血压控制在150/90mmHg以下。2.疼痛护理：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，入院时评分为7分，属于重度疼痛。遵医嘱给予冷敷治疗，用毛巾包裹冰袋敷于左肩部肿胀处，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，以减轻*局部出血和肿胀，缓解疼痛。同时进行心理疏导，通过与患者聊天转移其注意力，告知骨折复位的必要性及术后恢复情况，减轻其心理负担。经过上述处理后，入院6小时患者疼痛NRS评分为5分，12小时降至4分，24小时稳定在3-4分。3.心理护理：患者因担心手术效果及预后出现焦虑情绪，SAS评分为65分。责任护士主动与患者及家属沟通，详细讲解肱骨骨折闭合性复位术的操作过程、优点（创伤小、恢复快）及成功案例，解答患者提出的疑问。鼓励家属多给予情感支持，陪伴患者聊天、听音乐，缓解其焦虑情绪。入院第2天再次评估SAS评分为58分，第3天降至48分，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸片等，确保检查结果无手术禁忌证。术前一日进行皮肤准备，清洁左肩部及上肢皮肤，避免损伤皮肤。告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，预防麻醉不良反应。5.血糖管理：患者有2型糖尿病病史，术前监测空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片，指导患者控制饮食，减少高糖、高脂食物摄入，增加膳食纤维摄入。术前每日监测空腹及三餐后2小时血糖，将血糖控制在空腹＜8.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L，确保手术安全。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年10月16日14:00在*局部麻醉下行左肱骨骨折闭合性复位术，术程顺利，15:30返回病房。术后立即监测生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压135/80mmHg，血氧饱和度99%。每30分钟监测一次生命体征，平稳后改为每2小时一次，持续24小时。密切观察患肢情况，复位后患肢采用三角巾悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°，腕关节中立位。观察患肢末梢血运，桡动脉搏动有力（78次/分），手指端感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒，手指屈伸活动自如，无麻木、肿胀加重等情况。术后6小时患者诉左肩部轻微疼痛，NRS评分为3分，未给予止痛药物，通过转移注意力缓解。2.患肢护理：（1）体位护理：指导患者保持患肢三角巾悬吊位，避免随意取下三角巾或过度活动患肢。卧床时可在患肢下方垫软枕，维持患肢轻度外展位，避免患肢受压。坐起或站立时，三角巾应松紧适宜，确保患肢处于舒适且稳定的位置。（2）肿胀护理：术后48小时内继续给予冷敷，每次15-20分钟，间隔2-3小时一次，减轻*局部肿胀。48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。每日观察患肢肿胀程度，测量肩峰至肘横纹的周径，并记录对比。术后第1天患肢周径为28-，第3天降至26-，第5天降至24-，肿胀明显消退。（3）血液循环观察：每2小时观察一次患肢末梢血运、感觉及活动情况，如发现手指端发紫、发凉、麻木、桡动脉搏动减弱或消失，应立即报告医生，及时处理，防止骨筋膜室综合征等并发症发生。3.疼痛护理：术后采用NRS评分法每4小时评估疼痛程度，术后6小时评分为3分，术后12小时为2分，术后24小时为1分。指导患者采用深呼吸、听音乐、聊天等非药物止痛方法缓解疼痛，避免因疼痛不敢活动患肢。告知患者疼痛加剧时及时告知护士，必要时遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn）。术后患者未使用止痛药物，疼痛控制良好。4.功能锻炼指导：功能锻炼是促进患肢功能恢复的关键，需遵循“循序渐进、主动为主、被动为辅”的原则，分阶段进行：（1）术后1-3天（早期功能锻炼）：指导患者进行患肢远端关节活动，包括握拳、伸指、腕关节屈伸及旋转运动。每次10-15分钟，每日3-4次。告知患者锻炼时动作要轻柔缓慢，避免过度用力，以不引起疼痛为宜。责任护士每日示范并指导患者锻炼，确保动作正确。术后第3天患者能熟练完成握拳、伸指及腕关节活动。（2）术后4-7天（中期功能锻炼）：在远端关节活动的基础上，增加肘关节屈伸活动及钟摆样运动。钟摆样运动方法：患者身体前倾，患肢自然下垂，以肩关节为中心，像钟摆一样前后、左右摆动患肢，幅度由小到大，每次10-15分钟，每日3次。肘关节屈伸活动：在三角巾保护下，缓慢屈肘至90°，再缓慢伸肘，每次10-15分钟，每日3次。术后第7天患者肘关节屈伸活动可达正常范围，钟摆样运动幅度可达30°。（3）术后2-4周（恢复期功能锻炼）：逐渐增加肩关节活动范围，进行肩关节前屈、外展、后伸运动。前屈运动：患者站立位，双手握拳，缓慢向前抬起患肢，至最大限度后停留3-5秒，再缓慢放下，每次10-15分钟，每日3次。外展运动：双手握拳，缓慢向身体两侧抬起患肢，至最大限度后停留3-5秒，再缓慢放下，每次10-15分钟，每日3次。术后2周患者肩关节前屈、外展可达60°，术后4周可达90°。（4）术后1-3个月（康复期功能锻炼）：在上述锻炼的基础上，增加肩关节旋转运动及日常生活活动训练，如穿衣、梳头、洗脸、吃饭等。指导患者进行爬墙运动：面对墙壁站立，患肢手指沿墙壁缓慢向上爬行，至最大限度后停留3-5秒，再缓慢向下爬行，每次10-15分钟，每日2-3次。术后1个月患者肩关节旋转活动可达正常范围，术后3个月能独立完成日常生活活动，左肩关节功能基本恢复正常。5.并发症预防：（1）压疮预防：患者因患肢制动，活动受限，需定时翻身，每2小时一次，翻身时注意保护患肢，避免牵拉导致骨折移位。保持床单位清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦刺激皮肤。使用气垫床，减轻*局部受压。每日评估皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突处，术后患者未发生压疮。（2）肺部感染预防：指导患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时一次。协助患者拍背，促进痰液排出。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，保持呼吸道湿润。患者无吸烟史，术后未发生肺部感染。（3）深静脉血栓预防：指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环。告知患者避免长时间卧床，在病情允许的情况下，可坐起或在床边站立活动。监测下肢周径及皮肤温度，患者术后未发生深静脉血栓。（4）神经损伤预防：密切观察患肢感觉情况，如有无手指麻木、刺痛等神经损伤表现。告知患者避免患肢过度牵拉或受压，术后患者未出现神经损伤症状。6.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。每日保证蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，钙摄入1000-1200mg。避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。患者有糖尿病病史，指导其控制主食摄入量，少食多餐，避免高糖食物，餐后适当活动。术后患者食欲良好，饮食结构合理，血糖控制稳定。7.心理护理：术后患者担心骨折复位效果及功能恢复情况，仍有轻微焦虑。责任护士及时告知患者术后X线复查结果（骨折复位良好，断端位置稳定），展示术后恢复良好的案例，增强其信心。鼓励患者积极进行功能锻炼，告知锻炼过程中的注意事项及进步情况，及时给予肯定和鼓励。术后第5天评估SAS评分为45分，患者情绪稳定，能主动配合功能锻炼。8.出院指导：患者于2025年10月23日出院，出院前责任护士给予详细的出院指导：（1）体位与固定：继续佩戴三角巾悬吊患肢2周，避免患肢负重、过度活动及外伤。（2）功能锻炼：严格按照功能锻炼计划进行锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免急于求成。（3）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、高钙饮食，控制血糖，定期监测血糖变化。（4）病情观察：注意观察患肢末梢血运、感觉及活动情况，如出现肿胀加重、疼痛加剧、手指麻木等异常情况，及时来院就诊。（5）复诊时间：术后1周、2周、1个月、3个月来院复诊，复查X线片，评估骨折愈合情况及患肢功能恢复情况。（6）用药指导：继续规律服用降压药和降糖药，不可自行停药或调整剂量，定期监测血压、血糖。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院期间，通过一系列系统的护理干预，取得了良好的护理效果。疼痛控制方面，入院24小时内疼痛NRS评分从7分降至4分以下，出院前降至1分，疼痛得到有效缓解。肿胀护理方面，术后72小时内患肢肿胀明显消退，术后第5天患肢周径恢复至正常范围。骨折复位与固定方面，术后X线复查提示骨折复位良好，断端无移位，患者能正确维持患肢制动体位，未发生复位丢失。功能锻炼方面，术后1周患者能熟练完成握拳、伸指及腕关节活动，术后2周肩关节前屈、外展可达60°，术后1个月可达90°，术后3个月左肩关节功能基本恢复正常，能独立完成日常生活活动。并发症预防方面，住院期间及术后随访3个月内未发生压疮、肺部感染、深静脉血栓、神经损伤等并发症。心理状态方面，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的65分降至出院时的45分，能以积极心态配合治疗护理。健康知识掌握方面，出院前患者及家属能准确复述术后护理要点、功能锻炼方法及复诊时间，健康知识掌握良好。（二）存在的问题1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然采用NRS评分法评估疼痛，但患者在不同时间段、不同活动状态下的疼痛程度可能存在差异，有时评估结果与患者实际感受不完全一致，未能做到实时动态评估。2.功能锻炼指导的个性化不足：目前采用的功能锻炼计划为通用方案，未充分考虑患者的年龄、身体状况、骨折愈合情况等个体差异。例如，患者为老年女性，关节灵活性较差，在进行肩关节外展运动时x较慢，未能及时调整锻炼计划，导致锻炼效果略显缓慢。3.血糖管理的细节把控不够：患者有2型糖尿病病史，术后虽然监测了空腹及餐后2小时血糖，但对患者饮食中碳水化合物的具体摄入量指导不够细致，有时患者因食欲较好，碳水化合物摄入略多，导致餐后血糖偶尔波动（最高达10.5mmol/L）。4.出院随访的连续性有待加强：出院后虽然告知患者复诊时间，但缺乏中间的电hua随访或线上随访，无法及时了解患者在家中的功能锻炼情况、病情变化及遇到的问题，不利于及时调整护理方案。（三）改进措施1.优化疼痛评估