肱骨骨折切开复位钢针内固定术个案护理

肱骨骨折切开复位钢针内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，50岁，已婚，职业为建筑工人。因“高处坠落致右肩部疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，自述受伤时从3米高脚手架坠落，右侧肩部先着地，当即出现右肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴右上肢活动受限，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木、感觉异常。家属陪同入院，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约250ml白酒，已告知入院后需戒烟戒酒。家族史无特殊。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右肩部明显肿胀，皮肤无破损，*局部压痛（+），叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右肩关节主动及被动活动均明显受限，肩峰下空虚感。右上肢末梢血运良好，皮肤温度正常，桡动脉搏动有力，指端感觉正常，五指活动自如。霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-）。（三）辅助检查结果1.影像学检查：急诊行右肩关节正侧位X线片示：右侧肱骨外科颈骨折，骨折断端移位明显，骨折线清晰，累及肩关节面，未见关节脱位。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖5.2mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（四）诊断与治疗方案1.诊断：右侧肱骨外科颈骨折（NeerⅡ型）。2.治疗方案：患者骨折移位明显，保守治疗效果不佳，具备手术指征，无手术禁忌证。科室讨论后决定于2025年10月17日在全身麻醉下行右侧肱骨骨折切开复位钢针内固定术。术前予患肢悬吊带固定，抬高患肢，消肿止痛对症治疗，完善术前相关检查及准备。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肱骨骨折及软组织损伤有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与骨折后肢体活动受限、*局部压迫有关。3.有血管神经损伤的风险：与骨折移位、手术操作有关。4.知识缺乏：与对疾病治疗过程、术后康复锻炼知识不了解有关。5.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。6.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。7.肢体活动障碍：与骨折固定、疼痛有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者皮肤保持完整，无压疮发生。3.患者未发生血管神经损伤，或发生后能及时发现并处理。4.患者及家属掌握疾病治疗过程及术后康复锻炼知识。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者手术切口愈合良好，无感染发生。7.患者术后肢体功能逐步恢复，出院时右肩关节活动度较术前明显改善。（三）护理计划1.术前护理：做好入院评估，密切观察病情变化；给予疼痛护理，缓解患者疼痛；做好皮肤准备、胃肠道准备、术前宣教等术前准备工作；加强心理护理，缓解患者焦虑情绪。2.术后护理：密切监测生命体征，观察手术切口情况；做好疼痛管理，减轻患者不适；加强体位护理，防止压疮及骨折移位；观察患肢末梢血运、感觉及运动情况，预防血管神经损伤；做好感染预防护理；指导患者进行循序渐进的康复锻炼。3.出院指导：指导患者出院后注意休息、饮食、用药，定期复查；详细告知康复锻炼的方法及注意事项，确保患者坚持正确锻炼。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与体位护理：患者入院后，安置于骨科病房，予患肢悬吊带外固定，将右上肢抬高至高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。每2小时巡视患者一次，观察患肢肿胀程度、皮肤温度、颜色、末梢血运及感觉运动情况，记录桡动脉搏动情况。患者入院时右肩部肿胀明显，遵医嘱予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每日1次，以减轻组织水肿。用药后观察患者有无恶心、呕吐、头痛等不良反应，患者未出现明显不适。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为7分，呈持续性胀痛。遵医嘱予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，用药后30分钟再次评估疼痛程度，VAS评分降至4分。同时采取非药物镇痛措施，如听轻音乐、分散注意力等，指导患者深呼吸放松法，患者疼痛得到一定缓解。告知患者避免按压、活动患肢，防止疼痛加重。3.术前准备：（1）皮肤准备：术前一日予患者备皮，范围为右侧肩部至上臂下1/3，剃净毛发，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用无菌敷料包裹。备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚予开塞露40ml塞肛，促进排便，防止术中呕吐及术后腹胀。（3）术前检查：协助患者完成心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能等术前相关检查，将检查结果及时汇报医生。（4）药物过敏试验：术前一日遵医嘱行头孢类抗生素皮肤过敏试验，结果为阴性。（5）术前宣教：向患者及家属讲解手术的目的、方法、麻醉方式、手术时间及术中术后可能出现的情况，让患者及家属对手术有充分的了解，减轻其顾虑。指导患者术前练习深呼吸、有效咳嗽咳痰，预防术后肺部感染；练习床上排尿排便，避免术后尿潴留、便秘。4.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，表现为失眠、食欲下降。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者介绍同类手术成功的案例，增强其信心。与家属沟通，让家属给予患者更多的关心与支持，缓解患者的焦虑情绪。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（二）术中护理配合患者于2025年10月17日8:00接入手术室，全身麻醉后取仰卧位，右肩部垫高。巡回护士密切监测患者生命体征，维持静脉通路通畅，准确记录术中出血量、尿量及输液量。器械护士提前做好手术器械的准备与灭菌，术中准确传递手术器械，配合医生进行骨折复位及钢针内固定操作。手术过程顺利，历时120分钟，术中出血量约150ml，未输血，术中生命体征平稳。术毕患者安返病房，带回右上肢悬吊带固定。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后返回病房，予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次，持续监测6小时。患者术后体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.切口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后切口敷料干燥，无明显渗血渗液。遵医嘱每日更换切口敷料，更换时严格执行无菌操作，观察切口愈合情况。术后3天患者切口无红肿、疼痛，无异常分泌物，愈合良好。3.疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，VAS评分为6分。遵医嘱予静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次，用药后1小时评估疼痛程度，VAS评分降至3分。告知患者避免剧烈活动患肢，防止疼痛加重。术后第2天，患者疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。4.体位与活动护理：术后继续予右上肢悬吊带固定，抬高患肢，保持患肢于功能位，避免患肢受压、扭曲。术后6小时协助患者床上翻身，翻身时保持患肢中立位，避免牵拉。术后第1天，指导患者进行右手指的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，防止手指僵硬。术后第2天，指导患者进行右肘关节的屈伸活动，动作轻柔缓慢，避免过度用力。术后第3天，协助患者坐起，在护士保护下进行右肩关节的被动前屈、后伸活动，活动范围以患者无明显疼痛为宜，每次活动10分钟，每日2次。5.并发症预防护理：（1）血管神经损伤预防：密切观察患肢末梢血运、皮肤温度、颜色、感觉及运动情况，每2小时评估一次。患者术后患肢皮肤温度正常，颜色红润，桡动脉搏动有力，指端感觉正常，五指活动自如，未发生血管神经损伤。（2）感染预防：保持切口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。观察患者体温变化，术后3天患者体温均在正常范围内，无发热。（3）压疮预防：保持床单位清洁干燥平整，协助患者每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。患者术后未发生压疮。（4）深静脉血栓预防：指导患者进行踝关节的屈伸活动，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。患者术后下肢活动良好，未出现下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓表现。6.饮食与营养护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合及骨折愈合。告知患者避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。患者术后食欲良好，能遵医嘱进食。7.用药护理：严格遵医嘱给药，观察药物的疗效及不良反应。术后予静脉滴注头孢呋辛钠预防感染，用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者未出现过敏反应。予口服塞来昔布胶囊止痛，告知患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，患者未出现胃肠道不适。（四）出院指导患者于2025年10月24日康复出院，出院时右肩部肿胀基本消退，手术切口愈合良好，已拆线。右肩关节主动前屈可达90°，后伸可达30°，外展可达60°，右肘关节及手指活动正常。出院时给予以下指导：1.休息与活动：注意休息，避免过度劳累，避免右上肢提重物、剧烈运动。继续佩戴悬吊带固定2-3周，去除悬吊带后逐渐增加右肩关节的活动范围，但避免过早进行负重活动。2.康复锻炼：（1）手指及腕关节锻炼：继续进行手指的屈伸、握拳活动，腕关节的屈伸、旋转活动，每次15-20分钟，每日3-4次。（2）肘关节锻炼：进行肘关节的屈伸、旋转活动，逐渐增加活动范围，每次15分钟，每日2-3次。（3）肩关节锻炼：去除悬吊带后，进行肩关节的前屈、后伸、外展、内收、旋转活动，动作轻柔缓慢，循序渐进，避免过度用力。可借助墙壁进行爬墙锻炼，每日2次，每次10-15分钟。3.饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，保持营养均衡，促进骨折愈合。4.切口护理：出院后保持手术切口清洁干燥，避免沾水，如出现切口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。5.用药指导：出院后遵医嘱口服碳酸钙D3片0.6g，每日1次，促进钙吸收，帮助骨折愈合。6.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查X线片，了解骨折愈合情况，根据复查结果调整康复锻炼计划。如有不适，随时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前术后均采用药物与非药物相结合的镇痛措施，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.康复锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的康复锻炼计划，从手指、腕关节到肘关节、肩关节，逐步增加活动范围和活动强度，促进了患者肢体功能的恢复。3.并发症预防到位：密切观察患者病情变化，加强体位护理、切口护理、血管神经损伤观察等，有效预防了压疮、感染、血管神经损伤、深静脉血栓等并发症的发生。（二）护理不足1.术前康复锻炼指导不够详细：术前仅简单指导患者练习深呼吸、有效咳嗽咳痰及床上排尿排便，对骨折部位相关的功能锻炼指导较少，患者对术后康复锻炼的认知度和配合度有待进一步提高。2.术后心理护理随访不足：术后患者疼痛缓解后，对患者的心理状态关注较少，未及时了解患者在康复过程中的心理变化，如对康复进度的担忧等。3.出院指导的方式较为单一：仅采用口头讲解和书面告知的方式进行出院指导，部分患者可能对康复锻炼的动作要领理解不透彻，影响康复效果。（三）改进措施1.完善术前康复锻炼指导：术前除指导患者进行常规的术前准备锻炼外，增加对骨折部位邻近关节的功能锻炼指导，如术前指导患者进行左肩关节及右肘关节、腕关节的活动，告知患者术后康复锻炼的重要性及大致流程，提高患者对康复锻炼的认知和配合度。2.加