肱骨骨折切开复位空心钉内固定术个案护理

肱骨骨折切开复位空心钉内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，因“跌倒致右肩部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者初中文化，退休工人，家庭关系和睦，育有一子一女，均在本地工作，能提供良好照顾。（二）受伤及入院情况患者当日上午9时在家中打扫卫生时不慎滑倒，右侧肩部先着地，当即感右肩部剧烈疼痛，无法活动，伴*局部肿胀。家属立即拨打120，急诊送入我院。入院时患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压142/86mmHg。右肩部明显肿胀，皮肤无破损，肩峰下压痛明显，可触及骨擦感，右肩关节主动及被动活动均受限，右手感觉、运动正常，桡动脉搏动良好，指端血运正常。（三）身体评估1.全身评估：身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。左上肢及双下肢活动正常，感觉、血运良好。2.*局部评估：右肩部肿胀明显，以肩峰为中心向周围蔓延，肿胀范围约15-×12-，皮肤张力较高，皮温略高于对侧。肩峰下、肱骨大结节处压痛（++++），可触及明显骨擦感及异常活动。右肩关节前屈、后伸、外展、内收及旋转活动均受限，前屈约10°，后伸5°，外展15°，内收20°，旋转几乎不能完成。右手腕关节及掌指关节活动正常，拇指对掌功能良好，右手感觉正常，桡动脉搏动有力（搏动频率88次/分，强度3级），指端毛细血管充盈时间约2秒，甲床红润。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊行右肩关节正侧位X线片（片号：XR20250315089）示：右肱骨外科颈骨折，骨折线呈斜形，骨折远端向上移位约1.5-，向前移位约0.8-，骨折端成角约30°，肱骨头无明显脱位。入院后完善右肩关节CT平扫+三维重建（片号：CT20250315156）示：右肱骨外科颈骨折，骨折线累及大结节，骨折块移位明显，周围软组织肿胀，未见其他合并骨折。2.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。心肌酶谱及肌钙蛋白均正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）心理社会评估患者因突发骨折致肩部疼痛、活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，表现为精神紧张、焦虑不安，入睡困难。家属对患者病情较为关心，但对骨折相关知识及术后护理要点了解较少，存在一定的担忧。患者平时社交活动较少，退休后主要在家中料理家务，骨折后担心影响日常生活能力，害怕给家人带来负担。（六）护理诊断1.急性疼痛与肱骨骨折及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍与骨折后肢体固定、疼痛有关。3.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部压迫有关。5.有深静脉血栓形成的风险与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。6.知识缺乏与缺乏骨折术后护理及功能锻炼知识有关。7.有感染的风险与手术创伤有关。二、护理计划与目标（一）护理计划1.疼痛管理：采用综合疼痛评估方法，及时给予镇痛措施，控制患者疼痛评分在3分以下。2.肢体功能维护：术前保持患肢正确体位，避免骨折移位；术后循序渐进指导患者进行功能锻炼，促进肢体功能恢复。3.心理护理：通过沟通交流，缓解患者焦虑情绪，增强其治疗信心。4.皮肤护理：加强翻身及皮肤评估，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。5.血栓预防：指导患者进行踝泵运动，必要时使用抗凝药物，预防深静脉血栓形成。6.健康宣教：向患者及家属讲解骨折术后护理要点、功能锻炼方法及注意事项，提高其自我护理能力。7.感染预防：严格执行无菌操作，加强伤口护理，观察伤口情况，预防手术部位感染。（二）护理目标1.患者住院期间疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以内。2.患者患肢保持正确体位，未发生骨折移位；术后2周可完成肩肘关节的被动活动，4周可进行主动活动，3个月肢体功能基本恢复正常。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。4.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。5.患者住院期间及术后恢复期未发生深静脉血栓形成。6.患者及家属能掌握骨折术后护理及功能锻炼知识，能独立完成基础护理及功能锻炼。7.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象，顺利拆线。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与体位护理：入院后立即协助患者取半坐卧位，将右上肢用三角巾悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°，避免患肢负重及过度活动。每2小时观察患肢末梢血运、感觉及运动情况，记录桡动脉搏动、指端毛细血管充盈时间及皮肤温度。发现患者右手轻微肿胀，及时调整三角巾松紧度，抬高患肢高于心脏水平15-20°，促进静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱给予冰袋冷敷右肩部，每次15-20分钟，每日3次，注意避免冻伤皮肤，冷敷后观察*局部皮肤情况。2.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛情况。入院时患者疼痛评分8分，遵医嘱肌内注射盐酸布桂嗪注射液100mg，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分。之后给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，用药后密切观察患者疼痛变化及药物不良反应，未出现胃肠道不适等症状。同时通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移其注意力，缓解疼痛感受。术前晚患者疼痛评分3分，睡眠质量良好。3.术前准备：完善各项术前检查，协助患者完成心电图、胸片等检查。指导患者术前禁食12小时、禁饮6小时，术前晚给予肥皂水灌肠清洁肠道。术前一日为患者进行手术区域皮肤准备，范围为右肩部至肘关节上10-，剃除毛发，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。遵医嘱于术前30分钟静脉滴注头孢曲松钠2.0g预防感染，术前1小时给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。测量患者生命体征，术前血压1x/84mmHg，脉搏82次/分，呼吸18次/分，体温36.7℃，均在正常范围。4.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者讲解肱骨骨折切开复位空心钉内固定术的手术方法、优点、手术时间及术后恢复过程，展示同类手术成功案例的图片及视频，增强患者对手术的信心。告知患者术前术后的注意事项，让其了解护理人员会全程给予专业的护理，减轻其对手术的恐惧和焦虑。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，积极配合术前准备。5.健康宣教：向患者及家属讲解术前各项准备的目的和意义，指导患者练习床上大小便，避免术后因体位改变导致尿潴留或便秘。告知患者术后需保持患肢制动的重要性，以及如何配合进行功能锻炼。指导患者正确咳嗽、咳痰的方法，预防术后肺部感染。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年3月17日在全麻下行右肱骨骨折切开复位空心钉内固定术，手术历时1.5小时，术中出血约100ml，术后安返病房。回房后立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后2小时内每15分钟测量一次生命体征，2-6小时每30分钟测量一次，6小时后每1小时测量一次，直至生命体征平稳。患者术后体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。术后6小时生命体征平稳，改为每4小时测量一次。2.伤口护理：观察手术切口情况，切口位于右肩部前外侧，长约6-，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。术后24小时内密切观察切口渗血情况，每小时查看一次。术后24小时更换切口敷料，严格执行无菌操作，观察切口有无红肿、压痛等感染迹象。更换敷料时发现切口边缘皮肤轻度红肿，无渗液，遵医嘱给予红外线照射切口，每次20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，减轻炎症反应。术后3天切口红肿消退，术后7天切口愈合良好，无渗液，术后14天拆线，切口甲级愈合。3.患肢护理：术后用三角巾将右上肢悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°，前臂中立位，避免患肢内收、内旋，防止骨折移位。每2小时观察患肢末梢血运、感觉及运动情况，记录桡动脉搏动、指端毛细血管充盈时间及皮肤温度。术后第一天患者主诉右手麻木，查看发现三角巾过紧，立即调整松紧度，30分钟后麻木症状缓解。指导患者进行手指的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进患肢血液循环，防止手指僵硬。术后3天协助患者进行肘关节的被动屈伸活动，活动范围由小到大，每次5-10分钟，每日2次，避免过度活动导致骨折移位。4.疼痛护理：术后患者返回病房时疼痛评分6分，遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。每4小时评估患者疼痛情况，术后2小时疼痛评分降至3分，术后6小时疼痛评分2分。术后24小时停用镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，用药后患者疼痛控制良好，NRS评分维持在2-3分。告知患者疼痛时可随时告知医护人员，及时给予处理，避免因疼痛影响休息和恢复。5.饮食护理：术后6小时患者麻醉清醒后，给予少量温开水，无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和骨折修复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止胃肠道不适。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘和泌尿系统感染。6.并发症预防与护理（1）深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸和旋转运动，每次10-15分钟，每日4-5次。协助患者进行下肢肌肉的等长收缩运动，如gu四头肌收缩、腓肠肌收缩等，每次5-10分钟，每日3-4次。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，定期复查凝血功能。术后7天患者未出现下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的迹象。（2）压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺清洁、干燥、平整，无碎屑。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。加强对骨隆突部位的皮肤护理，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，每日用温水擦拭皮肤，涂抹润肤露，保持皮肤滋润。术后患者皮肤完整，无压疮发生。（3）肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。鼓励患者深呼吸，进行腹式呼吸训练，每次5-10分钟，每日3-4次。保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。术后患者未出现咳嗽、咳痰、发热等肺部感染症状。（4）泌尿系统感染预防：鼓励患者多饮水，保持每日尿量在1500ml以上。保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期加强护理。术后患者未出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状。7.功能锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进进行指导。（1）术后1-3天：指导患者进行手指的屈伸、握拳活动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行腕关节的屈伸和旋转活动，每次5-10分钟，每日2-3次。（2）术后4-7天：在手指、腕关节活动的基础上，协助患者进行肘关节的被动屈伸活动，活动范围从30°开始，逐渐增加至90°，每次5-10分钟，每日2次；指导患者进行肩关节的被动前屈、后伸活动，前屈从30°开始，逐渐增加至60°，后伸从10°开始，逐渐增加至30°，每次5分钟，每日2次。（3）术后2-4周：指导患者进行肘关节的主动屈伸活动，活动范围逐渐增加至120°；进行肩关节的主动前屈、后伸、外展活动，前屈逐渐增加至90°，后伸至45°，外展至60°，每次10-15分钟，每日3次。同时进行上肢肌肉的等长收缩训练，如肱二头肌、肱三头肌收缩，每次5-10分钟，每日2次。（4）术后4-8周：指导患者进行肩关节的全面活动，包括前屈、后伸、外展、内收、旋转等，逐渐恢复肩关节的正常活动范围。可进行爬墙训练，患者面对墙壁站立，用右手手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至肩关节达到最大活动范围，然后缓慢向下返回，每次10-15分钟，每日2-3次。同时进行日常生活活动训练，如穿衣、梳头、吃饭等，提高生活自理能力。（5）术后8-12周：指导患者进行力量训练，如用哑铃进行肩部肌肉的训练，重量从1kg开始，逐渐增加至3kg，每次10-15分钟，每日2次。进行肩关节的协调性训练，如抛接球等，促进肢体功能的全面恢复。8.心理护理与健康宣教：术后继续与患者沟通交流，了解其心理状态，及时给予心理支持。告知患者手术成功，让其放心休息，积极配合功能锻炼。向患者及家属详细讲解术后功能锻炼的重要性、方法及注意事项，强调循序渐进，避免过度活动。指导患者术后定期复查X线片，了解骨折愈合情况，术后1个月、3个月、6个月各复查一次。告知患者术后避免患肢负重过早，一般术后3个月内避免提重物，术后6个月内避免剧烈运动。指导患者正确佩戴三角巾，术后三角巾悬吊时间一般为4-6周，具体时间根据骨折愈合情况而定。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理精细化：采用综合疼痛评估方法，结合药物镇痛和非药物镇痛措施，有效控制患者疼痛。术前使用冰袋冷敷减轻肿胀和疼痛，术后使用静脉自控镇痛泵联合口服镇痛药，疼痛评分维持在较低水平，提高了患者的舒适度和睡眠质量，为术后恢复奠定了良好基础。2.功能锻炼个性化：根据患者术后不同恢复阶段，制定了详细的功能锻炼计划，由被动活动逐渐过渡到主动活动，再到力量训练和协调性训练，循序渐进，符合骨折愈合的生理过程。在锻炼过程中，护理人员全程指导和x，及时纠正不正确的锻炼方法，确保了功能锻炼的安全性和有效性。3.并发症预防全面化：针对肱骨骨折术后可能出现的深静脉血栓形成、压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症，采取了一系列有效的预防措施，如踝泵运动、下肢肌肉收缩训练、低分子肝素钙抗凝、定时翻身、气垫床使用、有效咳嗽咳痰、多饮水等。通过全面的预防护理，患者住院期间未发生任何并发症，促进了患者的顺利康复。4.心理护理全程化：从患者入院到出院，全程给予心理护理干预，通过沟通交流、健康宣教、情感支持等方式，缓解患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。同时与家属密切配合，形成了良好的护患关系和家庭支持系统，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于骨折愈合的生理过程、空心钉内固定的优缺点、术后长期康复的注意事项等讲解不够详细，导致患者及家属对疾病的认知程度还不够高，在术后康复过程中存在一些疑虑。2.功能锻炼指导的连续性有待加强：患者出院后需要继续进行功能锻炼，但由于缺乏有效的随访和指导机制，无法及时了解患者出院后的功能锻炼情况，也不能及时调整锻炼计划。部分患者出院后可能因缺乏x而减少锻炼次数或降低锻炼强度，影响了肢体功能的恢复进度。3.疼痛评估的主观性较强：虽然采用了数字疼痛评分法，但疼痛评估结果受患者主观因素影响较大，不同患者对疼痛的耐受程度和表达能力不同，可能导致疼痛评估结果存在一定的偏差。在今后的护理工作中，需要结合更多的客观指标进行疼痛评估，提高评估的准确性。4.对患者营养状况的评估和干预不够精准：虽然指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙的食物，但没有对患者的营养状况进行全面的评估，如进行营养风险筛查和评估，根据评估结果制定个性化的营养方案。部分患者可能存在潜在的营养问题，影响了骨折愈合和切口愈合的速度。（三）改进措施