肱骨植骨术个案护理

肱骨植骨术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，56岁，农民，因“左侧肱骨中段骨折术后10个月，骨折不愈合伴左上肢活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者10个月前因车祸致左侧肱骨中段骨折，在外院行“左侧肱骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后定期复查X线片提示骨折愈合欠佳。1个月前自觉左上肢活动时疼痛加重，伴活动范围明显受限，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左侧肱骨骨折术后骨不连”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（二）现病史患者10个月前车祸后当即感左侧上臂剧烈疼痛、肿胀，活动不能，急送当地医院，行X线检查示“左侧肱骨中段粉碎性骨折”，遂行“左侧肱骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予预防感染、消肿止痛等对症治疗，术后2周拆线出院。出院后遵医嘱佩戴上肢支具，避免负重，每月复查X线片。术后3个月X线片提示骨折断端可见少量骨痂形成；术后6个月X线片提示骨折断端骨痂生长缓慢，骨折线清晰；术后9个月X线片提示骨折断端无明显骨痂生长，骨折线增宽，钢板无松动移位。1个月前患者在去除支具尝试轻微活动时，感左侧上臂疼痛加剧，呈持续性钝痛，休息后可稍缓解，左肩关节及肘关节活动范围较前明显减小，遂来我院就诊。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史随当地。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：左侧上臂中段可见一长约15-手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液及压痛。左侧肱骨中段可触及骨擦感，*局部压痛（+），叩击痛（+）。左肩关节前屈70°、后伸20°、外展45°、内收20°；左肘关节屈曲90°、伸直差30°，旋前30°、旋后20°。左上肢感觉无明显异常，桡动脉搏动可触及，末梢血运良好，指端活动正常。右侧肢体活动及感觉正常。（五）辅助检查1.X线检查：2025年3月9日我院门诊X线片示（片号：XR20250309056）：左侧肱骨中段骨折术后改变，骨折断端骨质吸收，骨折线清晰增宽，可见少量骨痂形成，钢板及螺钉位置良好，无松动移位，左肩关节、肘关节关节间隙正常。2.CT检查：2025年3月10日我院CT示（片号：CT20250310089）：左侧肱骨中段骨折断端骨质连续性中断，断端边缘硬化，可见骨髓腔封闭，周围软组织未见明显肿胀，钢板及螺钉位置正常，无断裂。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.2mmol/L；C反应蛋白8mg/L；血沉15mm/h。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肱骨骨折断端不稳定、手术创伤有关。2.有感染的风险：与手术创伤、植入物放置、机体抵抗力下降有关。3.肢体活动障碍：与骨折不愈合、疼痛、术后制动有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间长、影响生活质量有关。5.知识缺乏：与对肱骨植骨术的手术过程、术后护理及功能锻炼知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.术前护理目标（1）患者术前疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。（2）患者焦虑情绪缓解，能积极配合术前准备。（3）患者及家属掌握肱骨植骨术术前相关知识及注意事项。（4）患者术前身体状况良好，无手术禁忌症。2.术后护理目标（1）患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤4分。（2）患者术后未发生感染，伤口愈合良好，无红肿、渗液。患者术后肢体活动能力逐渐恢复，术后1周左肩关节前屈达90°、外展达60°，左肘关节屈曲达110°；术后2周左肩关节前屈达110°、外展达80°，左肘关节屈曲达120°；术后1个月基本恢复正常关节活动范围。（4）患者术后皮肤完整，无压疮发生。（5）患者及家属掌握术后功能锻炼方法及自我护理知识。（三）护理计划要点1.术前护理：做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；完善术前检查，评估患者身体状况；给予疼痛护理，控制术前疼痛；进行术前健康宣教，指导患者术前准备及注意事项。2.术后护理：密切观察患者生命体征及病情变化；做好伤口及引流管护理，预防感染；给予疼痛护理，缓解术后疼痛；指导患者正确体位摆放，预防压疮；制定并实施个性化功能锻炼计划，促进肢体功能恢复；加强营养支持，促进伤口愈合及骨折修复；进行术后健康宣教，提高患者自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理患者因骨折术后长期不愈合，担心手术效果及术后恢复情况，存在明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍肱骨植骨术的手术方法、成功率、术后恢复过程及成功案例，让患者对手术有充分的认识和信心。同时，鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者，缓解其心理压力。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，NRS焦虑评分由入院时的7分降至3分，能积极配合术前准备。2.疼痛护理患者入院时左侧上臂疼痛NRS评分为6分，给予以下护理措施：指导患者采取舒适体位，避免左侧上臂负重及过度活动；给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻*局部肿胀及疼痛；遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。经过护理干预，患者术前疼痛评分控制在2-3分。3.术前准备（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病筛查、心电图、胸部X线片等术前检查，确保患者无手术禁忌症。（2）皮肤准备：术前1日为患者进行左侧上臂及供骨区（髂骨）皮肤准备，剃除毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。告知患者术前晚洗澡，更换干净病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐及误吸。术前晚遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散口服行肠道准备。（4）其他准备：术前指导患者练习深呼吸、有效咳嗽，预防术后肺部感染；练习床上排尿、排便，避免术后尿潴留及便秘；术前30分钟遵医嘱给予抗生素静脉滴注预防感染，给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。4.健康宣教向患者及家属发放肱骨植骨术健康宣教手册，详细讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、皮肤准备的目的及配合方法、术前用药的作用等；告知患者手术时间、手术大概duration及术后可能出现的情况，让患者及家属做好心理准备。同时，指导患者术前戒烟戒酒，保持良好的睡眠，以最佳的身体状态迎接手术。（二）术后护理干预1.生命体征监测患者于2025年3月15日在全麻下行“左侧肱骨骨折术后骨不连切开复位、钢板螺钉内固定取出+髂骨植骨术”，手术历时2.5小时，术中出血约300ml，术后安返病房。术后给予心电监护，密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次，24小时后改为每4小时记录1次。术后6小时患者体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温，多饮水，半小时后复测体温37.3℃。术后24小时内生命体征平稳，未出现异常情况。2.伤口及引流管护理（1）伤口护理：术后左侧上臂及髂骨供骨区各有一手术伤口，均用无菌敷料覆盖，妥善固定。密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无红肿、发热。术后24小时内左侧上臂伤口敷料有少量淡红色渗液，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥。术后第3天换药时见伤口无红肿、渗液，愈合良好。（2）引流管护理：术后左侧上臂伤口处放置一根负压引流管，妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第3天引流液量约10ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口有无渗液。3.疼痛护理术后患者左侧上臂及髂骨供骨区疼痛明显，NRS评分达7分。给予以下护理措施：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），配方为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。指导患者正确使用镇痛泵，告知其疼痛加剧时可自行按压。同时，采取舒适体位，左侧上臂垫软枕抬高，高于心脏水平，以减轻肿胀及疼痛；髂骨供骨区垫软枕，减少*局部压迫。术后6小时患者疼痛NRS评分降至4分，术后24小时降至3分，术后48小时停用镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，术后第3天疼痛评分降至2分。4.体位护理术后指导患者取平卧位或半坐卧位，左侧上臂用软枕垫高，保持肘关节屈曲90°，腕关节中立位，避免上臂下垂或过度外展、内收，以防植骨块移位。髂骨供骨区避免受压，侧卧时需在两腿之间垫软枕，防止压迫供骨区。定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。同时，观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。术后患者皮肤完整，无压疮发生。5.功能锻炼指导根据患者术后恢复情况，制定个性化功能锻炼计划，分阶段进行：（1）术后1-3天：指导患者进行手指主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行腕关节主动屈伸及旋转运动，每次5-10分钟，每日3次。避免上臂肌肉用力，防止植骨块移位。（2）术后4-7天：在手指、腕关节活动的基础上，指导患者进行肘关节被动屈伸运动，由护士协助进行，每次屈伸范围以患者能耐受为宜，避免过度用力，每次10分钟，每日2次；进行肩关节被动前屈、后伸运动，同样由护士协助，每次5-10分钟，每日2次。（3）术后2周：指导患者进行肘关节主动屈伸运动，每次15-20分钟，每日3次；肩关节主动前屈、后伸、外展运动，每次15分钟，每日3次。此时患者左肩关节前屈达100°、外展达70°，左肘关节屈曲达115°。（4）术后3-4周：逐渐增加肩关节及肘关节的活动范围和活动强度，指导患者进行肩关节旋转运动、肘关节旋前旋后运动，可配合使用弹力带进行抗阻训练，增强肌肉力量。每次20-30分钟，每日3次。（5）术后1个月：患者左肩关节前屈达120°、外展达90°，左肘关节屈曲达130°，伸直基本正常，旋前旋后达正常范围。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、吃饭、洗漱等，逐渐恢复生活自理能力。6.营养支持护理术后给予高蛋白、高维生素、高钙饮食，促进伤口愈合及骨折修复。指导患者多进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等食物。每日保证蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg，钙摄入量为1000-1200mg。对于食欲不佳的患者，给予少食多餐，提供色、香、味俱全的食物，刺激食欲。必要时遵医嘱给予复方氨基酸、维生素等静脉营养支持。术后患者营养状况良好，伤口愈合顺利。7.并发症预防护理（1）感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥；遵医嘱按时使用抗生素，观察用药后反应；密切观察患者体温、伤口情况及血常规、C反应蛋白等指标变化，及时发现感染迹象。术后患者体温正常，伤口无红肿、渗液，血常规及C反应蛋白指标正常，未发生感染。（2）深静脉血栓形成预防：指导患者早期进行下肢活动，如踝关节屈伸、下肢肌肉收缩等，每次10-15分钟，每日3-4次；定时协助患者翻身，按摩下肢肌肉；鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度。术后未发生深静脉血栓形成。（3）植骨块移位预防：严格控制患者上臂活动，避免过度用力及剧烈活动；指导患者正确进行功能锻炼，循序渐进，避免过早负重；观察患者上臂有无疼痛加剧、肿胀等植骨块移位迹象，定期复查X线片。术后复查X线片示植骨块位置良好，无移位。8.术后健康宣教向患者及家属详细讲解术后注意事项，如伤口护理方法、功能锻炼的重要性及具体方法、饮食要求、休息与活动原则等。告知患者术后定期复查时间，术后1个月、3个月、6个月复查X线片，观察骨折愈合情况。指导患者术后避免左侧上臂负重，直至骨折完全愈合，一般需6-8个月。同时，告知患者术后可能出现的异常情况及应对措施，如伤口红肿、渗液、疼痛加剧等应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、案例分享、家属支持等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.疼痛管理多元化：术后采用静脉自控镇痛泵联合口服药物、体位护理、*局部冷敷等多元化疼痛管理措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.功能锻炼阶段性：根据患者术后恢复情况，分阶段制定并实施个性化功能锻炼计划，循序渐进，既保证了功能锻炼的效果，又避免了植骨块移位等并发症的发生。（二）存在的问题1.疼痛评估不够精准：在术后疼痛管理过程中，虽然采用了NRS疼痛评分法，但对患者疼痛的性质、诱因等评估不够详细，可能影响疼痛护理措施的针对性。