腹主动脉开窗分支覆膜支架置入术个案护理

腹主动脉开窗分支覆膜支架置入术个案护理腹主动脉瘤是血管外科常见的危重症之一，其中累及内脏动脉的腹主动脉瘤因解剖结构复杂，手术难度及风险较高。腹主动脉开窗分支覆膜支架置入术作为一种微创治疗手段，能精准重建内脏动脉血流，降低手术创伤，但围手术期护理对患者预后至关重要。本文通过对1例腹主动脉瘤合并双侧髂动脉狭窄患者行腹主动脉开窗分支覆膜支架置入术的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“发现腹主动脉瘤3月余，腰部胀痛1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；吸烟史40年，每日20支，未戒烟。（二）现病史患者3个月前在当地医院体检时行腹部超声检查提示“腹主动脉瘤（最大直径约4.5-）”，无明显自觉症状，未行特殊治疗。1周前无明显诱因出现腰部胀痛，呈持续性钝痛，无放射痛，休息后无缓解，遂来我院就诊。门诊行腹部增强CT检查示：腹主动脉瘤位于肾动脉下方，最大直径约5.2-，瘤体累及双侧髂总动脉开口，双侧髂内动脉起始段狭窄（狭窄程度约60%），左侧髂外动脉起始段轻度狭窄（狭窄程度约30%）。为进一步治疗收入血管外科病房。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/90mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.专科检查：腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周可触及一搏动性包块，直径约5-，边界欠清，无压痛，搏动与心率一致。双侧gu动脉搏动减弱，左侧较右侧明显，双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常，感觉正常。腰部无压痛、叩击痛，双下肢无水肿。4.辅助检查：（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。（2）影像学检查：腹部增强CTA示：腹主动脉肾动脉下方至双侧髂总动脉分叉处瘤样扩张，最大横截面直径约5.2-，瘤体长度约8-，瘤颈直径约2.5-，瘤颈角度约30°；双侧肾动脉开口正常，血流通畅；双侧髂总动脉开口受累，左侧髂总动脉直径约1.2-，右侧髂总动脉直径约1.1-；双侧髂内动脉起始段狭窄，狭窄程度约60%，血流速度增快；左侧髂外动脉起始段轻度狭窄，狭窄程度约30%。心脏超声示：左心室舒张功能减退，射血分数62%。5.心理社会评估：患者及家属对疾病认知程度较低，担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑情绪。患者家庭经济状况良好，家属支持度高。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：（1）有破裂出血的风险：与腹主动脉瘤增大、血压控制不佳有关。（2）焦虑：与对疾病及手术缺乏了解、担心预后有关。（3）知识缺乏：缺乏腹主动脉瘤疾病知识及术前准备相关知识。（4）有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。（5）血糖、血压控制不佳：与患者自身疾病、药物依从性有关。2.护理目标：（1）术前患者血压控制在130-140/80-85mmHg，血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。（2）患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。（3）患者及家属掌握疾病相关知识及术前准备要点。（4）术前无感染发生，各项感染指标正常。（5）患者避免剧烈活动，无腹主动脉瘤破裂等并发症发生。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：（1）有出血的风险：与手术创伤、抗凝药物使用有关。（2）有血栓形成的风险：与术后卧床、血流缓慢有关。（3）疼痛：与手术创伤、支架置入有关。（4）体温异常：与手术创伤、感染有关。（5）排尿困难：与术后卧床、麻醉影响有关。（6）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、食欲下降有关。（7）潜在并发症：肾功能不全、下肢缺血、支架内漏等。2.护理目标：（1）术后患者无明显出血倾向，穿刺点压迫有效，生命体征平稳。（2）术后患者无血栓形成，双侧下肢动脉搏动良好，皮温、感觉正常。（3）患者疼痛评分控制在≤3分。（4）患者体温维持在正常范围，无感染发生。（5）患者术后能顺利排尿，无尿潴留发生。（6）患者营养状况得到改善，能逐步恢复正常饮食。（7）术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与风险防范：（1）密切监测生命体征，尤其是血压变化，每2小时测量1次血压，记录血压波动情况。遵医嘱调整降压药物，将硝苯地平控释片调整为30mgbid，并加用缬沙坦胶囊80mgqd口服，定期监测血压，确保血压控制在目标范围。若患者出现血压骤升或骤降、剧烈腹痛、腰背部疼痛等症状，立即报告医生，警惕腹主动脉瘤破裂。（2）限制患者活动，嘱患者卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等增加腹压的动作。给予缓泻剂（乳果糖口服液15mlqn），保持大便通畅。指导患者进行深呼吸训练，避免剧烈咳嗽。2.血糖管理：监测空腹及三餐后2小时血糖，每日4次。遵医嘱调整降糖药物，将二甲双胍缓释片调整为0.5gtid口服，并加用格列齐特缓释片30mgqd口服。指导患者控制饮食，减少高糖、高脂食物摄入，增加膳食纤维摄入。定期复查糖化血红蛋白，评估血糖控制情况。3.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心讲解腹主动脉瘤的疾病知识、手术方法、手术优势及术后注意事项。邀请同病种术后恢复良好的患者现身说法，缓解患者及家属的焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，增强患者手术信心。4.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍术前准备内容，包括皮肤准备、胃肠道准备、药物准备等。告知患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水），术前需停用抗凝药物（如阿司匹林）的时间及原因。指导患者进行床上排尿、排便训练，预防术后尿潴留。5.术前准备：（1）皮肤准备：术前1日为患者进行全身皮肤清洁，尤其注意双侧腹gu沟区皮肤准备，剃除毛发，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，预防手术切口感染。（2）胃肠道准备：术前1日晚给予患者复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，行肠道清洁。若患者出现腹胀、恶心、呕吐等不适，及时给予对症处理。（3）药物准备：术前遵医嘱给予抗生素（头孢曲松钠2.0g）静脉滴注，预防感染。术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静催眠。（4）其他准备：完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。准备好术中所需物品，如造影剂、支架等。护送患者至手术室，与手术室护士进行交接。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回血管外科监护病房，给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次。严格控制血压，维持收缩压在120-130mmHg，舒张压在70-80mmHg，避免血压过高导致穿刺点出血或支架移位，血压过低影响内脏及下肢血流灌注。遵医嘱使用微量泵泵入硝酸甘油，根据血压变化调整泵速。2.穿刺点护理：患者手术穿刺点为双侧腹gu沟区，术后用沙袋压迫6小时，观察穿刺点有无渗血、渗液，周围皮肤有无肿胀、青紫。指导患者平卧24小时，避免翻身时压迫穿刺点。6小时后去除沙袋，观察穿刺点情况，若仍有渗血，继续用弹力绷带加压包扎。保持穿刺点敷料清洁干燥，若敷料浸湿，及时更换。3.下肢血液循环观察：密切观察双侧下肢动脉搏动情况（gu动脉、腘动脉、足背动脉），每小时触摸1次，记录搏动强度、频率。观察下肢皮肤温度、颜色、感觉及活动情况，若出现下肢皮温降低、颜色苍白或青紫、感觉麻木、活动受限、动脉搏动减弱或消失等症状，提示可能出现下肢缺血或血栓形成，立即报告医生，及时给予对症处理。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环，预防血栓形成。4.疼痛护理：评估患者术后疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，每4小时评估1次。若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予镇痛药物，如氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注。同时，采取非药物镇痛措施，如听音乐、分散注意力等，缓解患者疼痛。5.体温监测与感染预防：术后每4小时测量1次体温，观察体温变化。若患者出现体温升高（≥38.5℃），及时查找原因，遵医嘱进行血常规、C反应蛋白等检查，必要时给予抗生素治疗。保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次。严格执行无菌操作，避免侵入性操作感染。鼓励患者多饮水，促进代谢产物排出。6.排尿护理：术后观察患者排尿情况，若患者术后8小时未排尿或尿量较少，及时给予诱导排尿，如听流水声、热敷下腹部等。若诱导排尿无效，遵医嘱给予导尿术，留置导尿管期间，做好尿道口护理，每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更换尿袋，预防尿路感染。待患者病情稳定后，尽早拔除导尿管，指导患者自主排尿。7.饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水。术后第1日给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及膳食纤维，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者少食多餐，细嚼慢咽，促进营养吸收，增强机体抵抗力。8.并发症观察与护理：（1）肾功能不全：密切观察患者尿量、尿色变化，记录24小时尿量。监测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，术后每日复查1次。若患者出现尿量减少（<400ml/24h）、血肌酐升高、水肿等症状，提示可能出现肾功能不全，立即报告医生，遵医嘱给予利尿剂（呋塞米注射液20mg静脉推注）、补液等治疗，必要时进行血液透析治疗。（2）支架内漏：观察患者有无腹痛、腰背部疼痛、血压升高等症状，术后1周行腹部增强CTA检查，明确有无支架内漏。若发现支架内漏，根据漏口类型及大小，遵医嘱采取相应的治疗措施，如继续观察、介入栓塞治疗等。（3）血栓形成：除观察下肢血液循环外，监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、INR、活化部分凝血活酶时间等，遵医嘱给予抗凝药物（低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h），预防血栓形成。若出现血栓形成，立即给予溶栓、抗凝等治疗。9.康复指导：术后第2日鼓励患者在床上进行翻身、活动四肢等轻微活动，术后第3日可协助患者下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量。指导患者避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间站立或久坐。告知患者术后需长期服用抗凝药物（如阿司匹林肠溶片100mgqd），不可自行停药或调整剂量，定期复查凝血功能。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前血压、血糖管理精准：针对患者高血压、糖尿病病史，及时调整降压、降糖药物，通过密切监测血压、血糖变化，确保患者术前血压、血糖控制在目标范围，为手术顺利进行奠定了良好基础。2.心理护理到位：通过多种方式与患者及家属沟通，缓解患者焦虑情绪，增强患者手术信心，提高了患者的治疗依从性。3.术后并发症观察细致：术后密切观察患者生命体征、穿刺点情况、下肢血液循环及各项实验室指标，及时发现潜在并发症，做到早发现、早处理，降低了并发症的发生率。4.康复指导个性化：根据患者病情恢复情况，制定个性化的康复指导计划，指导患者循序渐进地进行活动，促进了患者术后康复。（二）护理不足1.术前肠道准备效果欠佳：患者术前口服复方聚乙二醇电解质散后出现腹胀、恶心症状，影响了肠道清洁效果，增加了手术感染风险。2.术后疼痛管理不够及时：患者术后疼痛评分曾达到5分，未能在疼痛初期及时给予镇痛药物，影响了患者的舒适度。3.患者对长期服药的认知不足：术后发现患者对长期服用抗凝药物的重要性认识不够，存在自行停药的风险。（三）改进措施1.优化术前肠道准备方案：对于口服肠道准备药物不耐受的患者，可采用分次口服或更换肠道准备药物（如聚乙二醇4000散）的方式，减轻患者不适症状，提高肠道清洁效果。术前评估患者的肠道功能，根据患者具体情况调整肠道准备方案。2.加强术后疼痛评估与干预：增加疼痛评估频次，每2小时评估1次患者疼痛情况，对于疼痛评分≥4分的患者，及时遵医嘱给予镇痛药物，同时加强非药物镇痛措施的应用，提高患者的舒适度。3.强化患者健康宣教：采用多种形式（如口头讲解、视频演示、发放宣传手册等）