肝管成形术个案护理

肝管成形术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，55岁，农民，因“皮肤、巩膜黄染1月余，右上腹疼痛3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，体重56kg，身高158-，BMI22.5kg/m²。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战等不适，未予重视。3天前患者出现右上腹持续性隐痛，呈阵发性加重，疼痛无放射，伴恶心，未呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、气促。遂至当地医院就诊，查腹部B超提示：肝内外胆管扩张，胆总管上段狭窄可能。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“胆管狭窄”收入肝胆外科。患者自发病以来，食欲减退，睡眠欠佳，大小便如上述，体重较前减轻约3kg。（三）既往史既往有“胆囊结石”病史8年，未行特殊治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。（四）身体评估皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，弹性尚可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：2025年3月10日血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素52.3μmol/L，间接胆红素33.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰转肽酶320U/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白2.5ng/mL，癌胚抗原3.0ng/mL，CA19-935U/mL。2.影像学检查：2025年3月10日腹部B超：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内外胆管扩张，左肝管内径约1.2-，右肝管内径约1.0-，胆总管上段内径约1.5-，中下段显示不清，胰头不大，胰管无扩张，胆囊大小约8.0-×3.5-，壁毛糙，内可见多个强回声光团，最大直径约0.8-，后方伴声影。腹部CT：肝内外胆管明显扩张，以肝门部及肝内胆管为主，胆总管上段可见狭窄，长度约1.0-，狭窄处管壁增厚，增强扫描可见强化，肝实质未见明显占位性病变，胆囊增大，壁增厚，内可见结石影，胰腺及脾脏未见明显异常。MRCP：肝内胆管树广泛扩张，呈“软藤征”，左、右肝管汇合部及胆总管上段狭窄，狭窄段长约1.2-，远端胆总管通畅，胆囊增大，内可见低信号结石影。（六）心理社会评估患者为农民，文化程度初中，家庭经济条件一般，育有1子1女，均已成家，家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持。患者因对疾病认识不足，担心手术风险及术后恢复情况，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定，夜间睡眠欠佳，常向医护人员询问病情及手术相关事宜。（七）护理评估小结患者女性，55岁，因“皮肤、巩膜黄染1月余，右上腹疼痛3天”入院，诊断为胆管狭窄、胆囊结石。患者存在中度黄疸，肝功能异常，右上腹疼痛，食欲减退，体重下降，同时伴有焦虑情绪。护理过程中需重点关注患者疼痛管理、黄疸消退情况、肝功能恢复、营养支持、心理状态及术后并发症的预防等。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与胆管狭窄、胆囊结石刺激有关。2.皮肤完整性受损的风险：与黄疸致皮肤瘙痒、搔抓有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肝功能异常致消化吸收障碍有关。4.焦虑：与对疾病认识不足、担心手术风险及术后恢复有关。5.知识缺乏：缺乏肝管成形术术前准备、术后护理及康复相关知识。6.潜在并发症：出血、感染、胆瘘、肝功能衰竭、吻合口狭窄等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分降至3分以下。2.患者皮肤保持完整，无皮肤破损及感染发生。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握肝管成形术术前准备、术后护理及康复相关知识。6.患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，采用数字评分法（NRS）每日定时评估并记录。②指导患者采取舒适的体位，如半卧位，避免剧烈活动及腹部受压。③分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。④遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱10mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应。2.皮肤护理：①保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂及沐浴露。②指导患者修剪指甲，避免搔抓皮肤，必要时戴手套。③遵医嘱给予止痒药物，如炉甘石洗剂外涂，或口服氯雷他定10mg每日一次。④观察皮肤状况，及时发现皮肤破损、感染等情况并处理。3.营养支持护理：①评估患者营养状况，监测血常规、肝功能、白蛋白等指标。②给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，少量多餐。③对于食欲极差者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、维生素等。④观察患者进食情况及体重变化，及时调整饮食方案。4.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。②向患者及家属讲解疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式、术前术后注意事项及成功案例，增强患者信心。③鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者。④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.健康教育：①术前向患者及家属讲解术前准备的内容，如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备、术前用药等。②术后讲解体位护理、管道护理、饮食护理、活动指导、并发症观察等知识。③发放健康宣教资料，采用图文并茂的方式，便于患者及家属理解记忆。④定期组织患者及家属进行健康知识讲座，解答其疑问。6.并发症预防护理：①术前遵医嘱完善各项检查，纠正贫血、低蛋白血症等，提高患者手术耐受力。②术后密切观察生命体征、意识状态、腹部体征、引流液的颜色、量、性质等，及时发现异常并报告医生。③保持引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，定期更换引流袋，严格无菌操作。④遵医嘱给予抗生素预防感染，观察体温、血常规等感染指标。⑤鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，预防肺部感染及深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理（2025年3月10日）患者入院后，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量生命体征，T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，体重56kg。完成入院护理评估，详细询问病史，进行全面的身体评估。告知患者卧床休息，避免剧烈活动，给予半卧位以减轻腹部不适。遵医嘱完善血常规、肝功能、凝血功能、肿瘤标志物、腹部B超、CT、MRCP等检查。向患者及家属讲解检查的目的、注意事项，协助患者完成各项检查。患者主诉右上腹疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，30分钟后复查NRS评分降至2分。指导患者保持皮肤清洁，避免搔抓，给予炉甘石洗剂外涂缓解皮肤瘙痒。（二）术前护理（2025年3月11日-3月14日）1.病情观察：每日定时监测生命体征，观察患者皮肤巩膜黄染情况、腹痛变化、食欲及大小便情况。3月12日复查肝功能：总胆红素78.5μmol/L，直接胆红素48.2μmol/L，谷丙转氨酶160U/L，谷草转氨酶100U/L，较入院时略有下降。患者腹痛症状较前减轻，NRS评分维持在2-3分。2.术前准备：①皮肤准备：术前一日为患者进行全身皮肤清洁，尤其是手术区域皮肤（上腹部），剃除毛发，并用碘伏消毒。②肠道准备：术前一日午餐后给予聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，促进肠道排空，晚餐给予流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁水。③术前用药：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抑制腺体分泌。④其他：准备好术中所需的物品，如病历、影像学资料等，协助患者更换手术衣，护送患者至手术室。3.心理护理：患者仍存在一定的焦虑情绪，担心手术风险。责任护士再次与患者沟通，详细讲解手术过程、麻醉方式及术后护理措施，介绍主刀医生的技术水平，展示以往手术成功的案例，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合手术。4.营养支持：给予患者高热量、高蛋白、低脂流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆等，少量多餐。患者食欲较前有所改善，每日进食4-5次，每次约200-300ml。遵医嘱给予复方氨基酸250ml静脉滴注，每日一次，以补充营养。（三）术后护理（2025年3月15日-3月25日）1.术后当日（3月15日）：患者于09:00-13:00在全麻下行肝管成形术+胆囊切除术，术毕于13:30返回病房，带回胃管、肝周引流管、T型引流管各一根，均妥善固定，引流通畅。麻醉未清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳。15:00患者清醒，生命体征：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。观察患者腹部切口有无渗血、渗液，切口敷料干燥整洁。胃肠减压引流出淡黄色液体约100ml，肝周引流管引流出淡红色液体约50ml，T型引流管引流出金黄色胆汁约80ml。遵医嘱给予心电监护、氧气吸入（3L/min）、静脉补液、止血、抗感染、保肝等治疗。指导患者床上活动，如翻身、四肢屈伸等，预防压疮及深静脉血栓形成。患者术后无明显疼痛，NRS评分1分。2.术后第1天（3月16日）：患者生命体征平稳，T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。胃肠减压引流出淡黄色液体约150ml，肝周引流管引流出淡红色液体约30ml，T型引流管引流出金黄色胆汁约150ml。患者主诉切口处轻微疼痛，NRS评分2分，无需特殊处理。协助患者取半卧位，鼓励患者床上坐起，适当活动四肢。遵医嘱停氧气吸入，继续给予静脉补液、抗感染、保肝等治疗。观察患者皮肤巩膜黄染情况，较术前有所减轻。3.术后第2天（3月17日）：患者生命体征平稳，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。胃肠减压引流出淡黄色液体约80ml，肝周引流管引流出少量淡红色液体约10ml，T型引流管引流出金黄色胆汁约200ml。遵医嘱拔除胃管，给予少量温开水口服，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适。患者无明显不适，逐渐过渡到流质饮食。协助患者下床活动，首次下床活动时间为10分钟，逐渐增加活动时间及强度。4.术后第3天（3月18日）：患者生命体征平稳，T36.9℃，P76次/分，R17次/分，BP120/70mmHg。肝周引流管引流量明显减少，约5ml，颜色变淡，遵医嘱拔除肝周引流管，拔除后观察切口处有无渗液。T型引流管引流出金黄色胆汁约250ml，引流通畅。患者已过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，进食后无不适。继续鼓励患者下床活动，每日活动3-4次，每次20-30分钟。5.术后第4-7天（3月19日-3月22日）：患者生命体征持续平稳，无发热、腹痛、腹胀等不适。T型引流管引流出金黄色胆汁，量约200-300ml/日，引流通畅，胆汁清亮，无浑浊、沉淀。患者饮食逐渐过渡到软食，食欲良好，每日进食3-4次，每次约300-400g。复查血常规：白细胞计数5.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白125g/L，血小板计数200×10⁹/L。肝功能：总胆红素45.2μmol/L，直接胆红素25.1μmol/L，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶60U/L，较术前明显改善。患者下床活动自如，可在病房及走廊内散步。6.术后第8-10天（3月23日-3月25日）：患者一般情况良好，无不适症状。T型引流管引流出金黄色胆汁约200ml/日，引流通畅。遵医嘱夹闭T型引流管，观察患者有无腹痛、腹胀、黄疸加重等情况。夹管24小时后，患者无明显不适，复查肝功能：总胆红素35.1μmol/L，直接胆红素18.2μmol/L，谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶50U/L。切口愈合良好，无红肿、渗液，已拆线。（四）出院护理（2025年3月26日）患者病情稳定，皮肤巩膜黄染基本消退，食欲良好，体重较入院时增加1kg，T型引流管通畅，夹管后无不适。今日办理出院手续。责任护士为患者及家属进行出院指导：①饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食，避免辛辣刺激性食物，少量多餐，规律进食。②活动指导：适当进行户外活动，避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。③管道护理：携带T型引流管出院，指导患者及家属妥善固定引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落；每日更换引流袋，严格无菌操作；观察引流液的颜色、量、性质，如有异常及时就医；术后1个月返院复查，根据情况决定是否拔除T型引流管。④用药指导：遵医嘱继续服用保肝药物，如甘草酸二铵肠溶胶囊150mg，每日三次，饭后服用，不可自行停药或增减剂量。⑤复查指导：出院后1周、2周、1个月分别返院复查血常规、肝功能，1个月后复查腹部B超或MRCP。⑥不适随诊：如出现腹痛、腹胀、黄疸加重、发热、引流液异常等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛评分较高，通过及时给予解痉止痛药物，并结合体位护理、分散注意力等非药物措施，疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下，提高了患者的舒适度。2.皮肤护理细致到位：针对患者黄疸致皮肤瘙痒的问题，给予温水擦浴、炉甘石洗剂外涂、指导修剪指甲等护理措施，患者住院期间皮肤保持完整，无皮肤破损及感染发生。3.营养支持个体化：根据患者的病情及食欲情况，制定了个体化的营养支持方案，从流质饮食逐渐过渡到软食，并给予静脉营养支持，患者营养状况得到改善，体重稳定增加，肝功能逐渐恢复。4.心理护理针对性强：通过与患者及家属的沟通交流，了解患者焦虑的原因，采取讲解疾病知识、介绍成功案例、鼓励家属支持等针对性的心理护理措施，患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。5.并发症预防措施得力：术后密切观察生命体征、引流液情况、腹部体征等，保持引流管通畅，严格无菌操作，鼓励患者早期下床活动，患者术后无出血、感染、胆瘘等严重并发症发生。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在术后管道护理的细节方面讲解不够深入，如T型引流管夹管后的具体观察要点、引流袋更换的详细步骤等，导致患者及家属在出院前对部分管道护理知识掌握不够牢固。2.术后康复指导的个性化不足：在术后活动指导方面，主要给予了一般性的活动建议，未根据患者的