肝叶切除术个案护理

肝叶切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，52岁，因“右上腹隐痛不适2月余，加重1周”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，长期口服恩替ka韦抗病毒治疗，病情控制稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年；饮酒史15年，每日约半斤白酒，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后可缓解，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、黄疸等不适，未予重视。1周前上述疼痛症状加重，发作频率增加，疼痛程度较前明显，影响夜间休息，遂至当地医院就诊，行腹部超声检查提示：肝右叶占位性病变，大小约5.2-×4.8-，考虑肝癌可能。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“肝占位性病变（肝癌？）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1月来下降约3kg。（三）既往史与个人史既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史15年，规律口服恩替ka韦0.5mgqd抗病毒治疗，每3个月复查肝功能及乙肝病毒载量，近1次复查（2025年8月）提示乙肝病毒载量＜1.0×10³IU/ml，肝功能基本正常。否认结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史。吸烟史20年，每日10支，3年前戒烟；饮酒史15年，每日约500g白酒，5年前戒酒。已婚，配偶及子女均体健，家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI：21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白142g/L，血小板计数185×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）38.5g/L（参考值35-50g/L），凝血酶原时间（PT）12.3秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）286ng/ml（参考值0-20ng/ml），癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（参考值0-37U/ml）。乙肝病毒载量：＜1.0×10³IU/ml。2.影像学检查：腹部增强CT（2025年11月5日）：肝右叶见一大小约5.3-×4.9-的低密度肿块影，边界欠清，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现；肝门区及腹膜后未见明显肿大淋巴结，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内无积液。肝脏MRI（2025年11月6日）：肝右叶占位性病变，符合肝癌表现，病灶未侵犯肝门部血管，无远处转移征象。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：FEV1/FVC=78%，肺功能轻度下降。（六）心理社会评估患者对自身疾病认知程度一般，入院后因担心手术效果及预后，出现焦虑情绪，夜间睡眠欠佳。与家属关系融洽，配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者性格较为开朗，但面对手术仍有一定的恐惧心理，渴望获得更多关于疾病及手术的相关知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肝占位病变及手术创伤有关。2.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及陌生环境有关。3.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲减退及手术创伤有关。4.有体液不足的风险：与手术出血、引流液丢失及禁食禁饮有关。5.有感染的风险：与手术创伤、引流管留置及机体抵抗力下降有关。6.潜在并发症：肝功能衰竭、腹腔内出血、胆瘘、肺部感染等。7.知识缺乏：缺乏肝叶切除术前准备及术后康复相关知识。（二）护理目标1.患者疼痛程度得到有效控制，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗及护理，睡眠质量改善。3.患者营养状况得到改善，术前白蛋白维持在35g/L以上，术后体重无明显下降。4.患者术后体液平衡维持稳定，血压、心率在正常范围，尿量≥30ml/h。5.患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好，引流液无异常。6.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。7.患者及家属掌握肝叶切除术前准备及术后康复相关知识。（三）护理措施框架根据上述护理诊断及目标，制定术前、术后系统化护理措施，涵盖病情观察、疼痛管理、心理护理、营养支持、并发症预防等方面，确保护理工作有序、高效开展。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患者入院后因对手术及疾病预后存在担忧，出现明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，采用倾听、共情的方式，了解其焦虑的具体原因。向患者详细介绍肝叶切除术的手术方式、手术成功率、术后恢复过程及科室既往成功案例，发放健康宣教手册，用通俗易懂的语言解答患者及家属提出的疑问。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰。指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解焦虑情绪。邀请同病种术后恢复良好的患者进行现身说法，增强患者对手术的信心。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合各项检查及治疗，睡眠质量较前改善。2.病情观察与术前准备（1）病情观察：密切监测患者生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，观察患者右上腹疼痛变化情况，记录疼痛的部位、性质、程度及持续时间。监测肝功能、凝血功能及肿瘤标志物变化，及时发现异常并报告医生。观察患者皮肤、巩膜有无黄染，有无腹胀、恶心、呕吐等症状。（2）术前检查准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸部X线片、腹部CT、MRI等。向患者解释各项检查的目的、注意事项及配合方法，确保检查顺利完成。对于肺功能轻度下降的情况，指导患者进行深呼吸训练及有效咳嗽排痰练习，每日3次，每次15-20分钟，以改善肺功能，降低术后肺部感染风险。（3）肠道准备：术前3日指导患者进食流质饮食，口服肠道抗菌药物（甲硝唑0.4gtid），以减少肠道细菌数量，降低术后腹腔感染风险。术前1日晚给予肥皂水灌肠，术日晨行清洁灌肠，确保肠道清洁。（4）皮肤准备：术前1日为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，剃除毛发，并用温水清洁皮肤，预防术后切口感染。（5）其他准备：术前12小时禁食，4小时禁饮。术晨为患者留置胃管、导尿管，核对患者信息，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1gim，阿托品0.5mgim）。准备好术中所需的病历资料、影像学资料及药品。3.营养支持护理患者入院时食欲稍减退，体重近1月下降约3kg，存在营养失调的风险。评估患者营养状况，制定个性化营养支持方案。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。每日保证热量摄入约25-30kcal/kg，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg。对于食欲不佳的患者，给予少食多餐，提供色、香、味俱全的食物，以增进食欲。遵医嘱给予复方氨基酸、维生素等静脉营养支持，术前白蛋白维持在38.5g/L，营养状况得到改善。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，安置于监护室，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每1-2小时记录1次。术后24小时内患者体温波动在37.5-38.2℃之间，考虑为手术吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温逐渐降至正常。术后血压维持在120-135/75-85mmHg，心率70-85次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-100%，生命体征总体平稳。2.疼痛管理术后患者因手术创伤出现切口疼痛，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，术后6小时内VAS评分为6-7分。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。同时指导患者采用深呼吸、放松疗法等非药物镇痛方法缓解疼痛。每2小时评估1次疼痛程度，根据评估结果调整镇痛方案。术后12小时VAS评分降至3-4分，术后24小时降至2-3分，患者疼痛得到有效控制，能够耐受。3.引流管护理患者术后留置胃管、导尿管、肝周引流管及腹腔引流管各1根，做好引流管标识，妥善固定，防止扭曲、受压、脱落。（1）胃管护理：保持胃管通畅，定时挤压胃管，观察胃液的颜色、性质及量。术后初期胃液为墨绿色，量约100-150ml/日，术后3日胃液颜色逐渐转为淡黄色，量减少至50-80ml/日。术后48小时遵医嘱拔除胃管，拔除后指导患者开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食。（2）导尿管护理：保持导尿管通畅，每日用聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，观察尿液的颜色、性质及量。术后尿量维持在30-50ml/h，尿液颜色清亮。术后24小时遵医嘱拔除导尿管，拔除后协助患者下床排尿，患者排尿顺利，无尿潴留发生。（3）肝周及腹腔引流管护理：密切观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后1-2日引流液为暗红色血性液体，量约200-300ml/日；术后3-4日引流液颜色逐渐转为淡红色，量减少至50-100ml/日；术后5-6日引流液为淡黄色清亮液体，量＜50ml/日。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，防止感染。术后7日遵医嘱拔除肝周及腹腔引流管，拔管后观察伤口有无渗液、渗血情况。4.体液平衡管理术后密切监测患者出入量，记录24小时液体出入量。遵医嘱给予静脉补液，补充晶体液、胶体液及电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。术后初期每日补液量约2000-2500ml，根据患者尿量、引流液量及生命体征情况调整补液速度及补液量。术后患者血压、心率稳定，尿量充足，未发生体液不足或体液过多情况。5.并发症预防与护理（1）肝功能衰竭：术后密切监测肝功能指标，如ALT、AST、TBIL、ALB等，每日抽血检查1次。观察患者有无黄疸、腹胀、意识改变等肝功能衰竭的早期表现。遵医嘱给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等。严格控制蛋白质摄入，术后初期蛋白质摄入量控制在0.5-0.8g/kg，待肝功能稳定后逐渐增加至1.0-1.2g/kg。术后患者肝功能指标虽有轻度升高（ALT85U/L，AST78U/L），但无黄疸及意识改变，经过保肝治疗后，术后1周肝功能指标逐渐恢复正常。（2）腹腔内出血：术后24小时内密切观察患者切口有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质及量。若引流液量突然增多，颜色鲜红，或患者出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克表现，应立即报告医生，及时处理。术后患者引流液量逐渐减少，颜色逐渐变淡，未发生腹腔内出血。（3）胆瘘：观察患者引流液有无胆汁样液体流出，有无腹痛、发热等症状。术后患者引流液为血性或淡黄色清亮液体，无胆汁样液体，未发生胆瘘。（4）肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽排痰，每2小时协助患者翻身、拍背1次。给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日3次，以稀释痰液，促进痰液排出。术后患者咳嗽有力，痰液易咳出，无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状，胸部听诊双肺呼吸音清晰。6.营养支持与饮食护理术后48小时拔除胃管后，指导患者开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适。术后3日过渡至半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后1周逐渐过渡至软食，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物。每日评估患者营养状况，监测体重及白蛋白水平，术后1周患者白蛋白为37.2g/L，体重无明显下降，营养状况良好。7.活动指导术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复，预防肺部并发症及深静脉血栓形成。术后6小时协助患者在床上进行翻身、四肢活动；术后12小时协助患者坐起；术后24小时协助患者下床站立，在床边缓慢行走；术后3日逐渐增加活动量，如在病房内行走、散步等。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、腹痛等不适，根据患者耐受情况调整活动强度及时间。8.心理护理与健康宣教术后患者因伤口疼痛及对恢复情况的担忧，仍有轻微焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知手术情况及术后恢复x，给予鼓励与支持。向患者及家属详细讲解术后康复注意事项，包括饮食、活动、引流管护理、并发症观察等。指导患者遵医嘱继续口服恩替ka韦抗病毒治疗，不可自行停药或调整剂量，定期复查乙肝病毒载量及肝功能。告知患者术后定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月复查腹部超声、AFP等，以便及时发现病情变化。患者及家属能够认真听取健康宣教内容，掌握术后康复相关知识，积极配合护理工作。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次肝叶切除术个案护理中，通过术前全面的病情评估与充分的准备，术后严密的病情监测、有效的疼痛管理、细致的引流管护理、科学的营养支持及并发症预防等措施，患者顺利度过围手术期。术后未发生严重并发症，疼痛得到有效控制，营养状况良好，焦虑情绪缓解，术后10日康复出院。患者及家属对护理工作满意度较高，能够掌握术后康复相关知识及自我护理技能。（二）护理过程中存在的问题1.术后早期活动指导的个性化不足：在术后活动指导过程中，虽然按照常规流程协助患者进行活动，但对患者的个体耐受情况评估不够细致，活动计划的调整不够及时。例如，术后24小时协助患者下床活动时，患者出现轻微头晕、乏力症状，虽及时停止活动并卧床休息，但未及时调整活动强度及时间。2.营养支持方案的动态调整不够：术后营养支持过程中，虽然根据患者的饮食情况及实验室检查指标调整了营养方案，但对患者的实际进食量及消化吸收情况评估不够全面，蛋白质摄入量的调整略显保守，术后3日患者白蛋白水平虽有所下降，但仍在正常范围内，未及时增加蛋白质供给。3.健康宣教的深度与广度有待加强：虽然向患者及家属进行了术后康复相关知识的宣教，但对患者长期抗病毒治疗的重要性及依从性强调不够，对术后远期并发症的预防及自我监测知识讲解不够详细，患者及家属对部分内容的理解仍存在模糊之处。（三