跟骨骨折切开复位钢针内固定术个案护理

跟骨骨折切开复位钢针内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男，45岁，工人，因“高处坠落致右跟部疼痛、肿胀、活动受限3小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。（二）受伤经过患者当日在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，右侧足跟着地，当即感右跟部剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走。同伴紧急拨打120，由急救车送入我院急诊。急诊行右跟骨X线片检查示：右跟骨粉碎性骨折，跟骨结节角缩小（Böhler角约15°），跟骨长度缩短，宽度增加。为进一步治疗，以“右跟骨粉碎性骨折”收住骨科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。专科检查：右跟部明显肿胀，皮肤张力高，皮温较左侧稍高，未见张力性水疱及皮肤破损。右跟骨处压痛（+++），叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动。右踝关节活动受限，跖屈、背伸及内外翻均不能完成。右足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧基本一致，右足趾感觉正常，末梢血运良好，趾端温暖，毛细血管充盈时间约2秒。左下肢及双上肢无异常发现。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊右跟骨X线片（片号：XR250310089）示：右跟骨粉碎性骨折，骨折线累及跟距关节面，跟骨结节角（Böhler角）约15°（正常参考值25°-40°），跟骨交叉角（Gissane角）约120°（正常参考值100°-140°），跟骨长度较左侧缩短约1.2-，宽度增加约0.8-。右踝关节正侧位片示：右踝关节间隙正常，未见其他部位骨折。2025年3月11日我院行右跟骨CT平扫+三维重建（片号：CT250311156）示：右跟骨体部及结节部粉碎性骨折，可见多条骨折线，骨折块移位明显，跟距关节面塌陷，关节间隙变窄，周围软组织肿胀。2.实验室检查：2025年3月10日急诊血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。血生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，血糖5.3mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，因突发骨折导致无法工作，担心治疗效果及术后恢复情况，害怕影响未来生活及家庭经济收入，表现为精神紧张、焦虑不安，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对骨折护理知识了解较少，存在担忧情绪。二、护理计划与目标（一）短期目标（术后24小时内）1.患者生命体征平稳，体温维持在36.0℃-37.5℃，脉搏60-100次/分，呼吸16-24次/分，血压90-140/60-90mmHg。2.患者伤口疼痛得到有效控制，疼痛评分≤4分（采用数字疼痛评分法NRS，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。3.患者右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动正常，趾端温暖，毛细血管充盈时间≤2秒，感觉正常。4.患者及家属掌握术后体位摆放要点，能配合保持右下肢抬高30°-40°。（二）短期目标（术后1-3天）1.患者伤口无渗血、渗液，敷料清洁干燥，无红肿、热痛等感染征象，体温维持在正常范围。2.患者右下肢肿胀逐渐减轻，皮肤张力降低，未出现张力性水疱。3.患者能主动进行右足趾的屈伸活动，每小时1次，每次10-15分钟。4.患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通。（三）中期目标（术后4-7天）1.患者伤口愈合良好，换药时可见伤口边缘有新鲜肉芽组织生长，无感染迹象。2.患者右下肢肿胀明显消退，可在医护人员协助下进行床上翻身、坐起等活动，无头晕、乏力等不适。3.患者能熟练进行右下肢肌肉等长收缩训练（gu四头肌、腓肠肌），每次收缩保持5-10秒，每组20-30次，每日3-4组。4.患者及家属掌握伤口护理及康复训练的基本方法，能配合完成护理计划。（四）长期目标（出院前及康复期）1.患者伤口Ⅰ期愈合，顺利拆线，无并发症发生。2.患者右踝关节活动度逐渐改善，术后1个月可完成跖屈15°、背伸10°，术后3个月可基本恢复正常活动度。3.患者可借助助行器逐渐负重行走，术后2个月可部分负重（体重的1/3-1/2），术后4个月可完全负重行走。4.患者心理状态良好，焦虑、担忧情绪消失，能积极面对康复过程，恢复正常生活及工作能力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与体位护理：入院后立即协助患者取平卧位，右下肢垫软枕抬高30°-40°，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。密切观察右跟部肿胀程度、皮肤颜色、温度及末梢血运情况，每2小时测量一次右足背动脉搏动，记录毛细血管充盈时间。遵医嘱给予冰袋冷敷右跟部，每次20-30分钟，间隔1-2小时一次，持续48小时，以减轻*局部出血和肿胀。观察期间发现患者右跟部皮肤张力逐渐增高，于入院后12小时出现2个大小约1-×1-的张力性水疱，立即报告医生，遵医嘱用无菌注射器在水疱低位穿刺抽液，保留疱皮，*局部涂抹碘伏消毒，并用无菌纱布覆盖保护，防止皮肤破损感染。2.疼痛护理：评估患者疼痛情况，入院时NRS评分8分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后30分钟复查疼痛评分，降至5分。向患者讲解疼痛产生的原因及缓解方法，指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方式减轻疼痛。夜间患者因疼痛影响睡眠，遵医嘱临时给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后1小时疼痛评分降至3分，患者可安静入睡。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，包括血常规、凝血功能、血生化、传染病筛查、心电图、胸部X线片等，确保检查结果及时回报医生，评估手术耐受性。术前1天进行皮肤准备，范围为右下肢膝关节以下至足趾，剃除毛发，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用无菌敷料包裹。告知患者术前禁食12小时、禁饮6小时，术前晚给予开塞露40ml塞肛，协助患者排便，预防术后腹胀。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。4.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其担忧和顾虑，向患者讲解跟骨骨折的治疗方法、手术过程、术后恢复时间及预期效果，展示同类患者术后康复的案例，增强患者治疗信心。告知患者术后康复训练的重要性及具体方法，让患者了解通过积极配合治疗和护理，可恢复正常功能。鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、安慰患者，缓解其焦虑情绪。经过心理干预后，患者焦虑情绪明显减轻，能主动询问手术相关事宜，积极配合术前准备。（二）术后护理干预1.术后24小时内护理（1）生命体征监测：术后将患者送回病房，给予平卧位，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，直至术后24小时。患者术后体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳，未出现异常波动。（2）伤口及引流管护理：患者手术切口位于右跟部外侧，长约8-，术后切口处放置一根负压引流管，引流通畅，引流袋固定于床旁，低于伤口水平。密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质和量。术后1小时引流液为鲜红色，量约50ml；术后6小时引流液颜色转为淡红色，量约30ml；术后12小时引流液量约15ml；术后24小时引流液量约5ml。期间保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，准确记录引流液量。伤口敷料清洁干燥，无明显渗血渗液。（3）末梢循环观察：继续保持右下肢抬高30°-40°，每小时观察右足背动脉搏动、趾端皮肤颜色、温度、感觉及毛细血管充盈时间。术后患者右足背动脉搏动清晰，与左侧一致，趾端温暖，皮肤颜色红润，毛细血管充盈时间约1.5秒，感觉正常，未出现末梢循环障碍。（4）疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，NRS评分7分，遵医嘱给予静脉泵入盐酸哌替啶50mg+生理盐水50ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量1ml，锁定时间15分钟。用药后30分钟疼痛评分降至3分，患者疼痛得到有效缓解。告知患者疼痛泵的使用方法，指导其在疼痛加剧时可自行追加剂量。密切观察用药后不良反应，患者未出现恶心、呕吐、头晕等不适。2.术后1-3天护理（1）伤口及引流管护理：术后48小时，患者引流液量约2ml，遵医嘱拔除负压引流管，拔除后用无菌纱布覆盖引流口，观察伤口有无渗液。每日更换伤口敷料一次，换药时严格执行无菌操作，观察伤口愈合情况，伤口边缘无红肿、热痛，无脓性分泌物，愈合良好。（2）肿胀护理：患者右下肢仍有中度肿胀，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，每日一次，以减轻组织水肿。继续抬高右下肢，指导患者进行右足趾的主动屈伸活动，每小时1次，每次10-15分钟，促进静脉回流。每日测量右小腿周径（髌骨下缘10-处），术后1天周径为38-，术后2天为36-，术后3天为34-，肿胀逐渐减轻。（3）康复训练指导：在患者生命体征平稳、疼痛缓解后，指导其进行右下肢肌肉等长收缩训练。gu四头肌收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，主动收缩gu四头肌，保持5秒后放松，每组20次，每日3组。腓肠肌收缩训练：患者仰卧位，踝关节跖屈，收缩腓肠肌，保持5秒后放松，每组20次，每日3组。训练过程中密切观察患者反应，避免过度劳累。（4）心理护理：术后患者因担心伤口愈合及康复进度，仍有轻微焦虑。医护人员每日多次巡视病房，与患者沟通，告知其伤口愈合情况及肿胀消退情况，鼓励患者坚持康复训练，肯定其训练成果。家属也积极参与患者护理，给予情感支持，患者焦虑情绪进一步缓解，能主动配合康复训练。3.术后4-7天护理（1）伤口护理：继续每日更换伤口敷料，伤口边缘可见新鲜肉芽组织生长，无感染迹象。患者体温维持在36.5℃-37.2℃，血常规检查示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，均在正常范围，排除感染可能。（2）活动指导：协助患者进行床上翻身、坐起训练，先从健侧卧位翻向平卧位，再从平卧位翻向患侧卧位，每次翻身时注意保护右下肢，避免扭曲。坐起时先将床头摇高30°，观察患者有无头晕、乏力等不适，无不适再逐渐摇高至60°、90°，每次坐起时间从10分钟逐渐延长至30分钟，每日3-4次。（3）康复训练强化：在等长收缩训练的基础上，指导患者进行踝关节被动活动训练，由医护人员协助进行踝关节跖屈、背伸活动，活动范围从小到大，每次10-15分钟，每日2次，避免过度活动导致骨折移位。同时继续加强足趾屈伸及肌肉等长收缩训练，增加训练强度，每组30次，每日4组。（4）饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和骨骼修复。每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。患者食欲良好，能遵医嘱合理饮食。4.术后8-14天护理（1）伤口拆线：术后14天，患者伤口愈合良好，无红肿、渗液，遵医嘱给予伤口拆线。拆线时严格无菌操作，拆线后用无菌纱布覆盖伤口24小时，观察伤口有无裂开、渗液等情况。（2）康复训练进阶：指导患者进行踝关节主动活动训练，患者可自行完成踝关节跖屈、背伸活动，跖屈可达10°，背伸可达5°。同时进行直腿抬高训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高右下肢至30°，保持5秒后缓慢放下，每组20次，每日3组，增强下肢肌肉力量。（3）负重训练准备：协助患者佩戴右下肢支具，指导其在床边进行站立训练，先将重心放在健侧下肢，逐渐将少量重心转移至患侧下肢，每次站立时间从5分钟逐渐延长至15分钟，每日2-3次，为后续负重行走做准备。站立过程中密切观察患者有无不适，确保安全。（4）出院指导准备：向患者及家属详细讲解出院后的护理要点，包括伤口护理、体位要求、康复训练计划、饮食注意事项、复查时间等。为患者制定个性化的康复训练计划表，明确每日训练内容、次数及强度。告知患者出院后若出现伤口红肿、疼痛加剧、肢体麻木、末梢循环异常等情况，应及时就诊。（三）心理护理贯穿全程患者从入院到出院，心理状态经历了紧张焦虑、担忧不安到逐渐平静、充满信心的过程。护理人员始终关注患者的心理变化，采用个性化的心理干预措施。在术前，通过疾病知识讲解、成功案例分享等方式缓解患者对手术的恐惧；术后，及时告知患者病情恢复情况，肯定其康复训练的成果，增强患者信心；在康复过程中，鼓励患者克服困难，坚持训练，同时争取家属的支持与配合，形成良好的心理支持系统。通过全程心理护理，患者能以积极的心态面对疾病，主动配合治疗和护理，促进了病情的顺利恢复。（四）出院指导1.伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免沾水，若伤口出现红肿、渗液、裂开等情况，及时就医。2.体位与活动：继续保持右下肢抬高，避免长时间下垂。出院后1个月内避免负重行走，可借助助行器进行非负重活动；1-2个月可逐渐部分负重（体重的1/3-1/2）；2-4个月根据复查情况逐渐增加负重程度，4个月后可完全负重行走。避免剧烈运动、跳跃、长时间站立及行走，防止骨折移位。3.康复训练：严格按照康复训练计划表进行训练，包括踝关节主动活动、直腿抬高、肌肉等长收缩等训练，逐渐增加训练强度和时间。训练过程中注意循序渐进，避免过度劳累。4.饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，保证营养均衡，促进骨骼愈合。5.复查安排：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括右跟骨X线片或CT，评估骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛情况，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，从术前口服止痛药到术后静脉镇痛泵的使用，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量，为术后康复训练奠定了良好基础。2.末梢循环及肿胀护理到位：术后密切观察患者末梢循环情况，及时发现并处理张力性水疱，通过抬高患肢、冷敷、使用脱水剂、指导功能锻炼等措施，有效减轻了下肢肿胀，预防了末梢循环障碍等并发症的发生。3.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，分阶段制定个性化的康复训练计划，从足趾屈伸、肌肉等长收缩到踝关节主动活动、站立训练，训练强度和难度逐渐增加，既保证了康复效果，又避免了过度训练导致的不良后果。4.心理护理全程化：针对患者不同阶段的心理状态，采取相应的心理干预措施，缓解了患者的焦虑、担忧情绪，增强了患者治疗和康复的信心，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.康复训练指导的细致度有待提高：在术后早期康