腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术个案护理

腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“体检发现胰体尾占位1周”入院。患者1周前于当地医院行腹部超声检查时发现胰体尾区一大小约3.5-×2.8-的低回声结节，边界欠清，形态尚规则，内部回声不均匀。为求进一步诊治来我院，门诊以“胰体尾占位性质待查”收入肝胆胰外科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。（二）入院评估1.一般情况评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重62kg，体重x（BMI）23.5kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况评估腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块。肝区、脾区无叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音活跃，4-5次/分。胰体尾区域未触及明显压痛，无特异性体征。3.辅助检查评估（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；肝功能：总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，白蛋白42g/L；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖5.3mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）18.5U/mL，甲胎蛋白（AFP）2.3ng/mL。（2）影像学检查：腹部增强CT示：胰体尾部见一类圆形低密度灶，大小约3.6-×2.9-，边界尚清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，低于正常胰腺组织，考虑胰腺神经内分泌肿瘤可能性大；脾脏大小形态正常，实质密度均匀，未见明显异常强化灶；肝脏、胆囊、胰腺头部及十二指肠未见明显异常；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，无腹水。腹部MRI示：胰体尾部病灶T1WI低信号，T2WI稍高信号，弥散加权成像（DWI）未见明显弥散受限，增强扫描强化方式与CT一致，符合胰腺神经内分泌肿瘤表现。（3）其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。4.心理社会评估患者为中年女性，文化程度为大学本科，从事教师工作。对疾病认知程度一般，知晓自己胰腺有占位性病变，但对手术方式、术后恢复及预后存在担忧，表现为情绪略显焦虑，经常向医护人员询问手术相关事宜。家属支持系统良好，丈夫及子女均表示会积极配合治疗和护理。患者经济状况良好，能够承担手术及治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对手术方式不了解、担心术后恢复及疾病预后有关。2.知识缺乏：与缺乏腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术术前准备、术后护理及康复相关知识有关。3.疼痛：与手术创伤、术后腹腔引流管刺激有关。4.有体液不足的风险：与手术出血、术后引流液丢失、禁食水有关。5.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。6.有胰瘘的风险：与胰腺手术创伤、胰液外漏有关。7.营养失调：低于机体需要量，与术后禁食水、消化吸收功能障碍有关。8.活动无耐力：与手术创伤、疼痛、营养摄入不足有关。9.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、引流管压迫有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者及家属掌握腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术术前准备、术后护理及康复相关知识。3.患者术后疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。4.患者术后体液平衡得到维持，生命体征稳定，无明显脱水及电解质紊乱表现。5.患者术后无感染发生，体温正常，伤口愈合良好，引流液无异常。6.患者术后无胰瘘发生，或胰瘘得到及时发现和有效处理。7.患者术后营养状况逐步改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平维持在正常范围。8.患者术后活动耐力逐渐恢复，能够独立完成日常生活活动。9.患者皮肤完整性保持良好，无压疮及皮肤损伤发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者进行沟通交流，耐心倾听其内心的担忧和顾虑。向患者详细介绍腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术的手术原理、优点（如创伤小、恢复快、并发症少等）、手术过程及成功案例，让患者对手术有更清晰的认识。同时，告知患者术前术后的注意事项，让其了解医护人员会为其提供全面的护理服务，增强患者的安全感和信任感。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合术前准备。2.术前教育采用一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等方式，向患者及家属进行术前教育。内容包括：术前禁食水时间（手术前12小时禁食，4小时禁水）、胃肠道准备的目的和方法（如术前晚及术晨清洁灌肠）、皮肤准备的范围和注意事项（上至乳头连线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部）、呼吸道准备（如有效咳嗽、咳痰、深呼吸训练方法）、术后体位、活动及饮食指导等。同时，指导患者练习床上排尿、排便，避免术后因体位改变导致尿潴留和便秘。通过术前教育，患者及家属能够掌握相关知识，积极配合术前准备工作。3.术前准备（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸部X线片、腹部增强CT、MRI等各项术前检查，确保检查结果准确无误，并及时将检查结果汇报给医生，为手术方案的制定提供依据。（2）胃肠道准备：术前1天给予患者流质饮食，晚餐后禁食。术前晚8时给予0.1%肥皂水500mL清洁灌肠，术晨6时再次清洁灌肠，以排空肠道内容物，减少术中污染和术后腹胀的发生。术前30分钟遵医嘱给予留置胃管，妥善固定，告知患者留置胃管的目的和注意事项，避免患者自行拔除。（3）皮肤准备：术前1天协助患者进行全身清洁，尤其是手术区域的皮肤清洁。按照手术皮肤准备范围进行备皮，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。备皮后用温水清洗手术区域皮肤，并用无菌纱布擦干。（4）呼吸道准备：指导患者进行深呼吸训练，方法为用鼻深吸气，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气，每次训练10-15分钟，每天3-4次。同时，指导患者有效咳嗽、咳痰，方法为深呼吸后在腹部用力，将痰液咳出。术前1天遵医嘱给予雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，预防术后肺部感染。（5）其他准备：术前1天遵医嘱给予患者交叉配血，准备术中用血。术前晚保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。术晨测量患者生命体征，遵医嘱给予术前用药（如阿托品、苯巴比妥钠）。协助患者更换手术衣，取下假牙、眼镜、首饰等物品，妥善保管。将患者病历、影像学资料等带入手术室。（二）术中护理配合患者于入院第5天在全身麻醉下行腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术。术中护理配合如下：1.患者入室后，协助患者取仰卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）。2.协助麻醉医生进行气管插管，做好麻醉过程中的监护工作，及时发现并处理麻醉意外情况。3.手术开始前，与手术医生、器械护士共同核对患者信息、手术名称、手术部位等，确保无误。4.根据手术需要，协助患者调整手术体位（头高足低卧位，右侧倾斜30°），妥善固定患者肢体，避免肢体受压。5.术中密切观察患者生命体征变化，及时补充血容量和电解质，维持患者体液平衡。注意观察手术x情况，及时为手术医生提供所需物品，配合手术医生完成手术操作。6.手术结束后，协助医生包扎手术伤口，清点手术器械和敷料，确保无误。将患者送至麻醉复苏室进行复苏。（三）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每2小时测量1次，直至生命体征稳定。术后第1天患者体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），嘱患者多饮水，体温逐渐降至正常。术后生命体征一直保持稳定，未出现明显异常。2.伤口及引流管护理（1）伤口护理：手术伤口位于上腹部，为腹腔镜手术切口，共4个，分别为10mm切口1个，5mm切口3个。术后密切观察伤口有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无红肿、疼痛等感染迹象。每日更换伤口敷料，更换敷料时严格遵守无菌操作原则。术后第3天伤口换药时，发现1个5mm切口有少量淡黄色渗液，无红肿、疼痛，考虑为皮下渗出，给予消毒后更换无菌敷料，之后密切观察，渗液逐渐减少，伤口愈合良好。（2）引流管护理：术后患者留置腹腔引流管1根（位于胰体尾手术区域）、胃管1根、导尿管1根。①腹腔引流管：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。标明引流管的名称和留置时间，保持引流管通畅。每日观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约150mL；术后第2天引流液颜色变淡，为淡红色，量约80mL；术后第3天引流液为淡黄色清亮液体，量约50mL；术后第5天引流液量约20mL，遵医嘱拔除腹腔引流管。②胃管：妥善固定胃管，保持胃管通畅，观察胃液的颜色、性质和量。术后第1天胃液为墨绿色，量约200mL；术后第2天胃液颜色变淡，量约150mL；术后第3天患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管。③导尿管：妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性质和量。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，预防尿路感染。术后第2天患者能自行床上排尿，遵医嘱拔除导尿管。3.疼痛护理术后患者会出现不同程度的疼痛，主要与手术创伤和引流管刺激有关。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，分值0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。术后6小时内患者VAS评分为6分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后再次评估，VAS评分降至3分。之后每4小时评估1次患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的处理。术后第1天患者VAS评分维持在2-3分，给予物理镇痛（如分散注意力、放松训练等），患者疼痛可耐受。术后第2天疼痛明显减轻，VAS评分降至1-2分。4.体液平衡护理术后密切观察患者的尿量、引流液量、皮肤弹性、黏膜湿润度等，评估患者体液平衡情况。遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质和营养物质，维持患者体液平衡。术后第1天补液量为2500mL，其中包括生理盐水500mL、5%葡萄糖注射液1000mL、平衡盐溶液1000mL，并加入维生素C、维生素B6等药物。术后第2天根据患者尿量和引流液量调整补液量为2000mL。术后患者尿量一直保持在1500-2000mL/d，皮肤弹性良好，黏膜湿润，无明显脱水及电解质紊乱表现。5.感染预防护理术后严格遵守无菌操作原则，加强伤口护理和引流管护理，预防感染发生。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染。遵医嘱给予抗生素预防感染，术后使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用3天。术后患者体温一直保持正常，伤口无感染迹象，肺部呼吸音清晰，未发生感染。6.胰瘘预防及护理胰瘘是腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术最常见的并发症之一，术后密切观察患者有无胰瘘的临床表现，如腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液增多且颜色变为乳白色或淡黄色清亮液体等。定期监测腹腔引流液的淀粉酶水平，术后第1天引流液淀粉酶为800U/L，术后第2天为500U/L，术后第3天为200U/L，术后第4天为150U/L，逐渐降至正常范围。同时，保持腹腔引流管通畅，避免胰液积聚。术后患者未出现胰瘘的临床表现，引流液淀粉酶水平逐渐下降，无胰瘘发生。7.营养支持护理术后患者禁食水，给予静脉营养支持，补充能量、蛋白质、维生素和矿物质，促进患者恢复。术后第1天给予复方氨基酸注射液250mL、脂肪乳注射液250mL静脉滴注；术后第2天增加能量合剂，继续给予静脉营养支持。术后第3天患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管，开始给予少量流质饮食（如米汤、稀藕粉等），每次50-100mL，每日3-4次。观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，如无不适，逐渐增加流质饮食的量和种类。术后第4天改为半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹等），术后第6天改为软食，术后第10天恢复普通饮食。饮食指导患者少量多餐，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，选择高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鱼、虾、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。术后第7天复查血常规和肝功能，血红蛋白125g/L，白蛋白38g/L，营养状况逐渐改善。8.活动指导术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生。术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身1次。术后第1天协助患者坐起，在床边活动下肢，进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每次10-15分钟，每日3-4次。术后第2天协助患者下床站立，在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次。术后第3天逐渐增加活动量和活动时间，每次15-20分钟，每日3-4次。术后第5天患者能够独立在病房内行走，活动耐力逐渐恢复。9.皮肤护理术后协助患者保持皮肤清洁干燥，定期更换床单、被套。每2小时协助患者翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。对于骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等），给予垫软枕，促进*局部血液循环，预防压疮发生。术后患者皮肤完整性保持良好，无压疮及皮肤损伤发生。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.心理护理到位：术前针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，让患者对手术有了更清晰的认识，增强了患者的安全感和信任感，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。2.术前准备充分：严格按照术前护理计划进行各项术前准备工作，包括完善术前检查、胃肠道准备、皮肤准备、呼吸道准备等，为手术的顺利进行提供了保障。3.术后监测严密：术后密切监测患者的生命体征、伤口情况、引流液情况等，及时发现并处理了术后出现的轻微问题（如术后吸收热、切口少量渗液等），避免了并发症的进一步发展。4.并发症预防有效：针对术后可能出现的感染、胰瘘、深静脉血栓等并发症，采取了有效的预防措施，如严格无菌操作、保持引流管通畅、遵医嘱使用抗生素、早期活动等，患者术后未发生严重并发症。5.营养支持合理：根据患者术后的恢复情况，合理调整营养支持方案，从静脉营养逐渐过渡到肠内营养，满足了患者的营养需求，促进了患者的恢复。（二）护理中存在的问题1.术后疼痛管理不够精细：虽然术后患者疼痛得到了有效控制，但在疼痛评估的频率和镇痛措施的选择上还可以更加精细。例如，在患者疼痛评分处于3-4分时，可以先尝试非药物镇痛措施（如音乐疗法、放松训练等），若效果不佳再考虑使用药物镇痛，以减少药物的不良反应。2.健康教育的深度和广度不够：虽然术前对患者及家属进行了健康教育，但在术后康复过程中的健康教育还可以更加深入和全