腹腔镜下复发性腹入路隔疝修补术个案护理

腹腔镜下复发性腹入路隔疝修补术个案护理隔疝是腹腔内器官或组织通过膈肌裂孔或薄弱区进入胸腔所致的疾病，而复发性隔疝因解剖结构改变、瘢痕组织形成等因素，手术难度及护理风险显著高于初次手术。腹腔镜下复发性腹入路隔疝修补术具有创伤小、恢复快等优势，但围手术期护理对手术效果及患者预后至关重要。本文通过对1例腹腔镜下复发性腹入路隔疝修补术患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，因“反复胸闷、气促3月余，加重伴上腹部隐痛1周”于2025年3月10日入院。患者5年前因“原发性腹入路隔疝”在外院行开腹隔疝修补术，术后恢复良好。3个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，进食后症状明显，偶有恶心，无呕吐、发热、腹泻等不适。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“复发性腹入路隔疝”收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，左侧呼吸动度稍减弱，左肺下界上移至第5肋间，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖6.8mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片示：左侧胸腔内可见含气液平的肠管影，左肺组织受压，纵隔稍向右移位，心影大小正常。胸部CT平扫+增强示：左侧膈肌*局部连续性中断，缺损直径约3.5-，腹腔内部分胃组织及横结肠肠管通过缺损疝入左侧胸腔，左肺下叶受压萎缩，余肺野清晰，纵隔淋巴结无肿大，心脏大血管形态未见异常。腹部超声示：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值75%；第一秒用力呼气量（FEV₁）1.6L，占预计值72%；FEV₁/FVC76%，提示轻度限制性通气功能障碍。（四）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.复发性腹入路隔疝（左侧）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。患者目前存在的主要问题包括：①胸闷、气促与疝入胸腔的腹腔脏器压迫肺组织导致肺通气功能下降有关；②上腹部疼痛与疝内容物牵拉及压迫周围组织有关；③潜在并发症：疝内容物嵌顿、肠梗阻、肺部感染、手术切口感染、高血糖危象等；④知识缺乏：对复发性隔疝的疾病认知、手术治疗及术后康复知识了解不足；⑤焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损：与疝入胸腔脏器压迫肺组织导致肺通气功能障碍有关。2.急性疼痛：与疝内容物牵拉、压迫周围组织及手术创伤有关。3.有感染的风险：与手术创伤、糖尿病病史导致机体抵抗力下降有关。4.有血糖紊乱的风险：与糖尿病病史、手术应激有关。5.知识缺乏：缺乏复发性隔疝手术治疗及术后康复相关知识。6.焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肥胖有关。（二）护理目标1.术前：患者胸闷、气促症状得到缓解，呼吸平稳，氧饱和度维持在95%以上；疼痛评分控制在3分以下；患者及家属掌握疾病相关知识，焦虑情绪减轻；血糖控制在空腹6.0-8.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L；无皮肤破损及感染发生。2.术后：患者生命体征平稳，切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象；疼痛得到有效控制；肺部通气功能改善，无肺部感染、肺不张等并发症；血糖维持在目标范围内；能够掌握术后康复训练方法，顺利康复出院。（三）护理计划要点1.术前护理：①病情观察：密切监测生命体征、呼吸状况及腹痛变化；②呼吸功能维护：指导有效咳嗽、咳痰，给予氧疗；③疼痛管理：遵医嘱使用镇痛药物；④血糖控制：监测血糖，调整降糖药物；⑤心理护理：与患者沟通，缓解焦虑情绪；⑥健康教育：讲解疾病知识、手术流程及术后注意事项；⑦术前准备：完善各项术前检查，备皮、肠道准备等。2.术后护理：①病情监测：密切观察生命体征、意识状态、切口情况；②呼吸功能护理：协助翻身、拍背，鼓励有效咳嗽，必要时雾化吸入；③疼痛护理：评估疼痛程度，给予镇痛措施；④切口护理：保持切口清洁干燥，观察有无感染迹象；⑤血糖管理：监测血糖，根据结果调整治疗方案；⑥饮食护理：根据胃肠功能恢复情况逐步过渡饮食；⑦活动指导：指导患者循序渐进进行活动；⑧并发症观察与护理：密切观察有无出血、感染、肠梗阻等并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与呼吸功能维护：入院后给予患者持续鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测血氧饱和度，每4小时记录一次生命体征。指导患者采取半坐卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，改善呼吸。每日协助患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，指导有效咳嗽方法，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。密切观察患者胸闷、气促症状变化，若出现症状加重，及时报告医生处理。入院第3天，患者胸闷症状较前缓解，血氧饱和度维持在96%-98%。2.疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为4分。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后30分钟再次评估疼痛程度，降至2分。告知患者避免剧烈活动及进食过饱，以减轻疼痛。期间密切观察药物不良反应，患者未出现胃肠道不适等症状。3.血糖控制：患者入院后每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。入院第1天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.5gtid。同时给予糖尿病饮食指导，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质及脂肪比例。入院第3天复查空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖控制在目标范围内。4.心理护理：患者因担心手术效果及疾病预后，存在明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者介绍腹腔镜手术的优势、手术医生的经验及成功案例，告知术后护理措施及康复过程。同时鼓励家属给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。通过沟通交流，患者焦虑情绪明显减轻，入院第4天采用焦虑自评x（SAS）评估，得分从入院时的58分降至45分。5.健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属讲解复发性隔疝的病因、临床表现、治疗方法及术后康复知识。重点强调术前禁食禁水时间、肠道准备的重要性、术后饮食过渡、活动注意事项及并发症的预防。指导患者术前练习床上排便、排尿，以适应术后卧床需求。患者及家属能够准确复述相关知识，掌握术前准备要点。6.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、肺功能、肝肾功能等。术前1天进行皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，包括会阴部皮肤，并用肥皂水清洗，剃除毛发。术前12小时禁食，4小时禁水，术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服行肠道准备，确保肠道清洁。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，阿托品0.5mg肌肉注射减少呼吸道分泌物。（二）术后护理干预1.病情监测：患者于2025年3月15日在全麻下行腹腔镜下复发性腹入路隔疝修补术，手术历时150分钟，术中出血约50ml，放置左侧胸腔闭式引流管一根及腹腔引流管一根。术后返回病房，给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温变化，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。术后6小时内患者意识清楚，生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/80mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2L/min）。密切观察患者意识状态、面色及末梢循环情况，及时发现异常并报告医生。2.引流管护理：妥善固定胸腔闭式引流管及腹腔引流管，标明引流管名称及置入时间，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质及量。胸腔闭式引流管术后第一天引流出淡红色血性液体约80ml，第二天逐渐转为淡黄色清亮液体，量约50ml；腹腔引流管术后第一天引流出淡黄色液体约30ml，第二天约20ml。严格执行无菌操作，每日更换引流袋，观察引流管口周围皮肤有无红肿、渗液。术后第3天，患者胸腔闭式引流管引流量少于50ml/24小时，复查胸部X线片示左肺复张良好，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管；术后第4天，腹腔引流管引流量少于20ml/24小时，遵医嘱拔除腹腔引流管。拔管后观察患者有无胸闷、气促、腹痛等不适。3.呼吸功能护理：术后鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出，预防肺部感染及肺不张。术后6小时协助患者取半坐卧位，有利于呼吸及引流。对于痰液黏稠难以咳出者，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。术后第一天患者咳嗽时诉切口疼痛，疼痛评分为3分，遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，用药后疼痛缓解，能够有效咳嗽。术后第3天复查血常规示白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，肺部听诊未闻及干湿性啰音，患者无发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部感染得到有效预防。4.疼痛护理：术后采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，术后6小时患者疼痛评分为4分，遵医嘱给予自控静脉镇痛泵（PCIA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。使用镇痛泵期间密切观察患者呼吸情况，防止呼吸抑制等不良反应。术后第一天患者疼痛评分降至2分，停用镇痛泵，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。术后第三天患者疼痛评分降至1分，停用口服镇痛药物。告知患者避免剧烈咳嗽、翻身时用手按压切口，以减轻疼痛。5.切口护理：术后观察手术切口有无红肿、渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第一天切口敷料干燥，无渗血渗液；术后第三天换药时见切口愈合良好，无红肿，给予更换敷料。告知患者避免抓挠切口，防止切口感染。术后第七天拆线，切口甲级愈合。6.血糖管理：术后患者禁食期间，给予静脉补液，遵医嘱加入胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。术后每4小时监测血糖一次，术后第一天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，胰岛素剂量调整为4U/h静脉泵入；术后第二天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，改为皮下注射胰岛素，早8U、中6U、晚6U。患者术后第三天开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，根据饮食情况调整胰岛素剂量。术后第五天患者血糖控制稳定，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，改为口服二甲双胍缓释片0.5gbid。7.饮食护理：术后禁食禁水，待胃肠功能恢复，肛门排气后开始进食。术后第一天下午患者肛门排气，遵医嘱给予少量温开水；术后第二天给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次；术后第三天过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等；术后第五天改为软食，如面条、馒头、鱼肉等。告知患者进食时细嚼慢咽，少量多餐，避免进食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，防止腹胀、腹痛等不适。患者进食后无恶心、呕吐、腹胀等症状，胃肠功能恢复良好。8.活动指导：术后早期活动有利于促进胃肠功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。术后6小时协助患者在床上进行翻身、四肢活动；术后第一天协助患者坐起，在床边站立；术后第二天在护士陪同下在病房内行走50米；术后第三天行走100米；术后第四天行走200米，逐渐增加活动量。告知患者活动时避免剧烈运动，防止过度劳累。术后第五天患者可自主在病房及走廊活动，无头晕、乏力等不适。9.并发症观察与护理：密切观察患者有无出血、感染、肠梗阻、膈肌破裂等并发症。术后监测患者血常规、凝血功能及引流液情况，若出现引流液颜色鲜红、量增多，或血压下降、心率增快等出血迹象，及时报告医生处理。观察患者体温变化，若出现发热、切口红肿、疼痛加剧等感染迹象，遵医嘱给予抗感染治疗。观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状，若出现上述症状，及时给予胃肠减压、禁食等处理。术后患者未出现上述并发症，恢复顺利。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前呼吸功能训练到位：针对患者存在轻度限制性通气功能障碍，术前给予持续氧疗、深呼吸训练及有效咳嗽指导，术后早期协助翻身、拍背、雾化吸入，有效预防了肺部感染及肺不张的发生，患者术后肺部功能恢复良好。2.血糖控制精准：患者有糖尿病病史，术前根据血糖结果及时调整降糖药物剂量，术后禁食期间采用静脉泵入胰岛素，进食后过渡到皮下注射胰岛素及口服降糖药物，血糖始终控制在目标范围内，未发生高血糖或低血糖并发症。3.引流管护理规范：严格执行引流管护理常规，妥善固定引流管，保持通畅，密切观察引流液情况，及时拔管，患者未出现引流管相关并发症，如感染、脱落、堵塞等。4.心理护理与健康教育结合：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、成功案例分享等方式缓解焦虑，同时通过多种形式进行健康教育，患者及家属对疾病知识及术后康复知识掌握良好，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.术后疼痛管理不够细化：虽然患者术后疼痛得到有效控制，但在使用镇痛泵期间，对患者疼痛性质的评估不够详细，如疼痛是锐痛还是钝痛、