静脉穿刺术个案护理

静脉穿刺术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热3天”于2025年10月20日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素注射液（甘舒霖30R，早12U、晚10U皮下注射）控制血糖，血糖控制尚可；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-85mmHg；冠心病病史5年，曾于2020年行冠脉支架植入术（右冠状动脉），术后规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、氯吡格雷片（75mgqd）、瑞舒伐他汀钙片（10mgqn）。患者否认药物过敏史，否认手术外伤史，无烟酒不良嗜好。（二）主诉与现病史患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，量约5-10ml/日，无胸闷、气促，季节交替时症状明显，曾于当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量增至20-30ml/日，伴发热，最高体温38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，活动后稍感气促。自行口服“头孢呋辛酯片（0.25gbid）”2天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作、2型糖尿病、高血压2级（很高危组）、冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后”收入呼吸内科。（三）体格检查T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP135/82mmHg，SPO93%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型偏瘦。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呈桶状胸改变，双侧呼吸动度对称，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺下叶明显，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-20门诊）：白细胞计数12.5×10/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，单核细胞百分比4.5%，嗜酸性粒细胞百分比1.1%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。2.生化检查（2025-10-20门诊）：葡萄糖8.9mmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。3.胸部CT（2025-10-20门诊）：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑炎症；肺气肿改变；心影大小尚可，主动脉壁钙化。4.心电图（2025-10-20门诊）：窦性心律，心率95次/分，ST-T段未见明显异常，陈旧性下壁心肌梗死图形（与2020年术后心电图对比无明显变化）。5.血糖监测（入院时）：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。（五）静脉穿刺评估患者双侧上肢静脉条件：左侧贵要静脉、头静脉走行尚清晰，但因患者体型偏瘦，皮下脂肪少，静脉管壁较薄，弹性稍差；右侧上肢因患者长期习惯用右手，静脉充盈度较左侧稍好，右侧贵要静脉直径约0.3-，充盈尚可，无红肿、硬结，皮肤温度正常。患者下肢静脉因存在糖尿病血管病变风险，暂不考虑作为首选穿刺部位。患者凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能基本正常。综合评估后，决定选择右侧贵要静脉作为本次静脉穿刺部位，计划采用24G静脉留置针进行穿刺。二、护理计划与目标（一）总体目标通过科学、规范的静脉穿刺术及整体护理，有效建立静脉通路，保证抗感染、补液、营养支持等治疗药物的顺利输注，同时预防静脉穿刺相关并发症（如穿刺部位感染、静脉炎、血栓形成等），促进患者病情好转，提高患者舒适度及治疗依从性。（二）具体目标1.24小时内成功建立静脉通路，静脉穿刺一次成功率≥90%，留置针留置时间达到72-96小时。2.穿刺部位无红肿、疼痛、渗液、感染等并发症发生，患者对穿刺部位舒适度评分≥8分（采用10分制评分法，10分为最舒适，0分为最不舒适）。3.患者发热症状在3天内得到控制，体温降至37.3℃以下，咳嗽、咳痰症状明显缓解，脓性痰转为白色泡沫样痰，痰量减少至10ml/日以下。4.患者血糖水平控制在空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，电解质维持在正常范围。5.患者及家属掌握静脉留置针自我护理知识，如避免剧烈活动穿刺侧肢体、保持穿刺部位清洁干燥等，知晓并发症的临床表现及应对措施。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测患者生命体征（T、P、R、BP、SPO），每4小时测量一次并记录；观察患者咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、性质、量；监测血糖变化，空腹及三餐后2小时各测量一次血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素用量；观察患者意识状态、精神状况及全身症状变化。2.静脉穿刺护理：穿刺前做好患者心理护理，缓解其紧张情绪；严格执行无菌操作技术，穿刺部位皮肤消毒范围直径≥8-，待消毒剂完全干燥后再进行穿刺；选择合适的穿刺部位及留置针型号，按照静脉穿刺操作流程进行穿刺，成功后妥善固定留置针，注明穿刺日期、时间及操作者；穿刺后定期观察穿刺部位情况，每2小时巡视一次，查看有无红肿、渗液、脱出等，及时更换透明敷料，一般每72小时更换一次，若敷料污染、潮湿或松动应及时更换。3.用药护理：严格按照医嘱准确执行药物治疗，掌握药物的用法、用量、配伍禁忌及不良反应；输注抗生素时，注意药物的输注速度，避免过快引起不良反应；输注胰岛素时，严格控制输注速度，监测血糖变化，防止低血糖发生；告知患者及家属所用药物的作用及注意事项，观察用药后的疗效及不良反应。4.基础护理：保持患者床单位整洁、干燥、舒适，协助患者翻身拍背，每2小时一次，促进痰液排出；给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，控制碳水化合物的摄入量，根据血糖情况调整饮食结构；鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml（根据患者心功能情况调整），以稀释痰液，促进代谢产物排出；做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。5.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，了解其心理需求；向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其焦虑、恐惧情绪；鼓励患者积极配合治疗，增强其战胜疾病的信心。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预（2025-10-2010:00）患者入院后，责任护士立即接待患者，协助其办理入院手续，将患者安置在安静、整洁的病房，调节病房温度至22-24℃，湿度50-60%。为患者测量生命体征：T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP135/82mmHg，SPO93%（自然状态下）。遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，30分钟后复测SPO96%。同时，对患者进行静脉穿刺评估，如前所述，选择右侧贵要静脉作为穿刺部位，准备24G静脉留置针、无菌透明敷料、碘伏消毒剂、生理盐水等穿刺用物。穿刺前，责任护士向患者及家属解释静脉穿刺的目的、过程及注意事项，患者因年龄较大，对穿刺存在一定的紧张情绪，护士耐心安慰患者，告知其穿刺过程会尽量轻柔，减轻疼痛感，患者情绪逐渐稳定，同意进行穿刺。护士严格执行无菌操作，洗手，戴无菌手套，用碘伏消毒剂以穿刺点为中心螺旋式消毒皮肤，消毒范围直径约10-，待消毒剂完全干燥后（约2分钟），再次核对患者信息，取出24G静脉留置针，去除针套，旋转针芯，使针尖斜面朝上，左手绷紧穿刺部位皮肤，右手持留置针针柄，与皮肤呈15-30°角缓慢进针，见回血后，降低穿刺角度至5-10°，再进针0.2-，确保导管尖端进入静脉内，然后右手固定针芯，左手将外套管缓慢送入静脉内，退出针芯，连接生理盐水注射器，回抽见回血良好，推注生理盐水无阻力，确认留置针在静脉内，用无菌透明敷料妥善固定留置针，注明穿刺日期（2025-10-20）、时间（10:30）及操作者姓名。穿刺过程顺利，患者无明显疼痛不适，穿刺后患者对穿刺部位舒适度评分9分。（二）住院期间护理干预（2025-10-2010:30至2025-10-27）1.病情观察与监测：住院期间，责任护士严格按照护理计划每4小时为患者测量生命体征并记录。2025-10-2014:00测量T38.2℃，P95次/分，R21次/分，BP132/80mmHg，SPO97%（鼻导管吸氧2L/min）；18:00T37.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/78mmHg；22:00T37.5℃，P88次/分，R19次/分，BP128/76mmHg。2025-10-216:00T37.2℃，体温恢复正常，之后持续监测体温均在36.5-37.2℃之间。观察患者咳嗽、咳痰情况，2025-10-20患者仍咳黄色脓性痰，量约25ml/日；2025-10-21痰色转为淡黄色，量约15ml/日；2025-10-22痰色为白色泡沫样，量约8ml/日，咳嗽症状明显缓解。血糖监测方面，入院后遵医嘱给予胰岛素注射液（甘舒霖30R）早14U、晚12U皮下注射，同时继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid。2025-10-20空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；2025-10-21空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；2025-10-22空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；之后血糖逐渐稳定在空腹5.5-6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5-9.0mmol/L之间。电解质监测：2025-10-22复查生化指标，钾3.9mmol/L，钠136mmol/L，氯99mmol/L，钙2.2mmol/L，均在正常范围。2.静脉留置针护理：穿刺后，责任护士每2小时巡视患者一次，密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液、脱出等情况。2025-10-2110:30（穿刺后24小时）观察穿刺部位皮肤无红肿、疼痛，透明敷料清洁干燥，固定良好；2025-10-2210:30（穿刺后48小时）更换透明敷料，更换前用碘伏消毒穿刺部位皮肤及周围，待消毒剂干燥后贴上新的透明敷料，注明更换日期及时间；2025-10-2310:30（穿刺后72小时）再次观察穿刺部位，无异常情况，继续保留留置针；2025-10-2410:30（穿刺后96小时）遵医嘱拔除留置针，拔除时用无菌干棉签按压穿刺点5-10分钟，直至无出血，观察穿刺点无红肿、渗液，告知患者穿刺点24小时内避免沾水。在留置针使用期间，指导患者避免剧烈活动右侧上肢，避免提重物，保持穿刺部位清洁干燥，患者及家属均能较好配合。3.用药护理：患者入院后遵医嘱给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5g）+0.9%氯化钠注射液（100ml）静脉滴注，q8h抗感染治疗；盐酸氨溴索注射液（30mg）+0.9%氯化钠注射液（100ml）静脉滴注，bid止咳化痰治疗；同时给予补液、营养支持等治疗。责任护士严格按照医嘱执行用药，在输注哌拉西林钠他唑巴坦钠前，询问患者有无青霉素过敏史，确认无过敏史后进行输注，输注速度控制在40滴/分，输注过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，患者未出现不良反应。输注盐酸氨溴索注射液时，速度控制在30滴/分，患者无不适症状。每次输液前后，均用生理盐水5ml脉冲式冲管，确保留置针通畅，防止药物残留。4.基础护理：住院期间，责任护士每日协助患者翻身拍背，每2小时一次，指导患者有效咳嗽咳痰方法，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。患者初期咳痰无力，护士通过翻身拍背后，患者痰液排出情况明显改善。饮食方面，给予患者高蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，控制主食摄入量，每日主食约200-250g，多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、香蕉等。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1800ml，患者能够积极配合。口腔护理每日2次，早晚各一次，使用生理盐水进行口腔擦拭，保持口腔清洁，患者口腔黏膜无异常。5.心理护理：患者住院初期因担心病情及治疗效果，情绪较为焦虑，责任护士每日与患者及家属沟通交流，向其讲解疾病的治疗x及预后情况，告知患者目前治疗方案有效，症状正在逐渐缓解。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予其心理支持。通过心理护理，患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理工作。（三）出院前护理干预（2025-10-26至2025-10-27）患者病情明显好转，发热、咳嗽、咳痰症状基本消失，生命体征稳定，血糖控制良好，静脉留置针已拔除，穿刺部位无异常。责任护士对患者及家属进行出院指导，包括：①疾病知识指导：告知患者慢性支气管炎的诱发因素，如受凉、劳累、吸烟等，指导患者注意保暖，避免受凉，适当进行体育锻炼，增强体质；②用药指导：指导患者出院后继续规律服用二甲双胍缓释片、胰岛素注射液、硝苯地平控释片、阿司匹林肠溶片等药物，告知药物的用法、用量、注意事项及不良反应，强调不可自行增减药量或停药；③血糖监测指导：指导患者出院后继续监测血糖，每周至少监测3次空腹及餐后2小时血糖，记录血糖变化情况，定期到医院复诊；④饮食指导：指导患者保持低糖、低盐、低脂饮食，合理搭配膳食，控制总热量摄入；⑤自我护理指导：告知患者若出现咳嗽、咳痰加重、发热、胸闷、气促等症状，应及时到医院就诊。患者及家属认真倾听并掌握了出院指导内容，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.静脉穿刺准备充分，评估全面：在进行静脉穿刺前，对患者的静脉条件、凝血功能等进行了全面评估，选择了合适的穿刺部位和留置针型号，为穿刺成功奠定了良好基础。同时，穿刺前对患者进行了充分的心理护理，缓解了患者的紧张情绪，提高了患者的配合度，使得静脉穿刺一次成功，穿刺过程顺利。2.无菌操作严格规范：在静脉穿刺及留置针护理过程中，严格执行无菌操作技术，皮肤消毒范围足够，消毒剂完全干燥后再进行穿刺，定期更换透明敷料，输液前后严格进行冲管，有效预防了穿刺部位感染及静脉炎等并发症的发生，患者在留置针留置期间未出现任何穿刺相关并发症。3.病情观察细致到位：住院期间，严格按照护理计划密切监测患者的生命体征、病情变化、血糖水平等，及时发现患者病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，根据患者血糖变化及时调整胰岛素用量，使患者血糖逐渐控制在理想范围。4.整体护理落实到位：在护理过程中，不仅注重静脉穿刺护理，还加强了用药护理、基础护理、心理护理等整体护理措施，促进了患者病情的好转。例如，通过翻身拍背、指导有效咳嗽咳痰等基础护理措施，促进了患者痰液排出，缓解了呼吸道症状；通过心理护理，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理过程中存在的不足1.对患者静脉保护意识有待加强：虽然本次静脉穿刺选择了合适的部位并成功留置，但在患者住院期间，由于患者需要长期输液治疗，对患者静脉的保护还不够全面。例如，在后续输液过程中，没有及时根据患者静脉情况调整输液顺序，对一些刺激性药物的输注速度控制虽然符合要求，但没有进一步采取预防静脉损伤的措施，如使用静脉保护剂等。2.患者健康教育的深度和广度有待提高：虽然在住院期间对患者及家属进行了健康教育和出院指导，但教育的深度和广度还不够。例如，在静脉留置针自我护理知识方面，只是简单告知患者避免剧烈活动和保持清洁干燥，没有详细讲解如何观察穿刺部位并发症的早期症状，以及出现并发症后的具体应对措施；在疾病知识方面，对慢性支气管炎的长期管理知识讲解不够详细，如如何进行呼吸功能锻炼等。3.护理记录的完整性和规范性有待完善：在护理记录过程中，虽然记录了患者的病情变化、护理措施等内容，但部分记录不够详细和规范。例如，在静脉穿刺护理记录中，对穿刺过程中的具体操作细节描述