脊柱牵引个案护理

脊柱牵引个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，45岁，办公室职员，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周”于2025年10月15日入院。患者长期从事伏案工作，每日久坐8-10小时，工作间隙活动较少。近3个月无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解，未予系统治疗。1周前因弯腰搬取文件后症状突然加重，腰痛加剧并出现右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，伴右下肢麻木感，行走时疼痛明显，行走距离约50米即需休息，夜间翻身困难，严重影响睡眠及日常生活。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（L4-L5）”收入骨科病房。（二）病史采集1.现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰痛，位于腰背部正中及右侧，呈持续性钝痛，VAS评分4-5分，劳累后加重，休息后可缓解。1周前弯腰搬物后腰痛加剧，VAS评分升至7-8分，同时出现右下肢放射痛，沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴右小腿外侧及足背皮肤麻木感，行走时疼痛加重，行走距离约50米需停下休息，夜间因疼痛难以翻身，睡眠质量差，每日睡眠时间约3-4小时。无发热、盗汗，无大小便功能障碍。2.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。3.个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，配偶及子女均健康。4.家族史：否认家族遗传性疾病史。（三）体格检查1.一般情况：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，步入病房（需他人搀扶）。营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。2.脊柱专科检查：（1）脊柱外观：腰椎生理曲度变直，无侧凸畸形。L4-L5棘突间及右侧椎旁肌肉压痛明显，叩击痛阳性，可诱发右下肢放射痛。（2）脊柱活动度：腰椎前屈30°（受限，正常约80°），后伸10°（受限，正常约30°），左侧屈20°，右侧屈15°（右侧受限明显），左右旋转各20°（右侧旋转时疼痛加重）。（3）神经功能检查：右下肢直腿抬高试验阳性（30°时出现疼痛），加强试验阳性；左下肢直腿抬高试验阴性。右侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，踇背伸肌肌力4级（左侧均为5级）。右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退（左侧正常）。右侧膝反射、跟腱反射减弱（左侧正常），病理反射未引出。3.其他系统检查：心肺腹检查未见明显异常。（四）辅助检查1.腰椎X线片（2025年10月15日）：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨折及脱位征象。2.腰椎CT（2025年10月15日）：L4-L5椎间盘向右侧突出，突出物大小约0.8-×0.5-，压迫右侧神经根，右侧侧隐窝狭窄。L3-L4、L5-S1椎间盘未见明显突出征象。3.腰椎MRI（2025年10月16日）：L4-L5椎间盘T2WI信号减低，向右侧突出，压迫右侧L5神经根，神经根水肿明显。脊髓未见明显异常信号。4.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常；血沉、C反应蛋白正常（排除感染及炎症性疾病）。（五）评估总结患者诊断明确为“腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）”，主要问题包括：①急性腰痛伴右下肢放射痛（VAS7-8分），严重影响睡眠及活动；②腰椎活动度受限；③右下肢肌力及感觉减退；④患者对疾病认知不足，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪；⑤长期久坐的工作习惯为疾病的危险因素。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过系统化的护理干预，缓解患者腰痛及右下肢放射痛，改善腰椎活动功能，促进神经功能恢复，提高患者对疾病的认知水平及自我护理能力，预防并发症发生，帮助患者早日回归正常工作及生活。（二）具体护理目标1.疼痛控制：入院1周内，患者腰痛及右下肢放射痛VAS评分降至4分以下；出院前降至2分以下或完全缓解。2.脊柱功能：入院2周内，腰椎前屈达到60°，后伸达到20°，左右侧屈及旋转基本正常；出院前腰椎活动度恢复至正常范围的80%以上。3.神经功能：入院2周内，右下肢肌力恢复至4+级，皮肤感觉减退范围缩小；出院前右下肢肌力恢复至5级，感觉功能基本正常。4.认知与心理：入院3天内，患者掌握腰椎间盘突出症的病因、治疗方法及康复注意事项；出院前患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及康复训练。5.并发症预防：住院期间无压疮、下肢深静脉血栓、牵引相关并发症（如皮肤损伤、头晕、恶心等）发生。（三）护理诊断与护理措施计划1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根及肌肉痉挛有关。护理措施计划：①遵医嘱给予牵引治疗，调整牵引参数（初始重量为体重的1/5-1/4，逐渐增加至1/3）；②指导患者采取舒适卧位（仰卧位时腰部垫薄枕，侧卧位时腰部垫软枕）；③遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊），观察药物疗效及不良反应；④给予腰部及下肢肌肉按摩、热敷（急性期过后），缓解肌肉痉挛；⑤评估疼痛变化，每日记录VAS评分。2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限及神经损伤有关。护理措施计划：①协助患者进行日常生活活动，避免弯腰、久坐、久站等不良姿势；②指导患者进行腰背肌功能锻炼（如五点支撑法、三点支撑法、小燕飞等），循序渐进增加锻炼强度及时间；③在牵引治疗前后协助患者进行腰椎活动度训练；④评估患者躯体活动能力，每周记录腰椎活动度及下肢肌力变化。3.有皮肤完整性受损的风险：与牵引带压迫皮肤、长期卧床有关。护理措施计划：①牵引前检查牵引部位皮肤状况，在牵引带与皮肤之间垫软布，避免过紧；②牵引过程中定时巡视，观察皮肤颜色、温度及有无压痛；③指导患者定时翻身（每2小时一次），按摩骨隆突部位；④保持床铺清洁、干燥、平整，避免摩擦皮肤。4.知识缺乏：与对疾病认知不足、缺乏康复知识有关。护理措施计划：①向患者及家属讲解腰椎间盘突出症的病因、发病机制、治疗方法及预后；②发放康复指导手册，指导患者正确的坐姿、站姿、睡姿及搬物姿势；③讲解牵引治疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应；④定期进行健康宣教，解答患者疑问。5.焦虑：与疼痛困扰、担心治疗效果及预后有关。护理措施计划：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，给予心理支持；②向患者介绍成功治疗案例，增强患者治疗信心；③指导患者进行放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松等），缓解焦虑情绪；④评估患者焦虑程度，必要时请心理医生会诊。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（10月15日-10月17日）1.疼痛管理：患者入院时VAS评分8分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次。协助患者取仰卧位，腰部垫薄枕（高度约5-），右侧下肢垫软枕，使髋关节微屈，减轻神经根压迫。给予腰部冷敷（急性期48小时内），每次15-20分钟，每日3次，缓解疼痛及炎症反应。10月16日患者VAS评分降至6分，改为腰部热敷，每次20-30分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。2.牵引前准备：向患者及家属详细讲解腰椎牵引的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应（如头晕、恶心、皮肤压迫等），取得患者配合。检查牵引设备（电动腰椎牵引床）性能完好，准备好牵引带、软布等用物。评估患者生命体征及皮肤状况，无牵引禁忌证（如严重骨质疏松、腰椎肿瘤、结核等）。3.健康宣教：发放腰椎间盘突出症康复指导手册，向患者讲解疾病相关知识，指导患者避免弯腰搬物、久坐（每坐30分钟起身活动5分钟）、久站等不良姿势，选择硬度适中的床垫。示范正确的翻身方法（轴线翻身），避免腰部扭曲。4.心理护理：患者因疼痛及担心治疗效果出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分（中度焦虑）。护士耐心倾听患者主诉，向患者介绍科室医生的技术水平及成功治疗案例，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2次。（二）牵引治疗期间护理（10月18日-10月29日）1.牵引参数设置：根据患者体重（65kg），初始牵引重量设置为13kg（体重的1/5），牵引时间20分钟，每日1次。牵引角度为腰椎前屈10°（根据患者舒适度调整）。2.牵引过程护理：①牵引前协助患者排空大小便，取仰卧位，将牵引带固定于胸部及骨盆部，牵引带与皮肤之间垫软布，松紧度以能伸入1-2指为宜。②启动牵引设备后，密切观察患者反应，询问患者有无头晕、恶心、腰背部及下肢疼痛加重等不适。如出现不适，立即停止牵引，调整牵引参数或暂停牵引。③牵引过程中保持患者体位正确，避免身体移位。④牵引结束后，缓慢降低牵引重量，待牵引带放松后再协助患者缓慢起身，避免突然改变体位引起头晕。3.牵引效果评估与参数调整：10月20日（牵引3次后），患者VAS评分降至5分，腰椎前屈达到40°，后伸达到15°，无牵引不良反应。将牵引重量增加至17kg（体重的1/4），牵引时间不变。10月23日（牵引6次后），患者VAS评分降至4分，腰椎前屈达到50°，后伸达到18°，右下肢肌力恢复至4+级，感觉减退范围缩小。将牵引重量增加至22kg（体重的1/3），牵引时间延长至25分钟。10月26日（牵引9次后），患者VAS评分降至3分，腰椎前屈达到55°，后伸达到20°，右下肢肌力接近5级。维持牵引参数至牵引疗程结束（共12次）。4.皮肤护理：每次牵引前后检查牵引部位（胸部、骨盆部）皮肤状况，观察有无红肿、压痛、破损等。每日用温水清洁牵引部位皮肤，保持皮肤清洁干燥。患者牵引期间皮肤无红肿、破损等情况发生。5.功能锻炼指导：在牵引治疗间隙及牵引结束后，指导患者进行腰背肌功能锻炼：①五点支撑法：仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，抬起骨盆，使腰部离开床面，保持3-5秒后放下，每次10-15组，每日2次。②直腿抬高训练：仰卧位，双腿伸直，交替抬高下肢，抬高角度逐渐增加至60°，每次每条腿10-15次，每日2次。③腰背肌放松训练：站立位，双手叉腰，缓慢左右旋转腰部，每次10-15圈，每日2次。锻炼过程中注意观察患者反应，避免过度劳累。（三）牵引后康复护理（10月30日-11月4日）1.疼痛与功能评估：牵引疗程结束后，患者腰痛及右下肢放射痛VAS评分降至2分，腰椎前屈达到70°，后伸达到25°，左右侧屈各25°，左右旋转各30°。右下肢肌力恢复至5级，小腿外侧及足背皮肤感觉基本正常。直腿抬高试验右侧60°阴性，加强试验阴性。2.强化功能锻炼：增加腰背肌锻炼强度，在五点支撑法基础上，指导患者进行三点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，双足及头部着地，抬起骨盆）和小燕飞（俯卧位，双臂后伸，双腿伸直抬起，使身体呈反弓形），每次各10组，每日2次。同时指导患者进行核心肌群训练（如平板支撑），每次保持30秒，逐渐增加至1分钟，每次5-8组，每日2次。3.日常生活指导：指导患者正确的坐姿（坐时保持腰部挺直，使用靠垫支撑腰部）、站姿（站立时挺胸收腹，避免含胸驼背）及行走姿势（步伐适中，避免过快或过慢）。指导患者进行日常活动时，如穿衣、洗漱、进食等，尽量避免腰部过度用力。告知患者出院后避免剧烈运动（如跑步、跳跃、搬重物等），选择散步、游泳等低强度运动方式。4.心理状态评估：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分（轻度焦虑），对治疗效果满意，能积极配合康复训练。（四）并发症预防护理1.压疮预防：指导患者每2小时轴线翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推。保持床铺清洁、干燥、平整，定期更换床单被套。每日按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，促进*局部血液循环。住院期间患者未发生压疮。2.下肢深静脉血栓预防：鼓励患者在卧床期间进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每次10-15分钟，每日3次。协助患者进行下肢肌肉按摩，每日2次，每次15-20分钟。患者下床活动时穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流。住院期间患者未发生下肢深静脉血栓。3.牵引相关并发症预防：牵引过程中密切观察患者生命体征及意识状态，如出现头晕、恶心、面色苍白等症状，立即停止牵引，让患者平卧休息，给予吸氧等对症处理。牵引带固定松紧适宜，避免过紧压迫皮肤或过松影响牵引效果。住院期间患者未发生牵引相关并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者疼痛程度及病情变化，及时调整疼痛干预措施（急性期冷敷、缓解期热敷、药物治疗结合物理治疗），有效控制了患者的疼痛症状。牵引参数根据患者体重、牵引效果及耐受度逐步调整，既保证了牵引疗效，又提高了患者的舒适度。2.系统化康复指导：从入院初期的健康宣教到牵引期间的功能锻炼，再到牵引后的强化训练，形成了系统化的康复指导体系。根据患者的康复x，及时调整锻炼内容及强度，促进了患者脊柱功能及神经功能的恢复。3.全面的心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取了倾听、支持、成功案例分享及放松训练等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.功能锻炼依从性监测不足：在护理过程中，发现患者在无人x时，功能锻炼的次数及强度可能未达到要求，影响了康复x。虽然给予了详细的锻炼指导，但缺乏有效的依从性监测措施。2.出院后延续性护理欠缺：患者出院后需要长期坚持康复锻炼及注意日常生活姿势，但目前缺乏完善的出院后延续性护理方案，如定期随访、家庭康复