肩锁关节脱位切开复位内固定术个案护理

肩锁关节脱位切开复位内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人。于2025年3月15日10时因“高处坠落致左肩疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3小时前在建筑工地作业时，从3米高脚手架坠落，左侧肩部先着地，当即感左肩剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左肩活动受限，无法自行抬举上肢。受伤后无昏迷、呕吐，无胸闷、气促，无四肢麻木、无力。家属紧急将其送至我院急诊，急诊行左肩X线片检查示：左肩锁关节脱位（Ⅲ型），为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神紧张，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。身高175-，体重70kg。神志清楚，语言流利，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形。专科检查：左肩锁关节处明显肿胀，*局部皮肤可见轻度淤青，压痛（+），叩痛（+），可触及肩锁关节间隙增宽，锁骨远端向上翘起，肩峰与锁骨远端之间可触及明显台阶感。左肩主动活动受限：前屈30°，后伸10°，外展20°，内收15°，内外旋均受限；被动活动时疼痛加剧。Dugas征（-），Mill征（-），左上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，手指活动自如，末梢血运良好。（四）辅助检查1.急诊左肩正位X线片（片号：XR20250315089）：示左肩锁关节间隙明显增宽，锁骨远端向上移位，超过肩峰高度约1.5-，肩锁关节面失去正常对合关系，符合肩锁关节脱位（Ⅲ型）表现；左肩关节诸骨骨质未见明显骨折征象。2.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，指标正常。4.肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均未见异常。5.心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段无异常改变，提示大致正常心电图。（五）护理评估1.生理评估：患者左肩疼痛剧烈，NRS疼痛评分8分，影响休息和活动；左肩锁关节肿胀、畸形，活动严重受限；左上肢感觉、血运良好，无神经血管损伤表现。患者目前未进食，存在饥饿感，未排便排尿。2.心理评估：患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响后续工作和家庭生活，表现为焦虑、紧张，对治疗和护理存在一定的担忧。3.社会评估：患者家庭关系和睦，家属对其病情高度重视，愿意积极配合治疗和护理；患者所在单位已为其办理工伤保险，经济压力相对较小。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，确保患者顺利完成肩锁关节脱位切开复位内固定术，术后伤口愈合良好，无感染、深静脉血栓等并发症发生；有效缓解疼痛，促进肩关节功能恢复，帮助患者掌握正确的康复训练方法；改善患者焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理，最终顺利康复出院，回归家庭和工作。（二）具体目标1.疼痛管理：术前患者NRS疼痛评分降至4分以下；术后24小时内疼痛评分控制在5分以下，48小时后降至3分以下，出院前降至2分以下或无痛。2.伤口护理：术后伤口无红肿、渗血、渗液，愈合良好，术后14天顺利拆线，无伤口感染发生。3.关节功能恢复：术后1周内左肩被动活动范围达到前屈60°、外展45°；术后2周主动活动范围达到前屈90°、外展60°；术后1个月肩关节活动基本恢复正常，前屈150°以上，外展120°以上，内外旋功能基本正常。4.并发症预防：住院期间无肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症发生；术后无内固定松动、断裂等情况。5.康复知识掌握：患者及家属能够正确掌握术后不同阶段的康复训练方法、注意事项及伤口护理要点，出院前能独立完成基础康复训练。6.心理状态改善：患者焦虑情绪明显缓解，对治疗和康复充满信心，能积极配合各项护理操作和康复训练。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者因突发外伤及对手术的担忧，存在明显焦虑情绪。责任护士主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言讲解肩锁关节脱位的病因、治疗方法及手术的必要性、安全性和预期效果，介绍科室同类手术的成功案例，增强患者的信心。同时，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰，缓解其紧张情绪。指导患者通过深呼吸、听轻音乐等方式放松心情，保证充足的休息。2.疼痛护理：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，用药后30分钟评估疼痛变化，患者NRS评分从8分降至5分。同时，给予左肩*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于肿胀部位，每次15-20分钟，每4小时一次，注意观察*局部皮肤情况，防止冻伤。指导患者采取舒适体位，避免压迫左肩，减少疼痛刺激。3.术前准备：（1）完善相关检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，无手术禁忌症。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行左肩及上胸部皮肤准备，范围上至颈部，下至剑突，前至对侧锁骨中线，后至肩胛下角。剃除毛发，用肥皂水清洗皮肤后，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。告知患者术前一日晚沐浴，更换干净病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。术前一日晚给予聚乙二醇电解质散137.15g冲服，行肠道清洁，确保术日晨排便，避免术中肠道胀气影响手术操作。（4）其他准备：术前一日指导患者练习床上排尿、排便，避免术后尿潴留、便秘。术前30分钟遵医嘱给予肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。准备好术后所需的颈腕吊带、冰袋等物品。4.病情观察：密切观察患者生命体征变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时一次，发现异常及时报告医生。观察左肩肿胀、疼痛及末梢血运情况，确保左上肢感觉、运动正常，桡动脉搏动有力。（二）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。立即连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟一次，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每1小时一次，4小时后改为每4小时一次。患者术后体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。2.伤口护理：术后伤口用无菌敷料覆盖，外接负压引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约50ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约20ml；术后48小时遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口有无渗血、渗液。每日更换伤口敷料，严格执行无菌操作，观察伤口周围皮肤有无红肿、发热、压痛等感染征象。术后7天伤口无红肿、渗液，愈合良好；术后14天拆线，伤口甲级愈合。3.疼痛管理：术后患者伤口疼痛明显，NRS评分7分，遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛评分降至4分。同时，继续给予左肩*局部冷敷，术后48小时内每次15-20分钟，每4小时一次。指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。术后24小时疼痛评分降至3分，48小时后改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，术后7天疼痛评分降至2分，出院前降至1分。4.体位护理：术后指导患者保持左肩制动，采用颈腕吊带将左上肢悬吊于胸前，肘关节屈曲90°，避免左上肢负重、过度活动及受压。卧床时可在左肩部下方垫一薄枕，减轻伤口张力，缓解疼痛。协助患者翻身时，需专人保护左肩，避免牵拉伤口，防止内固定松动。告知患者避免侧卧于左侧，防止压迫伤口影响愈合。5.康复训练：根据患者术后恢复情况，制定个性化的康复训练计划，分阶段进行：（1）术后1-3天：以促进血液循环、减轻肿胀、预防肌肉萎缩为主。指导患者进行手指屈伸、握拳训练，每次10-15分钟，每日3-4次；进行腕关节主动屈伸、旋转训练，每次5-10分钟，每日3次；进行肘关节被动屈伸训练，由护士协助，每次屈伸至有轻微疼痛为止，每次5分钟，每日2次。（2）术后4-7天：逐渐增加肩关节被动活动范围。指导患者在护士协助下进行左肩前屈、外展训练，前屈从30°开始，逐渐增加至60°；外展从20°开始，逐渐增加至45°，每次训练10分钟，每日3次。训练过程中注意观察患者反应，避免过度用力引起疼痛加剧。（3）术后2周：开始进行肩关节主动活动训练。指导患者进行左肩主动前屈、外展训练，前屈达到90°，外展达到60°；进行肩胛骨后缩、前伸训练，每次10-15分钟，每日3次。同时，进行左上肢肌力训练，如握力球训练，每次10分钟，每日3次。（4）术后3-4周：进一步扩大肩关节活动范围，增强肌力。指导患者进行左肩内外旋训练，内旋达到45°，外旋达到30°；进行爬墙训练，患者面对墙壁站立，用左手指沿墙缓慢向上爬行，直至肩关节前屈最大限度，每次10分钟，每日3次；进行钟摆运动，患者身体前倾，左上肢自然下垂，以肩关节为中心，做顺时针、逆时针方向的钟摆运动，每次5-10分钟，每日3次。（5）术后1个月：肩关节活动基本恢复正常后，进行日常生活能力训练，如穿衣、梳头、进食等，逐渐恢复正常生活。指导患者进行肩关节力量训练，如哑铃训练（从0.5kg开始，逐渐增加至1kg），每次10分钟，每日2次。6.并发症预防：（1）感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉输注，每12小时一次，共使用3天）。观察患者体温变化，术后每日监测体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防肺部感染。（2）深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，每次10-15分钟，每日3-4次；定时协助患者翻身，按摩下肢肌肉，促进血液循环。观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，监测下肢周径，若出现下肢肿胀、疼痛，及时进行下肢血管超声检查，排除深静脉血栓形成。（3）压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）进行按摩，促进*局部血液循环，预防压疮发生。（4）内固定松动、断裂预防：告知患者严格遵守肩关节制动要求，避免过早负重、过度活动。康复训练时循序渐进，避免突然用力或剧烈运动。定期复查X线片，观察内固定位置及愈合情况，术后1个月复查X线片示：左肩锁关节复位良好，内固定位置正常，无松动、断裂征象。7.饮食与营养护理：术后6小时给予流质饮食（如米汤、菜汤），逐渐过渡至半流质饮食（如粥、面条），术后24小时改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，每日饮水量达到1500-2000ml，预防便秘。8.心理护理：术后患者因伤口疼痛及对康复进程的担忧，仍存在一定的焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知手术成功情况，解释术后疼痛的原因及缓解方法，介绍康复训练的x和效果，增强患者的信心。鼓励患者积极参与康复训练，及时给予表扬和鼓励，帮助患者树立乐观的心态，积极配合治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间，通过实施上述护理计划与干预措施，取得了良好的护理效果。术前患者NRS疼痛评分降至4分以下，顺利完成各项术前准备；术后生命体征平稳，伤口愈合良好，无感染、深静脉血栓等并发症发生；疼痛得到有效控制，术后7天疼痛评分降至2分；康复训练x顺利，术后2周左肩主动活动范围达到前屈90°、外展60°，术后1个月肩关节活动基本恢复正常，前屈155°，外展125°，内外旋功能正常；患者及家属掌握了正确的康复训练方法和伤口护理要点；患者焦虑情绪明显缓解，对治疗和康复充满信心，于术后14天顺利出院。出院时患者对护理工作满意度为98%。（二）护理过程中存在的问题1.康复训练指导的细致度有待提高：在术后早期康复训练过程中，虽然制定了分阶段的训练计划，但在指导患者进行具体动作训练时，对动作的标准性和力度掌握讲解不够细致，导致部分患者在训练时存在动作不规范的情况，影响训练效果。2.疼痛评估的及时性不足：术后患者疼痛程度会随时间变化，虽然按规定时间进行疼痛评估，但在患者出现疼痛加剧时，未能做到立即评估并采取干预措施，存在一定的延迟。3.对患者心理变化的关注不够全面：在护理过程中，虽然重视患者的焦虑情绪，但对患者术后因康复x缓慢可能出现的急躁情绪关注不足，未能及时给予针对性的心理疏导。4.健康宣教的形式较为单一：目前健康宣教主要以口头讲解为主，患者及家属对知识的掌握程度参差不齐，部分患者容易遗忘宣教内容，影响护理效果。（三）护理改进措施1.优化康复训练指导方法：制作康复训练视频和图文手册，将每个训练动作的标准、力度、频率及注意事项以直观的形