肌腱打孔术个案护理

肌腱打孔术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，工人，因“右食指伸指肌腱断裂术后3个月，伸指功能障碍1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮啤酒约500ml。（二）主诉与现病史患者3个月前在工作时被机器铁皮割伤右食指背侧，当即感疼痛剧烈、出血不止，右食指无法伸直。遂至当地医院急诊就诊，诊断为“右食指伸指肌腱断裂（近节指骨水平）”，行“右食指伸指肌腱断裂修补术”，术后予石膏托固定右食指于伸直位4周。4周后拆除石膏，开始进行右食指主动及被动伸屈功能锻炼，但患者自觉右食指伸指无力，活动范围逐渐减小。1个月前患者发现右食指完全无法主动伸直，被动伸直时可感肌腱紧张，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右食指伸指肌腱断裂术后再断裂”收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。心肺腹查体未见明显异常。骨科专科检查：右食指敷料干燥，无红肿渗液。右食指近节指骨背侧可见一长约3-手术瘢痕，愈合良好。右食指主动伸指功能完全丧失，被动伸直可达0°（中立位），主动屈曲可至掌指关节屈曲90°，近侧指间关节屈曲60°，远侧指间关节屈曲45°。右食指末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉无明显减退。肌力检查：右食指伸指肌力0级，屈指肌力4级。（四）辅助检查1.右手部X线片（2025年3月10日）：右食指诸骨骨质未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。2.右手部超声检查（2025年3月10日）：右食指伸指肌腱在近节指骨水平连续性中断，断端间距约0.8-，肌腱断端回声不均，周围软组织未见明显积液。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肌腱断裂及手术创伤有关。2.肢体活动障碍：与肌腱断裂、术后制动有关。3.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。4.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。5.知识缺乏：缺乏肌腱修复术后康复锻炼及自我护理知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后制动、*局部压迫有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。2.患者术后3个月内右食指主动伸指功能恢复至0°～10°，主动屈曲功能恢复至掌指关节屈曲80°以上，近侧指间关节屈曲50°以上，远侧指间关节屈曲40°以上。3.患者手术切口一期愈合，无红肿、渗液、发热等感染征象。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。5.患者及家属掌握肌腱修复术后康复锻炼方法及自我护理知识。6.患者术后皮肤完整，无压疮及皮肤破损。（三）护理措施框架1.疼痛管理：术前遵医嘱给予镇痛药物，术后采用多模式镇痛，密切观察疼痛变化。2.功能锻炼指导：根据术后不同阶段制定个性化康复锻炼计划，逐步恢复手指功能。3.感染预防：严格执行无菌操作，观察切口情况，遵医嘱使用抗生素。4.心理护理：与患者沟通交流，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、术后注意事项及康复锻炼方法。6.皮肤护理：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，避免*局部压迫。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复，入院时表现出明显的焦虑情绪，NRS焦虑评分7分。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其介绍肌腱打孔术的手术原理、优点、成功案例及主管医生的技术水平。同时，向患者说明术后康复锻炼的重要性及预期效果，帮助患者树立治疗信心。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第2天NRS焦虑评分降至4分。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。术前1天指导患者进行皮肤准备，范围为右上肢肘上10-至指尖，用肥皂水清洗干净后，再用碘伏消毒。告知患者术前禁食12小时、禁饮6小时，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，并准备好手术所需的器械及物品。3.疼痛护理：患者入院时右食指因肌腱断裂存在轻度疼痛，NRS疼痛评分3分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至2分。告知患者避免右食指过度活动，防止疼痛加重。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月12日在臂丛神经阻滞麻醉下行“右食指伸指肌腱断裂再修复术+肌腱打孔术”，手术历时1.5小时，术中出血约20ml，术后安返病房。回病房后，责任护士立即监测患者生命体征，体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg，神志清楚，精神状态良好。密切观察右食指末梢血运，皮肤颜色红润，温度正常，毛细血管充盈时间约2秒，感觉正常。观察手术切口敷料有无渗血渗液，术后24小时内敷料干燥，无明显渗血。2.疼痛护理：术后患者出现右食指疼痛，NRS疼痛评分5分。遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，同时采用冷敷的方法缓解疼痛，将冰袋用毛巾包裹后敷于右食指手术部位，每次15～20分钟，间隔2～3小时一次。30分钟后患者疼痛评分降至3分，6小时后降至2分。术后第1天，患者疼痛评分维持在2分左右，遵医嘱改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。术后第3天，患者疼痛明显缓解，NRS疼痛评分1分，停用镇痛药物。3.伤口护理：术后保持手术切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象。术后第2天换药时，见切口边缘整齐，无红肿渗液，肉芽组织新鲜。严格执行无菌操作，用碘伏消毒切口周围皮肤，更换无菌敷料。术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，共使用3天，预防感染。术后第7天拆线，切口一期愈合。4.体位护理：术后指导患者将右上肢抬高，高于心脏水平20～30-，垫软枕支撑，以促进静脉回流，减轻肿胀。避免右上肢受压，防止影响末梢血运。告知患者睡觉时可将右上肢放在身体一侧，避免压迫手术部位。5.肿胀护理：术后第1天，患者右食指出现轻度肿胀，遵医嘱给予甘露醇注射液125ml静脉滴注，每日一次，连续使用3天。同时，指导患者进行右上肢肌肉等长收缩锻炼，每小时10～15次，每次持续5～10秒，以促进血液循环，减轻肿胀。术后第3天，右食指肿胀明显减轻，术后第5天肿胀基本消退。6.制动与保护：术后用石膏托将右食指固定于伸直位，告知患者严格遵守制动要求，避免过早活动导致肌腱再次断裂。指导患者保护石膏，避免碰撞、受压、潮湿，如有石膏松动、断裂等情况及时告知护士。术后4周拆除石膏托。（三）康复期护理1.石膏拆除后早期（术后4～6周）：此阶段主要进行被动伸屈功能锻炼，防止肌腱粘连。指导患者用左手辅助右食指进行被动屈曲锻炼，掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节依次屈曲，每次屈曲至最大限度后维持5～10秒，每组10次，每日3～4组。被动伸直锻炼时，用左手轻轻将右食指伸直，维持5～10秒，每组10次，每日3～4组。同时，进行右上肢其他关节的活动，如肩关节前屈、后伸、外展、内收，肘关节屈伸，腕关节伸屈、旋转等，防止关节僵硬。锻炼过程中，密切观察患者有无疼痛不适，如疼痛评分超过3分，应适当减少锻炼强度和频率。2.术后6～8周：此阶段逐渐增加主动伸屈功能锻炼的强度。指导患者进行右食指主动屈曲锻炼，先从掌指关节开始，逐渐过渡到近侧指间关节和远侧指间关节，每组15次，每日4～5组。主动伸直锻炼时，鼓励患者用力伸直右食指，必要时可给予适当的阻力。同时，进行手指的抓握训练，如用右手抓握弹力球、毛巾等物品，增强手指肌力。此时患者右食指主动伸指可达到15°，主动屈曲掌指关节可达70°，近侧指间关节可达45°，远侧指间关节可达35°。3.术后8～12周：此阶段主要进行功能强化训练，恢复手指的精细动作。指导患者进行手指的对指训练，如拇指与食指、中指、无名指、小指依次对指，每组20次，每日4～5组。进行捡豆子、扣纽扣、系鞋带等日常生活活动训练，提高手指的灵活性和协调性。同时，逐渐增加锻炼的难度和强度，如用右手进行写字、使用鼠标等动作。此阶段患者右食指主动伸指可达到5°，主动屈曲掌指关节可达85°，近侧指间关节可达55°，远侧指间关节可达42°。4.饮食护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和组织修复。告知患者避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，因为吸烟和饮酒会影响血液循环，延缓伤口愈合。5.心理支持：在康复过程中，患者可能会因功能恢复缓慢而产生急躁情绪。责任护士定期与患者沟通，了解其康复x情况，及时给予鼓励和肯定。向患者说明康复是一个循序渐进的过程，需要耐心和坚持，帮助患者保持积极乐观的心态，积极配合康复锻炼。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过为期12周的治疗和护理，取得了较好的效果。手术切口一期愈合，无感染、肌腱再次断裂等并发症发生。患者疼痛得到有效控制，术后3天疼痛基本缓解。右食指功能恢复良好，术后12周主动伸指可达0°～5°，主动屈曲掌指关节可达85°，近侧指间关节可达55°，远侧指间关节可达42°，基本满足日常生活需求。患者焦虑情绪明显缓解，NRS焦虑评分降至2分，能积极配合康复锻炼。患者及家属掌握了肌腱修复术后康复锻炼方法及自我护理知识。（二）存在问题1.康复锻炼依从性有待提高：患者在术后早期康复锻炼时，因担心疼痛和肌腱再次断裂，锻炼的主动性和积极性不高，存在漏练、少练的情况，影响了康复x。2.疼痛管理细节不够完善：术后虽然采用了多模式镇痛，但在患者疼痛评分波动时，未能及时调整镇痛方案，导致患者在术后12小时内出现短暂的疼痛加重。3.健康宣教的针对性不足：在健康宣教过程中，主要采用口头讲解的方式，缺乏个性化的宣教内容和图文资料，患者及家属对部分康复锻炼方法的理解和掌握不够透彻。（三）改进措施1.提高康复锻炼依从性：制定个性化的康复锻炼计划表，明确每日锻炼的时间、内容和强度，并由责任护士每日x指导。采用激励机制，如对患者的进步给予及时的表扬和奖励，增强患者的锻炼积极性。加强与患者家属的沟通，鼓励家属参与康复锻炼的x和协助，形成良好的康复氛围。2.完善疼痛管理细节：建立疼痛动态监测机制，每2小时评估患者的疼痛评分，根据疼痛评分及时调整镇痛方案。对于疼痛评分超过3分的患者，及时报告医生，给予有效的镇痛措施。同时，加强对患者的疼痛教育，告知患者正确的疼痛表达方法和镇痛药物的使用方法