肌腱固定术个案护理

肌腱固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，42岁，已婚，汉族，某建筑公司木工，因“右手示指外伤后伸指活动受限3小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒，入院后已告知戒酒。（二）主诉与现病史患者3小时前在工地作业时，不慎被电锯锯伤右手示指，当即出现右手示指疼痛、出血，伤口较深，伸指活动受限，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。家属急送我院急诊，急诊行右手示指伤口清创包扎后，行右手正斜位X线片检查示：右手示指末节指骨未见明显骨折征象。为求进一步治疗，急诊以“右手示指伸肌腱断裂”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无外伤史，无手术史。生于原籍，久居本地，无疫区旅居史。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高175-，体重72kg，BMI：23.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左上肢及双下肢活动正常，感觉正常。专科检查：右手示指近节背侧可见一长约2.5-横行伤口，已清创包扎，敷料干燥，无明显渗血渗液。去除敷料后见伤口边缘较整齐，深达肌腱层，示指主动伸指活动受限，被动伸指活动正常。右手示指末节感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，桡动脉搏动有力，双侧对称。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间15.3秒。血糖5.2mmol/L，肝肾功能、电解质均未见明显异常。2.影像学检查：右手正斜位X线片（2025年10月15日，急诊号：XR25X5089）示：右手示指诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。3.特殊检查：右手示指肌腱功能评估：主动伸指肌力0级，被动伸指肌力5级；屈指肌力4级。（六）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和家庭生活，表现出焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对肌腱损伤的护理知识了解较少。患者家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与肌腱断裂及伤口有关。2.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。3.有感染的风险与伤口存在及手术操作有关。4.肢体活动障碍与肌腱断裂及术后制动有关。5.知识缺乏与对肌腱损伤的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与术后制动、*局部压迫有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。伤口无红肿、渗液，体温维持在正常范围。患者及家属掌握术后体位护理及伤口观察要点。受压皮肤完整，无压疮发生。2.长期目标（术后4天至出院及随访期）：患者伤口一期愈合，顺利拆线。患者掌握正确的功能锻炼方法，右手示指主动伸指肌力逐渐恢复至3级以上，屈指功能正常。患者及家属能熟练掌握家庭护理要点，无并发症发生。患者焦虑情绪明显改善，能够积极配合康复治疗。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患者因担心手术效果及术后恢复，存在明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向患者详细讲解肌腱固定术的手术方法、目的、预期效果及术后康复过程，介绍科室同类手术成功案例，增强患者治疗信心。同时与家属沟通，鼓励家属给予患者情感支持，多陪伴、安慰患者，缓解其焦虑情绪。术前再次评估患者焦虑评分，降至52分。2.伤口护理保持右手示指伤口敷料清洁干燥，观察伤口渗血渗液情况，每2小时巡视一次。告知患者避免伤口受压、污染，禁止自行更换敷料。术前遵医嘱用碘伏消毒伤口周围皮肤，更换无菌敷料。3.术前准备协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保检查结果及时回报并告知医生。术前禁食8小时、禁饮4小时，告知患者禁食禁饮的目的及重要性，防止术中呕吐、误吸。术前一日晚给予患者清洁灌肠，术前30分钟遵医嘱肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，以镇静、减少呼吸道分泌物。准备好手术所需物品，如病历、X线片等，并核对患者信息，确保手术安全。4.健康指导向患者及家属讲解术前注意事项，如避免感冒、保持良好睡眠等。指导患者进行术前适应性训练，如练习床上大小便，以减少术后并发症的发生。（二）术后护理1.病情观察术后将患者安置在普通病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续低流量吸氧（2L/min），监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，发现异常及时报告医生。重点观察右手示指的血液循环情况，包括手指的颜色、温度、毛细血管充盈时间、感觉及肿胀程度。每小时观察一次，记录观察结果。若发现手指皮肤苍白、温度降低、毛细血管充盈时间延长（超过3秒）、感觉麻木或疼痛加剧，提示可能存在血管痉挛或栓塞，立即报告医生处理。2.体位护理术后指导患者保持右手抬高，高于心脏水平20-30-，可将右手放在枕头上或使用支架固定，以促进静脉回流，减轻手指肿胀。告知患者避免右手下垂、受压或过度活动，防止影响伤口愈合及肌腱修复。协助患者翻身时，注意保护右手，避免牵拉伤口。3.疼痛护理评估患者术后疼痛情况，使用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次。术后6小时内患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。告知患者疼痛缓解的方法，如听音乐、分散注意力等。若疼痛评分持续高于4分，及时报告医生，遵医嘱调整止痛药物。4.伤口护理保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口渗血渗液情况，术后24小时内每2小时观察一次，24小时后每4小时观察一次。若敷料渗血渗液较多，及时更换敷料，更换时严格遵守无菌操作原则。伤口*局部给予红外线照射，每日2次，每次20分钟，以促进*局部血液循环，利于伤口愈合。观察伤口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛加剧等感染迹象，若出现感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。5.功能锻炼术后功能锻炼是促进肌腱恢复的重要环节，需根据患者术后恢复情况制定个性化的功能锻炼计划，并循序渐进地进行。（1）术后1-3天：指导患者进行右手腕关节及其他未固定手指的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次。右手示指保持制动，避免活动，防止肌腱再次断裂。（2）术后4-7天：在医生指导下，开始进行右手示指轻微的被动屈伸活动，活动范围以不引起明显疼痛为宜，每次5-10分钟，每日2-3次。活动时动作轻柔缓慢，避免用力过猛。（3）术后2-4周：逐渐增加右手示指的主动屈伸活动，先进行被动屈伸后再进行主动屈伸，活动范围逐渐扩大。指导患者进行手指的抓握、放松训练，如握弹力球，每次10分钟，每日3次。（4）术后4-6周：去除外固定后，加强右手示指的主动屈伸训练，进行手指的精细动作训练，如捡豆子、扣纽扣等，以恢复手指的功能。每次训练时间逐渐增加至20-30分钟，每日3-4次。在功能锻炼过程中，密切观察患者手指的活动情况及有无疼痛、肿胀加剧等不适，及时调整锻炼计划。鼓励患者坚持锻炼，告知其功能锻炼的重要性，提高患者的依从性。6.并发症预防与护理（1）感染：严格遵守无菌操作原则，保持伤口清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素（术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共3天）。观察患者体温变化及伤口情况，若体温超过38.5℃或伤口出现红肿、渗液，及时报告医生处理。（2）肌腱再次断裂：术后告知患者严格遵守制动要求，避免右手示指过度活动或受到外力牵拉。在功能锻炼过程中，指导患者掌握正确的锻炼方法，避免用力过猛。若患者出现手指活动时突然疼痛加剧或活动受限明显，提示可能存在肌腱再次断裂，立即停止锻炼并报告医生。（3）关节僵硬：鼓励患者早期进行功能锻炼，防止关节僵硬。在锻炼过程中，逐渐增加关节的活动范围，必要时给予关节按摩，促进关节功能恢复。（4）压疮：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作。使用气垫床，对骨隆突部位进行按摩，促进*局部血液循环，预防压疮发生。7.饮食护理术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，戒烟戒酒。告知患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以保持大便通畅。8.心理护理术后持续关注患者的心理状态，及时与患者沟通，了解其顾虑和需求。向患者讲解术后恢复情况，告知其伤口愈合良好，增强患者信心。鼓励患者积极参与功能锻炼，对患者的进步及时给予肯定和表扬，提高患者的积极性。家属对患者的关心和支持也很重要，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的心理压力。术后一周再次评估患者焦虑评分，降至45分。9.出院指导患者术后12天伤口愈合良好，拆线后准予出院。出院时给予详细的出院指导：继续坚持右手示指功能锻炼，按照制定的锻炼计划进行，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。保持右手清洁干燥，避免伤口沾水，防止感染。若伤口出现红肿、疼痛、渗液等情况，及时来院就诊。注意右手保暖，避免寒冷刺激引起血管痉挛。避免右手提重物或受到外力撞击，防止肌腱再次损伤。饮食规律，营养均衡，继续进食高蛋白、高维生素食物，戒烟戒酒。遵医嘱按时复查，术后2周、4周、6周来院复查，评估肌腱恢复情况，根据恢复情况调整康复计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：术前及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通、讲解成功案例等方式缓解患者焦虑；术后持续关注患者心理状态，给予鼓励和支持，帮助患者树立康复信心，提高了患者的治疗依从性。2.病情观察细致到位：术后重点观察右手示指的血液循环情况，每小时观察一次，及时发现异常并报告医生处理，有效预防了血管痉挛、栓塞等并发症的发生。3.功能锻炼个性化：根据患者术后不同恢复阶段，制定了个性化的功能锻炼计划，循序渐进地指导患者进行锻炼，既保证了锻炼效果，又避免了肌腱再次断裂等不良事件的发生。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度不够：在术前健康指导中，对患者及家属关于术后功能锻炼的具体方法和注意事项讲解不够详细，导致患者术后初期对功能锻炼的掌握程度不够理想，需要反复指导。2.疼痛评估的及时性有待提高：术后虽然每4小时评估一次疼痛，但在患者出现疼痛加剧时，未能及时发现并给予处理，导致患者短暂出现疼痛不适。3.与患者的沟通技巧有待加强：在与患者沟通时，有时过于注重专业知识的讲解，未能充分考虑患者的理解能力，导致患者对部分护理内容理解不透彻。（三）改进措施1.加强健康指导培训：组织护士学习肌腱损伤患者的健康指导内容和方法，制定详细的健康指导手册，在术前向患者及家属发放，并结合图片、视频等方式进行讲解，确保患者及家属能够充分掌握术后护理及功能锻炼知识。术后定期对患者及家属进行健康指导效果评估，及时发现问题并进行补充指导。2.提高疼痛评估的及时性：建立疼痛动