脊髓造影个案护理

脊髓造影个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，58岁，因“反复腰痛3年，加重伴双下肢麻木、无力1个月”于2025年10月15日入院。患者3年前无明显诱因出现腰部钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，未规律诊治。1个月前弯腰搬重物后腰痛加剧，呈持续性胀痛，伴双侧臀部及大腿后侧麻木感，行走时双下肢无力，不能长时间站立（约10分钟即需休息），夜间翻身时疼痛明显，影响睡眠。为明确诊断，门诊以“腰椎管狭窄症？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠差（每晚睡眠约4小时），大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、毒物史。婚育史：已婚，育有1子1女，均健康。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，步入病房（需他人轻微搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。3.专科评估：脊柱生理曲度存在，腰椎4-5间隙及骶1椎旁压痛（+），叩击痛（+），并向双侧臀部及大腿后侧放射。双侧直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧40°（+），加强试验均（+）。双侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级，足背屈肌力4级。双侧膝反射、跟腱反射减弱。双侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退（左侧较右侧明显），病理征未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-1/HP；血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L（正常范围＜0.5mg/L）。2.影像学检查：腰椎X线片（2025年10月12日门诊）：腰椎生理曲度变直，腰椎4-5、腰5-骶1椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。腰椎MRI（2025年10月14日门诊）：腰椎4-5椎间盘向后突出，压迫硬膜囊，脊髓圆锥未见明显异常，黄韧带增厚，腰椎管狭窄（矢状径约9mm）。为进一步明确脊髓及神经根受压情况，排除脊髓血管病变，医生决定行脊髓造影检查。（五）心理社会评估患者因长期腰痛及下肢麻木无力，担心病情加重导致瘫痪，对脊髓造影检查缺乏了解，存在明显焦虑情绪，反复向护士询问检查的安全性、疼痛程度及术后恢复情况。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗，但同样对检查流程存在顾虑。患者家庭经济条件尚可，医疗费用无明显压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根及检查操作有关。2.焦虑：与对疾病预后及脊髓造影检查不了解有关。3.有受伤的风险：与下肢无力、感觉减退有关。4.知识缺乏：缺乏脊髓造影检查的术前准备、术中配合及术后护理知识。5.潜在并发症：穿刺部位出血、感染、造影剂不良反应（过敏反应、肾损伤）、脊髓损伤、头痛等。（二）护理目标1.生理维度：患者检查前后疼痛评分控制在3分以下；未发生穿刺部位出血、感染及造影剂不良反应等并发症；下肢无力、感觉减退症状未加重，无跌倒、坠床等意外发生。2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能主动配合检查及护理操作，对疾病及检查的认知程度提高。3.安全维度：患者及家属掌握预防跌倒、坠床的方法，住院期间无安全意外事件发生。4.教育维度：患者及家属能准确复述脊髓造影检查的术前准备要点、术中配合方法及术后注意事项。（三）护理计划要点1.术前护理：完善各项检查准备，做好健康教育及心理疏导，落实术前禁食禁水、皮肤准备等措施，预防并发症。2.术中护理：密切配合医生操作，监测患者生命体征及病情变化，及时处理突发情况，确保检查顺利进行。3.术后护理：加强体位护理、穿刺部位观察、并发症预防及疼痛管理，促进患者恢复。4.出院指导：指导患者出院后休息、活动、用药及复诊等注意事项，预防疾病复发。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.健康教育与心理护理：患者入院后第2天（2025年10月16日），责任护士采用一对一讲解、发放图文手册及播放视频等方式，向患者及家属详细介绍脊髓造影检查的目的、方法、操作流程、持续时间（约30-60分钟）及必要性。重点说明检查是在*局部麻醉下进行，穿刺时会有轻微胀痛感，检查过程中需配合保持特定体位（侧卧位屈膝屈髋），告知患者检查安全性较高，并发症发生率较低，缓解其焦虑情绪。针对患者担心瘫痪的顾虑，护士解释目前检查主要是明确诊断，为后续治疗提供依据，并非治疗性操作，且医生会严格遵守操作规程，避免损伤脊髓。通过沟通，患者焦虑评分由入院时的7分（Zung焦虑自评x）降至4分，能主动询问术前准备事项。2.术前准备：（1）饮食准备：告知患者检查前4小时禁食、2小时禁水，防止检查过程中呕吐引起误吸。（2）皮肤准备：检查前1天协助患者沐浴，更换清洁病号服，检查当天早晨用肥皂水清洁腰骶部皮肤，并用碘伏消毒*局部皮肤（范围以穿刺点为中心，直径约15-），预防穿刺部位感染。（3）药物准备：遵医嘱术前30分钟肌内注射地塞米松5mg，预防造影剂过敏反应；备好急救药品（如肾上腺素、苯海拉明、多巴胺等）及器械（如吸引器、气管插管包等）。（4）检查准备：协助患者完成碘过敏试验（静脉注射30%泛影葡胺1ml，观察20分钟，患者无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应）；复查凝血功能及血常规，确认无明显异常；指导患者练习检查时所需体位（侧卧位，双膝向腹部屈曲，头部向胸部靠拢，使腰部后凸），每次保持10-15分钟，确保患者能配合操作。（5）安全准备：评估患者跌倒风险，评分4分（中风险），床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者起床时动作缓慢，需家属陪同，避免突然改变体位；将呼叫器放在患者随手可及处，病房地面保持干燥，清除障碍物。3.病情观察：术前监测患者生命体征，每4小时1次，血压维持在130-140/80-85mmHg，脉搏、呼吸平稳。观察患者腰痛及下肢麻木无力症状有无变化，告知患者若症状加重需及时告知医护人员。（二）术中护理干预2025年10月17日上午9:00，患者在护士陪同下前往放射科介入室行脊髓造影检查。（1）体位护理：协助患者平卧于检查床上，然后转为侧卧位屈膝屈髋位，护士站在患者背后，用手轻轻固定患者肩部及臀部，保持体位稳定，告知患者放松身体，避免随意移动。（2）生命体征监测：连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度，检查开始时患者血压1x/83mmHg，心率76次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度99%。（3）配合操作：医生进行腰骶部皮肤消毒、铺无菌巾后，行*局部麻醉（2%利多ka因5ml），护士密切观察患者反应，患者主诉*局部有轻微胀痛感，护士给予安慰：“阿姨，这是麻醉药，有点胀是正常的，忍一下很快就好。”麻醉后医生行腰椎4-5间隙穿刺，穿刺过程中患者突然出现下肢放射性疼痛，护士立即告知医生，医生暂停操作，调整穿刺方向，疼痛缓解。穿刺成功后，缓慢注入非离子型造影剂（碘海醇300mgI/ml）10ml，注射过程中护士密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹、呼吸困难等过敏反应，患者无明显不适。（4）检查配合：注射完毕后，医生协助患者改变体位（仰卧位、俯卧位、左右侧卧位）进行X线摄片，护士协助患者保持体位，告知患者每个体位需保持3-5分钟，避免移动影响摄片效果。检查过程中患者血压、心率、呼吸及血氧饱和度均维持在正常范围。（5）术后交接：检查于10:00结束，护士协助患者平卧于平车上，用被子保暖，护送回病房，途中观察患者意识状态及下肢活动情况，患者主诉腰部轻微酸痛，双下肢活动正常，无麻木加重感。（三）术后护理干预1.体位护理：患者返回病房后，护士协助其平卧硬板床，告知患者术后需去枕平卧6小时，避免抬头或坐起，以减少脑脊液漏的风险。平卧期间，护士每1-2小时协助患者翻身一次（轴式翻身，避免腰部扭曲），按摩受压部位皮肤，预防压疮。6小时后，协助患者缓慢坐起，无头晕、头痛等不适后，再协助其床边站立，逐渐增加活动量。2.穿刺部位观察：术后密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，穿刺点用无菌纱布覆盖，胶布固定。术后2小时内每30分钟观察一次，2-6小时每1小时观察一次，6小时后每2小时观察一次。患者穿刺部位无渗血、渗液，*局部皮肤无红肿、发热。术后24小时协助患者更换敷料，观察穿刺点愈合情况。3.并发症观察与护理：（1）头痛：是脊髓造影术后常见并发症，多因脑脊液漏导致颅内压降低引起。术后密切观察患者有无头痛，评估头痛部位、性质、程度及伴随症状（如恶心、呕吐、头晕等）。患者术后4小时主诉前额部胀痛，评分4分，护士立即协助患者平卧，抬高床头15°，嘱患者多饮水（每日2000-3000ml），增加脑脊液生成。遵医嘱静脉输注生理盐水500ml，促进脑脊液循环。术后6小时头痛缓解，评分降至2分。（2）造影剂不良反应：术后观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难、恶心呕吐等过敏反应，以及尿量、尿色变化，预防造影剂肾损伤。患者术后无过敏反应，尿量正常（术后24小时尿量约1800ml），尿色清亮。（3）脊髓损伤：观察患者下肢感觉、运动功能及大小便情况，若出现下肢麻木、无力加重，或大小便失禁，需立即报告医生。患者术后双下肢感觉、运动功能与术前一致，无明显变化，大小便正常。（4）感染：监测患者体温变化，术后每日测体温4次，患者体温均在36.3-36.8℃之间，无发热症状。4.疼痛管理：术后患者腰部穿刺部位轻微酸痛，下肢放射性疼痛较术前无明显变化。护士采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次疼痛程度，指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法缓解疼痛。患者疼痛评分维持在2-3分，未使用镇痛药物。5.饮食与补液：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，协助其进食清淡易消化饮食，如米粥、面条等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，促进造影剂排出。遵医嘱静脉输注5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g，补充水分及营养。6.心理护理：术后患者因担心检查结果及恢复情况，仍有轻微焦虑。护士及时向患者反馈检查初步结果（脊髓造影示腰椎4-5椎间盘突出压迫神经根，脊髓未见明显异常），告知患者目前诊断明确，后续治疗方案会根据检查结果制定，鼓励患者保持积极心态。患者焦虑情绪进一步缓解，焦虑评分降至2分。（四）检查后病情变化与护理调整术后第1天（2025年10月18日），患者主诉腰部酸痛明显减轻，下肢麻木感略有缓解，可自行床边行走约20分钟。复查血常规、血生化均正常，尿常规示尿比重1.020（正常范围1.010-1.030）。护士根据患者病情变化，调整护理措施：增加患者活动量，指导其进行直腿抬高训练（每次10-15次，每日3次），锻炼腰背部肌肉；继续观察穿刺部位情况，改为每日观察2次。术后第2天，患者无头痛、腰痛等不适，双下肢感觉、运动功能正常，穿刺部位愈合良好，无感染迹象。医生根据脊髓造影结果及患者病情，制定了保守治疗方案（卧床休息、腰椎牵引、药物治疗等），患者及家属表示同意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，采用多种沟通方式（讲解、图文、视频），结合患者具体顾虑（担心瘫痪）进行针对性解释，有效缓解了患者焦虑情绪，提高了其配合度。焦虑评分从7分降至2分，为检查顺利进行奠定了良好基础。2.并发症预防措施到位：术前严格执行碘过敏试验、皮肤准备及凝血功能检查，术中密切观察患者反应，术后加强体位护理、穿刺部位观察及并发症监测，及时发现并处理了术后头痛问题，患者未发生严重并发症。例如，术后4小时患者出现头痛，护士立即采取平卧、多饮水、静脉补液等措施，6小时后头痛缓解，避免了头痛症状加重。3.健康教育贯穿全程：从入院到术后，护士分阶段对患者及家属进行健康教育，包括疾病知识、检查流程、术前准备、术中配合及术后护理等，患者及家属能准确复述相关知识，掌握了直腿抬高训练方法及防跌倒措施，提高了自我护理能力。（二）护理不足1.术前体位训练不够充分：患者在术中穿刺过程中因体位保持不稳定，出现了下肢放射性疼痛，虽经医生调整穿刺方向后缓解，但影响了检查进度。分析原因：术前仅指导患者练习体位1-2次，每次10-15分钟，患者对体位的耐受性及稳定性不足。2.术后头痛评估不够细致：患者术后4小时出现头痛，护士虽及时采取了措施，但未详细记录头痛的具体诱因（如是否与患者短暂坐起有关）及缓解过程中的病情变化（如血压、心率的变化），不利于后续护理经验的总结。3.康复指导的针对性有待加强：术后虽指导患者进行直腿抬高训练，但未根据患者的体力及症状恢复情况制定个性化的训练计划，训练强度及频率的调整缺乏动态评估。（三）改进措施1.加强术前体位训练：对于需行脊髓造影检查的患者，术前至少提前2天进行体位训练，每日训练3-4次，每次15-20分钟，逐渐增加患者对体位的耐受性。训练过程中，护士全程指导，纠正患者不正确的体位姿势，确保患者能在检查中保持稳定体位。2.完善并发