鼓窦探查术个案护理

鼓窦探查术个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，45岁，汉族，已婚，农民。因“右耳反复流脓伴听力下降5年，加重伴头痛3天”于2025年10月8日收入我院耳鼻喉科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者缘于5年前无明显诱因出现右耳流脓，呈间断性，为黄色黏脓，量时多时少，伴有臭味，同时出现右耳听力下降，呈渐进性，无耳鸣、眩晕及面部麻木等不适。曾多次在外院就诊，诊断为“慢性化脓性中耳炎”，给予*局部滴用“氧氟沙星滴耳液”及口服抗生素（具体不详）治疗后，症状可暂时缓解，但停药后易复发。3天前患者右耳流脓量明显增多，呈黄绿色稠脓，臭味加重，同时出现右侧头部持续性胀痛，疼痛VAS评分6分，无发热、恶心呕吐等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性化脓性中耳炎（右）、胆脂瘤型？”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史。无输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，末次月经2025年9月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。（四）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：耳廓无畸形，右外耳道皮肤充血肿胀，可见黄绿色稠脓附着，清理脓液后见鼓膜松弛部穿孔，穿孔边缘可见灰白色鳞屑样物，锤骨短突暴露，标志不清；左外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰。鼻黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，各鼻窦区无压痛。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：喉黏膜无充血，声带运动良好，闭合佳。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.纯音测听（2025年10月8日）：右耳气骨导差35dB，平均气导听阈55dB，骨导听阈20dB，提示中度传导性聋；左耳气骨导一致，平均听阈15dB，听力正常。2.声导抗检查（2025年10月8日）：右耳鼓室图为B型，左耳为A型。3.颞骨CT（2025年10月8日，我院）：右侧乳突气化不良，呈硬化型，鼓窦入口扩大，鼓窦内可见软组织密度影，听小骨链显示模糊，骨质未见明显破坏，左侧乳突气化良好，鼓室及鼓窦内未见异常密度影。4.血常规（2025年10月8日）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。5.凝血功能（2025年10月8日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。6.肝肾功能、电解质、血糖（2025年10月8日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L。7.心电图（2025年10月8日）：窦性心律，大致正常心电图。8.胸部X线片（2025年10月8日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）入院诊断慢性化脓性中耳炎（右，胆脂瘤型？）二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与右耳炎症刺激及头痛有关。（2）有感染加重的风险：与外耳道流脓、*局部黏膜破损有关。（3）知识缺乏：缺乏疾病相关知识及手术前后注意事项。（4）焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。2.护理目标（1）患者术前疼痛得到缓解，VAS评分≤3分。（2）患者术前未发生感染加重，外耳道流脓量减少，无发热等全身感染症状。（3）患者及家属能够掌握疾病相关知识及手术前后注意事项，能主动配合治疗护理。（4）患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能以积极心态面对手术。3.护理措施（1）疼痛护理：评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动，减少头部震动。转移患者注意力，如听轻音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。（2）感染预防：保持外耳道清洁干燥，每日用3%过氧化氢溶液清洁外耳道脓液，然后用生理盐水冲洗干净，再滴入氧氟沙星滴耳液，每次3滴，每日3次。操作时动作轻柔，避免损伤外耳道皮肤及鼓膜。观察患者体温变化，每日测量4次体温，监测血常规变化。指导患者避免污水入耳，洗澡时用耳塞塞住右耳。（3）健康教育：向患者及家属讲解慢性化脓性中耳炎的病因、临床表现、治疗方法及手术的必要性。详细介绍鼓窦探查术的手术方式、手术时间、麻醉方式及术后可能出现的并发症。告知患者术前需做的各项检查及准备工作，如术前禁食禁水时间、皮肤准备范围等。发放健康教育手册，耐心解答患者及家属提出的疑问。（4）心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导。向患者介绍我院耳鼻喉科的技术水平、手术医生的经验及成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者家属给予患者心理支持，多关心、安慰患者，帮助患者缓解焦虑情绪。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有出血的风险：与手术创伤、术中止血不彻底有关。（3）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。（4）体温过高：与手术创伤应激、感染有关。（5）舒适度改变：与术后敷料包扎、耳部肿胀有关。（6）知识缺乏：缺乏术后康复相关知识。2.护理目标（1）患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。患者术后未发生明显出血，敷料渗血在24小时内减少并停止。患者术后未发生感染，体温正常，伤口无红肿、渗液。患者术后体温维持在正常范围（36.0-37.2℃）。患者术后舒适度得到改善，主诉耳部肿胀、敷料不适减轻。患者及家属掌握术后康复相关知识，能正确进行自我护理。3.护理措施（1）疼痛护理：术后密切观察患者疼痛情况，评估疼痛程度。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次，或肌肉注射布桂嗪100mg，必要时使用。指导患者采取半坐卧位，减少头部活动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，以防加重疼痛。提供安静舒适的休息环境，保证患者充足睡眠。（2）出血观察与护理：术后密切观察耳部敷料渗血情况，记录渗血的颜色、量及性质。告知患者术后24小时内敷料有少量渗血为正常现象，避免患者过度紧张。如果渗血较多，及时报告医生，给予重新加压包扎。指导患者避免用力擤鼻、挖耳，防止伤口出血。监测患者生命体征，尤其是血压变化，如有异常及时处理。（3）感染预防与护理：遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，预防感染。保持伤口敷料清洁干燥，避免敷料潮湿污染。观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染迹象，每日更换敷料1次，如有污染及时更换。监测患者体温变化，每日测量4次体温，如体温超过38.5℃，及时给予物理降温或遵医嘱使用退热药物，并查找发热原因。鼓励患者多饮水，促进代谢。（4）体温护理：当患者体温超过37.5℃时，给予温水擦浴、额头冷敷等物理降温措施。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。密切观察体温变化，记录降温效果。保持室内通风，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。（5）舒适度护理：术后耳部敷料包扎不宜过紧，以免影响血液循环，引起耳部肿胀不适。告知患者术后可能出现耳部肿胀、麻木感，一般在术后3-5天逐渐缓解。指导患者进食温凉、易消化的流质或半流质饮食，避免辛辣、刺激性食物，减少咀嚼动作，减轻耳部不适。鼓励患者适当活动，但避免剧烈运动。（6）健康教育：向患者及家属讲解术后注意事项，如避免用力擤鼻、挖耳，避免剧烈运动、重体力劳动，防止伤口裂开或出血。告知患者术后听力恢复需要一定时间，避免过度焦虑。指导患者正确滴用耳药的方法，术后7天开始遵医嘱滴用氧氟沙星滴耳液，每次3滴，每日3次。告知患者术后复查时间，一般在术后1周、1个月、3个月复查。（三）出院指导计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：缺乏出院后自我护理及康复知识。（2）有复发的风险：与出院后护理不当、生活习惯不良有关。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后自我护理及康复知识，能正确进行家庭护理。患者出院后3个月内疾病未复发，听力逐渐改善。3.护理措施（1）自我护理指导：指导患者出院后继续保持外耳道清洁干燥，避免污水入耳，洗澡、洗头时用耳塞塞住右耳。避免用力擤鼻，如需擤鼻应先擤左耳，再擤右耳，且力度要轻柔。避免挖耳，防止损伤外耳道及鼓膜。术后1个月内避免游泳、潜水等水上活动。（2）饮食指导：告知患者出院后进食清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力。避免辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免烟酒。（3）休息与活动指导：指导患者保证充足的睡眠，避免熬夜。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动、重体力劳动。术后1个月内避免乘坐飞机，以防中耳压力变化影响伤口愈合。（4）用药指导：告知患者出院后遵医嘱继续口服抗生素或滴用耳药，按时按量服药，不可自行增减药量或停药。向患者演示正确的滴耳药方法：患者取坐位或卧位，头偏向健侧，患耳朝上，轻轻牵拉耳廓向后上方（成人），将药液滴入外耳道内，每次3滴，保持患耳朝上5-10分钟，然后用干净棉签擦去外溢的药液。（5）复查与随访指导：告知患者出院后按时复查，第一次复查时间为术后1周，第二次为术后1个月，第三次为术后3个月。如出现耳部疼痛加重、流脓、听力突然下降、发热、眩晕、面部麻木等症状，应及时来院就诊。留下科室联系电化，方便患者咨询。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年10月8日10：00入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生、责任护士及同室病友。测量患者生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。协助患者完成各项入院评估，包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等。告知患者入院后需进行的各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部X线片、纯音测听、声导抗检查、颞骨CT等，并协助患者预约检查时间，指导患者做好检查前准备。针对患者右耳流脓情况，责任护士遵医嘱为患者进行外耳道清洁换药：患者取坐位，头偏向健侧，患耳朝上，用无菌棉签蘸取3%过氧化氢溶液轻轻擦拭外耳道脓液，然后用无菌注射器抽取生理盐水冲洗外耳道，直至冲洗液清亮，最后用无菌棉签擦干外耳道，滴入氧氟沙星滴耳液3滴，指导患者保持患耳朝上5分钟。操作过程中动作轻柔，患者无明显不适。告知患者避免污水入耳，洗澡时用耳塞塞住右耳。患者主诉头痛，VAS评分6分，责任护士遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者服药后注意休息，观察药物疗效。30分钟后再次评估患者疼痛情况，VAS评分降至4分，患者表示头痛有所缓解。向患者及家属进行健康教育，讲解慢性化脓性中耳炎的相关知识及鼓窦探查术的必要性、手术方式、麻醉方式等。患者及家属表示对疾病和手术有了初步了解，但仍担心手术效果，责任护士给予心理疏导，介绍我院手术医生的经验及成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。（二）术前护理（10月9日-10月10日）10月9日，患者各项检查结果回报，均未见明显手术禁忌证。主管医生查看患者后，决定于10月11日在全麻下行右耳鼓窦探查术，告知患者及家属手术相关事宜，签署手术知情同意书。责任护士向患者详细介绍术前准备工作：术前1天需进行皮肤准备，范围为右耳周围5-，包括剃除耳后及耳上毛发；术前禁食12小时，禁水6小时，即10月10日20：00后禁食，10月11日2：00后禁水；术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物；术前取下义齿、首饰等物品，更换手术衣。10月9日下午，责任护士协助患者完成皮肤准备，剃除右耳周围5-毛发，用肥皂水清洁*局部皮肤，再用75%酒精消毒，患者无不适。指导患者术前注意个人卫生，洗澡、洗头时保护好右耳，避免污水入耳。10月10日，责任护士再次评估患者病情，患者右耳流脓量较前减少，头痛VAS评分3分，无发热等不适。为患者进行术前宣教，告知患者手术当天的流程，如术前用药、进入手术室时间、术后返回病房的注意事项等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症。患者及家属表示已掌握术前注意事项，能配合手术准备。术前晚，患者情绪略显紧张，入睡困难，责任护士遵医嘱给予地西泮片5mg口服，30分钟后患者入睡，睡眠质量良好。（三）手术当日护理（10月11日）10月11日6：00，责任护士唤醒患者，测量生命体征：T36.7℃，P78次/分，R17次/分，BP118/78mmHg。协助患者更换手术衣，取下义齿、手表等物品，妥善保管。遵医嘱为患者肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，告知患者注射药物后的注意事项。7：30，手术室护士前来接患者，责任护士与手术室护士核对患者信息（姓名、性别、年龄、x、手术名称、手术部位等），无误后将患者送入手术室。患者于8：00进入手术室，在全麻下行右耳鼓窦探查术，手术过程顺利，于11：30术毕返回病房。责任护士与麻醉医生、手术室护士共同核对患者信息，了解手术情况及术中用药、出血情况。患者全麻未醒，取平卧位，头偏向健侧，防止呕吐物误吸。给予氧气吸入，流量2L/min，监测生命体征：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP125/85mmHg，血氧饱和度98%。右耳敷料包扎完好，无明显渗血。责任护士密切观察患者意识状态、生命体征及病情变化，每30分钟测量一次生命体征，记录于护理记录单。患者于12：30清醒，主诉右耳疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服。告知患者术后注意事项，如避免用力擤鼻、头部剧烈活动等。患者清醒后无恶心呕吐，给予少量温开水，无不适后逐渐进食流质饮食。16：00，再次评估患者疼痛情况，VAS评分降至3分，右耳敷料有少量淡红色渗血，属正常现象，告知患者不必紧张。遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g，输液过程顺利，患者无不良反应。19：00，患者生命体征平稳，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，血氧饱和度99%。右耳敷料渗血无增多，患者主诉耳部略有肿胀不适，给予安慰解释，告知患者肿胀会逐渐缓解。协助患者进食半流质饮食，如小米粥，患者进食顺利。（四）术后恢复期护理（10月12日-10月17日）10月12日，患者术后第一天，生命体征平稳，T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。右耳敷料有少量陈旧性渗血，无新鲜出血。患者主诉右耳疼痛较前减轻，VAS评分2分，无需使用止痛药物。遵医嘱继续静脉滴注头孢曲松钠2.0g，更换右耳敷料，观察伤口无红肿、渗液。指导患者进食半流质饮食，如鸡蛋羹、烂面条等，避免辛辣刺激性食物。患者进食良好，大小便正常。10月13日，患者术后第二天，T36.6℃，P75次/分，R17次/分，BP118/76mmHg。右耳敷料干燥，无渗血渗液。患者耳部肿胀感有所减轻，无头痛、发热等不适。遵医嘱停止静脉滴注抗生素，改为口服头孢克洛缓释片0.375g，每日2次。指导患者进行适当活动，如在病房内散步，避免剧烈运动。10月14日-10月16日，患者病情稳定，生命体征正常，右耳伤口愈合良好，无红肿、渗液。耳部肿胀、疼痛逐渐消失，患者精神状态良好，食欲正常。责任护士每日为患者更换右耳敷料，指导患者正确进行耳部护理，避免用力擤鼻、挖耳。向患者及家属讲解术后康复知识，告知患者术后听力恢复情况，鼓励患者保持积极心态。10月17日，患者术后第六天，主管医生查看患者后，认为患者伤口愈合良好，病情稳定，可以出院。责任护士为患者进行出院指导，详细讲解出院后自我护理知识，如外耳道清洁、饮食、休息、活动、用药、复查等。为患者办理出院手续，告知患者出院后如有不适及时就诊。患者及家属对本次住院期间的治疗护理表示满意，感谢医护人员的关心和照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前护理全面细致：在术前护理过程中，责任护士不仅完成了常规的术前准备工作，还针对患者的疼痛和焦虑情绪进行了有效的护理干预。通过遵医嘱给予止痛药物、心理疏导等措施，患者术前疼痛得到缓解，焦虑情绪有所减轻，为手术的顺利进行奠定了良好的基础。2.术后病情观察及时到位：术后责任护士密切观察患者的意识状态、生命体征、伤口渗血渗液情况及疼痛变化，每30分钟测量一次生命体征，及时发现并处理患者出现的问题。如患者术后清醒后主诉疼痛，及时给予止痛药物，缓解了患者的痛苦。3.健康教育贯穿全程：从患者入院到出院，责任护士始终将健康教育贯穿其中，根据患者不同的病情阶段，给予针对性的健康教育内容。通过口头讲解、发放手册、演示操作等方式，患者及家属能够较好地掌握疾病相关知识及护理技能，提高了患者的自我护理能力。4.心理护理个性化：针对患者术前焦虑、术后担心恢复等心理问题，责任护士采取了个性化的心理护理措施。通过与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，帮助患者树立了战胜疾病的信心。（二）存在的问题1.疼痛评估不够精准：在术后疼痛护理过程中，虽然采用了VAS评分法评估患者疼痛程度，但有时对患者疼痛的性质、诱发因素等评估不够全面，可能影响止痛措施的针对性和有效性。2.术后康复指导的深度不够：在术后康复指导中，虽然向患者及家属讲解了相关知识，但对于术后听力