糖尿病临床病例书写标准模板

糖尿病临床病例书写标准模板一、病例书写的临床价值与核心原则糖尿病作为慢性代谢性疾病，其病例书写需兼顾诊疗决策支撑、并发症监测、科研数据积累三重价值。核心原则包括：时间线清晰（症状演变、治疗调整需标注具体时段）、指标关联性（血糖波动与饮食、运动、药物的对应关系）、并发症前瞻性（早期筛查体征与检查需详细记录）。二、标准病例模板框架与内容规范（一）一般资料与主诉基本信息：姓名（匿名化）、性别、年龄、职业（标注是否与久坐/体力劳动相关）、民族、婚姻状况。主诉：需高度凝练，例：“多饮多尿伴体重下降X月，血糖升高X天”“发现血糖升高X年，双下肢麻木X月”。（二）现病史：症状-诊疗-生活方式的动态关联1.起病与症状演变：记录首次发现血糖异常的场景（体检/症状触发），症状出现的时间顺序（如先多饮后体重下降）、严重程度（每日饮水量、尿量变化，体重下降幅度）、诱因（感染、应激、药物影响等）。*例：“202X年X月体检空腹血糖8.2mmol/L，无明显不适；202X年X月因‘感冒’后出现口渴加重，每日饮水约3000ml，尿量与饮水量相当，伴乏力，1月内体重下降约5kg。”*2.既往诊疗经过：按时间线梳理外院/本院的检查（血糖、糖化血红蛋白等）、诊断、治疗方案（药物名称、剂量、用药时长、血糖控制效果）。若调整治疗，需说明调整原因（如低血糖、血糖不达标、药物不良反应）。*例：“外院予二甲双胍0.5gtid口服，空腹血糖波动于7.0-9.0mmol/L，餐后2小时10-13mmol/L；202X年X月因‘恶心、呕吐’（考虑乳酸酸中毒？）停药，改服格列齐特80mgqd，空腹血糖升至10-12mmol/L。”*3.伴随症状与并发症线索：关注慢性并发症（如视力模糊、肢端麻木、间歇性跛行）、急性并发症（如酮症酸中毒、低血糖）的早期表现，记录症状出现的部位、性质、持续时间。*例：“近3月出现双足趾端针刺样麻木，夜间加重，偶有踩棉花感；无胸闷、胸痛，无泡沫尿。”*4.生活方式与基线状态：详细记录发病前/当前的饮食结构（主食量、油脂、甜食摄入频率）、运动习惯（每周运动天数、方式、时长）、烟酒史（饮酒量、频率，吸烟支数/日）、体重变化趋势（近1年体重波动范围）。（三）既往史、个人史与家族史既往史：重点记录高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病、胰腺炎、肝病等病史，标注与糖尿病的关联（如“高血压5年，最高160/100mmHg，未规律服药，与糖尿病同期发现”）。个人史：出生、居住环境（有无化学毒物接触史）、职业暴露（如司机久坐、厨师高糖饮食接触）。家族史：一级亲属（父母、兄弟姐妹）糖尿病、肥胖、早发心血管病史，标注遗传模式（如“父亲50岁诊断2型糖尿病，母亲高血压”）。（四）体格检查：糖尿病特异性体征捕捉1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（双侧上肢对比）、身高、体重、BMI、腰围/臀围（标注是否中心性肥胖）。2.皮肤与黏膜：有无色素沉着（黑棘皮征提示胰岛素抵抗）、溃疡、感染（足部、会阴部）。3.神经系统：浅感觉（针刺、温度觉）、深感觉（震动觉、位置觉）、腱反射（膝腱、跟腱），必要时行10g单丝试验。4.血管检查：足背动脉、胫后动脉搏动强度，下肢皮肤温度对比。5.其他系统：眼底（散瞳后描述，如“视乳头边界清，A:V=1:2，视网膜散在微血管瘤”）、心肺腹常规查体。（五）辅助检查：分层记录与动态对比1.实验室检查血糖相关：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白（GA，反映近期血糖）；若为1型糖尿病，需加测胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）。代谢指标：血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、肝功能、肾功能（eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值）、电解质（尤其酮症/酸中毒时）。胰岛功能：胰岛素、C肽释放试验（标注采血时间点：0h、30min、1h、2h、3h），描述分泌模式（如“2型糖尿病患者C肽高峰延迟，基础分泌尚可”）。2.影像学与功能检查血管：下肢动脉超声（有无斑块、狭窄）、颈动脉超声（内中膜厚度）、心脏超声（左室舒张功能）。神经：神经传导速度（NCV）、肌电图（EMG）。眼底：眼底照相或荧光造影（分期：非增殖期/增殖期）。（六）诊断：分层与并发症标注采用分型+并发症+伴发疾病的结构，例：1.2型糖尿病（T2DM）；2.糖尿病性周围神经病变（DPN，重度，累及双侧下肢）；3.高血压病2级（很高危，合并糖尿病）；4.血脂异常（混合型）。*注：诊断需结合指南（如ADA、CDS标准），并发症需明确分期/分级（如糖尿病肾病Ⅲ期）。*（七）诊疗计划：个体化与动态调整1.基础管理：饮食：热量计算（按理想体重×25-30kcal/kg/d）、碳水化合物占比（50-60%）、分餐方式（如1/5、2/5、2/5）、禁忌食物（如精制糖、动物油）。运动：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），抗阻运动2次/周，运动时间避开降糖药峰效期。2.药物治疗：按作用机制分类记录（如双胍类、SGLT2i、GLP-1RA等），标注剂量、用法、服药时间（与进餐的关系）、预期目标（如“二甲双胍0.5gtid餐中服，目标空腹血糖＜7.0mmol/L”）。若启动胰岛素，需说明类型（长效/预混）、注射部位、剂量调整方案（如“甘精胰岛素10U睡前皮下注射，根据空腹血糖每周调整2U，目标空腹＜6.1mmol/L”）。3.并发症干预：DPN：甲钴胺0.5mgtid营养神经，α-硫辛酸0.6gqd抗氧化；糖尿病肾病：ACEI/ARB类药物（如厄贝沙坦150mgqd）控制尿蛋白。4.监测与随访：血糖监测频率（如“每周3天，监测空腹+三餐后2h+睡前”）、HbA1c每3月复查、尿微量白蛋白每半年复查、足部检查每月1次。三、书写质量控制与特殊场景处理（一）常见误区规避避免“血糖控制可”等模糊描述，需量化（如“空腹血糖6.5-8.0mmol/L，餐后2h8.0-11.0mmol/L”）；并发症描述需结合检查（如“DPN”需附神经传导速度结果，而非仅“双足麻木”）。（二）特殊病例书写要点初发重症糖尿病（如酮症酸中毒）：需记录酮体（血/尿）、pH值、电解质变化的动态趋势（如“入院时血酮3.2mmol/L，pH7.25；治疗12h后血酮降至0.8mmol/L，pH7.38”）；儿童/青少年糖尿病：需强调生长发育评估（身高、体重百分位）、青春期发育阶段、家长认知与依从性记录。四、病例书写的临床思维体现优秀的糖尿病病例应展现“糖代谢异常-并发症-多系统关联”的逻辑链：从血糖异常溯源（如“中年男性，中心性肥胖，胰岛素抵抗伴分泌不