先天性输尿管闭锁的护理个案

先天性输尿管闭锁的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿男性，3月龄，因“腹胀1月余，加重伴排尿减少3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。生后母乳喂养，奶量可，大小便正常。1月前家长偶然发现患儿腹部稍膨隆，无发热、呕吐、腹泻等不适，未予重视。3天前腹胀明显加重，腹壁可见静脉显露，排尿次数由每日8-10次减少至3-4次，尿量约150ml/日，遂至我院就诊，门诊超声提示“左肾重度积水，左输尿管全程扩张，考虑先天性输尿管闭锁”，为进一步治疗收入小儿泌尿外科。（二）主诉与现病史主诉：腹胀1月余，加重伴排尿减少3天。现病史：患儿1月余前无明显诱因出现腹部膨隆，无哭闹不安，无呕吐、发热，吃奶及睡眠尚可，家长未予特殊处理。近3天来腹胀进行性加重，呈持续性，患儿偶有烦躁哭闹，吃奶量较前减少约1/3，每日约400ml，排尿次数减少，尿量明显减少，无肉眼血尿，无发热、咳嗽、腹泻等症状。门诊行腹部超声检查示：左肾大小约8.5-×5.2-×4.8-，肾实质厚度0.3-，集合系统分离约4.5-，左输尿管全程扩张，直径约2.1-，下段近膀胱入口处未见明显显示，考虑先天性输尿管闭锁；右肾大小约5.0-×2.8-×2.5-，肾实质厚度1.2-，集合系统未见分离。门诊以“先天性左输尿管闭锁、左肾重度积水”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，睡眠稍差，大便正常，体重较1月前增长0.3kg，增长缓慢。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认出生时窒息史，否认新生儿期疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。按国家免疫规划及时预防接种。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，按时添加维生素D，目前能抬头，会笑，能追视物体。家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：128次/分，R：32次/分，BP：75/50mmHg，体重4.5kg，身高58-，头围38-。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉显露，左腹部可触及一约8-×5-大小囊性包块，质软，无压痛，活动度差，边界尚清。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，四肢肌张力正常，觅食、吸吮、握持反射存在，拥抱反射存在。外生殖器无异常，肛门未见畸形。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT256×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），WBC0-1/HP，RBC0-2/HP，尿比重1.020。血生化：ALT25U/L，AST30U/L，总胆红素5.8μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐45μmol/L，钠135mmol/L，钾3.5mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。肾功能：肾小球滤过率（eGFR）85ml/（min·1.73m²）。2.影像学检查：腹部超声（2025年3月10日）：左肾重度积水，肾实质明显变薄，左输尿管全程扩张，下段闭锁可能；右肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。泌尿系CTU（2025年3月11日）：左肾体积明显增大，呈囊状扩张，肾实质菲薄，左输尿管全程扩张，直径约2.0-2.2-，至膀胱入口处中断，未见造影剂进入膀胱；右肾及右输尿管未见明显异常，膀胱形态正常，壁光滑。肾动态显像（2025年3月12日）：左肾肾小球滤过功能严重受损，GFR约8ml/（min·1.73m²）；右肾GFR约77ml/（min·1.73m²），功能正常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见异常。（六）入院诊断先天性左输尿管闭锁；左肾重度积水；左肾功能严重受损。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与左肾重度积水导致体内液体潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与腹胀导致吃奶量减少有关。3.焦虑与家长对疾病认知不足、担心患儿手术效果及预后有关。4.有感染的危险与手术创伤、留置引流管有关。5.有皮肤完整性受损的危险与腹部膨隆、*局部皮肤受压有关。6.知识缺乏：家长缺乏先天性输尿管闭锁的疾病知识、术前术后护理知识及康复知识。（二）护理目标1.患儿腹胀症状减轻，尿量逐渐恢复正常，体液平衡维持稳定。2.患儿吃奶量逐渐增加，体重稳步增长，营养状况得到改善。3.家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。4.患儿术后无感染发生，或感染得到及时有效控制。5.患儿皮肤保持完整，无压疮等皮肤损伤出现。6.家长掌握先天性输尿管闭锁的相关知识、术前术后护理要点及康复知识。（三）护理措施计划1.体液过多的护理：密切监测患儿生命体征，尤其是血压、尿量变化；准确记录24小时出入量，包括奶量、饮水量、尿量、大便量等；每日测量腹围，观察腹胀变化情况；遵医嘱完善相关检查，如血生化、肾功能等，及时了解水电解质及肾功能情况；必要时遵医嘱给予利尿剂，观察用药效果及不良反应。2.营养失调的护理：评估患儿营养状况，制定合理的喂养计划；少量多次喂养，避免一次喂奶量过多导致腹胀加重；喂奶后及时拍背，防止吐奶；观察患儿吃奶情况、呕吐情况及体重变化；遵医嘱给予营养支持，如补充维生素、微量元素等；定期监测体重、身高、头围等生长发育指标。3.焦虑的护理：主动与家长沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持；向家长详细介绍疾病的病因、治疗方案、手术方式、预后情况等，提高其对疾病的认知；介绍成功案例，增强家长信心；及时向家长反馈患儿病情变化及治疗x，让家长了解患儿情况；为家长提供舒适的陪护环境，鼓励家长参与患儿的护理过程。4.预防感染的护理：保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒2次；严格执行无菌操作技术，尤其是在进行静脉穿刺、导尿、换药等操作时；保持患儿皮肤清洁干燥，勤换尿布，避免尿布皮炎发生；观察患儿体温变化，每日测量体温4次，如有发热及时报告医生；术前遵医嘱给予抗生素预防感染，术后加强伤口护理，观察伤口有无红肿、渗液、渗血等情况；保持引流管通畅，妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质、量，定期更换引流袋。5.皮肤完整性的护理：每日评估患儿皮肤状况，尤其是腹部膨隆部位的皮肤；使用柔软、透气的尿布，避免尿布过紧压迫皮肤；定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长时间受压；在腹部膨隆部位垫软枕，减轻*局部压力；保持皮肤清洁，避免汗液、尿液等刺激皮肤；如发现皮肤发红、破损等情况，及时给予相应处理。6.知识宣教的护理：采用通俗易懂的语言向家长讲解先天性输尿管闭锁的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等；向家长介绍术前准备内容，如禁食禁水时间、皮肤准备、各项检查的目的及配合要点等；术后护理知识，如伤口护理、引流管护理、饮食护理、活动指导、病情观察要点等；康复知识，如出院后的喂养、活动、复查时间及项目等；发放健康教育手册，方便家长随时查阅；定期对家长进行知识掌握情况评估，及时补充讲解未掌握的内容。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月14日）患儿入院后，责任护士立即为其安排床位，置于温箱保暖（温度32℃，湿度55%-65%），连接心电监护仪监测生命体征，T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，血氧饱和度98%。建立静脉通路，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液50ml静脉滴注，补充水分。向家长详细询问病史，完成护理评估，填写护理病历。密切观察患儿腹胀情况，每日上午10点、下午4点测量腹围，记录为38-、38.5-。准确记录24小时出入量，入院当天出入量：入量420ml（奶量400ml，静脉输液20ml），出量160ml（尿量150ml，大便量10ml）。遵医嘱完善血常规、尿常规、血生化、肾功能等实验室检查及泌尿系CTU、肾动态显像等影像学检查。向家长解释各项检查的目的及注意事项，协助完成检查。喂养方面，患儿腹胀明显，给予少量多次母乳喂养，每次喂奶量50ml，每2小时1次，喂奶后轻拍背部10-15分钟，防止吐奶。观察患儿吃奶情况，无吐奶、呛奶现象。每日监测体重，入院时体重4.5kg，3月12日体重4.5kg，3月14日体重4.6kg。家长因担心患儿病情及手术效果，表现出明显焦虑情绪，责任护士主动与家长沟通，详细介绍疾病相关知识、治疗方案及手术医生的经验，展示成功案例图片及视频，给予心理安慰。家长焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合护理工作。保持患儿皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，更换柔软尿布，定时翻身，腹部膨隆部位垫软枕，皮肤无发红、破损情况。病室每日开窗通风2次，每次30分钟，空气消毒机消毒2次，每次1小时，保持病室环境整洁。（二）术前护理（3月15日-3月17日）患儿各项检查结果回报后，医生决定于3月18日在全麻下行“左输尿管膀胱再植术+左肾造瘘术”。术前3天遵医嘱给予头孢曲松钠0.5g静脉滴注，每日1次，预防感染。术前护理评估：T36.7℃，P125次/分，R30次/分，BP76/52mmHg，腹围37.5-，体重4.7kg。患儿精神状态良好，吃奶量每次60ml，每2小时1次，尿量每日约200ml。术前准备：①皮肤准备：术前1天为患儿进行全身皮肤清洁，重点清洁腹部、会阴部皮肤，备皮范围为上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。②胃肠道准备：术前6小时禁食，4小时禁水，防止麻醉时呕吐、误吸。③术前遵医嘱给予阿托品0.1mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物。④准备好术中所需物品及药品，如病历、影像学资料、生理盐水等。术前宣教：向家长详细介绍手术过程、麻醉方式、术前术后注意事项，如术后伤口护理、引流管护理等。指导家长术前安抚患儿情绪，避免患儿哭闹。家长表示理解并配合。术前晚患儿睡眠良好，无特殊不适。术日晨测量生命体征正常，遵医嘱给予术前用药后，由手术室护士接患儿入手术室。（三）术后护理（3月18日-3月28日）1.术后即刻护理：患儿于3月18日14:00手术结束，全麻未醒，由手术室护士护送回病房，置于温箱保暖，连接心电监护仪监测生命体征，T36.5℃，P135次/分，R35次/分，BP72/48mmHg，血氧饱和度97%。患儿带回左肾造瘘管1根，膀胱造瘘管1根，腹腔引流管1根，均妥善固定，引流袋低于引流口水平，防止逆行感染。观察引流液颜色、性质、量：左肾造瘘管引流液为淡黄色清亮液体，量约30ml；膀胱造瘘管引流液为淡黄色清亮液体，量约20ml；腹腔引流管引流液为淡红色血性液体，量约15ml。保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止呕吐、误吸。遵医嘱给予吸氧，氧流量1-2L/min，血氧饱和度维持在95%以上。建立静脉通路，给予5%葡萄糖注射液100ml+头孢曲松钠0.5g静脉滴注，每日1次，抗感染治疗；给予维生素K15mg肌内注射，预防出血。2.病情观察：术后每30分钟监测生命体征1次，平稳后改为每1小时1次，24小时后改为每4小时1次。术后6小时患儿全麻清醒，精神稍差，哭闹时给予安抚。观察伤口情况：腹部手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。观察腹胀情况，术后腹围36-，较术前明显减轻。准确记录24小时出入量，术后第一天出入量：入量550ml（奶量400ml，静脉输液150ml），出量450ml（左肾造瘘管引流液150ml，膀胱造瘘管引流液200ml，腹腔引流管引流液30ml，大便量70ml）。术后第二天腹腔引流液减少至5ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，伤口加压包扎。3.引流管护理：①左肾造瘘管：妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，每日更换引流袋，严格无菌操作。观察引流液颜色、性质、量，术后前3天引流液为淡黄色清亮液体，量逐渐减少，术后第三天约80ml。②膀胱造瘘管：固定牢固，保持通畅，每日更换引流袋，观察引流液情况，术后引流液逐渐转为淡黄色，量逐渐增加，术后第三天约250ml。③每日消毒引流管周围皮肤2次，用0.5%聚维酮碘棉签擦拭，防止感染。4.饮食护理：术后6小时开始给予少量温开水，无呕吐、腹胀等不适，术后12小时给予母乳喂养，每次30ml，每2小时1次，逐渐增加奶量。术后第二天每次喂奶量50ml，术后第三天每次喂奶量70ml，患儿无吐奶、腹胀现象。每日监测体重，术后第三天体重4.6kg，术后第五天体重4.8kg，术后第七天体重5.0kg。5.皮肤护理：术后患儿卧床时间较长，定时翻身，每2小时1次，按摩受压部位皮肤。保持皮肤清洁干燥，及时更换尿布，观察皮肤情况，无压疮及尿布皮炎发生。6.并发症的观察与护理：①感染：术后密切观察患儿体温变化，每日测量体温4次，术后体温维持在36.5-37.2℃，无发热。血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常。②出血：观察伤口有无渗血、引流液颜色变化，术后腹腔引流液逐渐由淡红色转为淡黄色，无活动性出血迹象。③尿瘘：观察伤口周围及会阴部皮肤有无尿液渗出，患儿皮肤保持干燥，无尿瘘发生。（四）康复期护理（3月29日-4月5日）患儿术后恢复良好，精神状态佳，吃奶量每次100ml，每3小时1次，尿量每日约300ml，左肾造瘘管引流液约50ml/日，膀胱造瘘管引流液约250ml/日。腹围35-，体重5.2kg。遵医嘱复查尿常规、血生化、肾功能，结果均正常。复查泌尿系超声示：左肾积水较前明显减轻，肾实质厚度0.5-，左输尿管再植术后未见明显扩张，右肾未见异常。逐渐夹闭左肾造瘘管，观察患儿有无腹胀、腰痛等不适。夹闭第一天夹闭2小时，无不适；夹闭第二天夹闭4小时，无不适；夹闭第三天全天夹闭，患儿无腹胀、腰痛，尿量正常。遵医嘱拔除左肾造瘘管，伤口压迫止血30分钟，敷料清洁干燥。指导家长进行膀胱功能训练，定时开放膀胱造瘘管，每3小时开放1次，观察患儿自主排尿情况。患儿自主排尿逐渐增多，膀胱造瘘管引流液逐渐减少，术后第15天遵医嘱拔除膀胱造瘘管，伤口愈合良好。康复期健康教育：向家长强调出院后喂养要点，继续母乳喂养，按需喂养，保证营养摄入；注意患儿个人卫生，勤换尿布，保持会阴部清洁干燥；避免患儿剧烈哭闹、腹部受压；定期复查，术后1个月、3个月、6个月复查泌尿系超声及肾功能；如出现腹胀、腹痛、发热、尿量减少等异常情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切监测患儿腹围、尿量、生命体征等指标，及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了准确依据。术后加强对引流管的护理，密切观察引流液的颜色、性质、量，及时发现并处理潜在问题，如腹腔引流液逐渐减少后及时拔除，减少了感染机会。2.营养支持到位：针对患儿腹胀导致吃奶量减少的问题，采取少量多次喂养的方式，逐渐增加奶量，保证了患儿的营养摄入。术后根据患儿恢复情况及时调整饮食计划，促进了患儿的康复。3.心理护理有效：家长因对疾病认知不足而产生焦虑情绪，责任护士通过详细的沟通交流、疾病知识宣教及成功案例分享，有效缓解了家长的焦虑情绪，提高了家长的配合度。4.并发症预防及时：严格执行无菌操作技术，加强皮肤护理、引流管护理及感染监测，术后患儿未发生感染、出血、尿瘘等并发症，确保了手术效果和患儿的安全。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对家长进行了疾病知识、术前术后护理知识及康复知识的宣教，但在