近端胃癌腹腔镜手术消化道重建吻合术相关并发症的预防和处理2025

近端胃癌腹腔镜手术消化道重建吻合术相关并发症的预防和处理2025近年，食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaofesophjunction,AEG)的发病率呈上升趋势[1-3]。2018年1项关于胃及食管癌的全世界调查数据显示：东亚地区贲门癌的发贲门癌比例的67.1%,其发病率较2012年显著升高[4-5]。因此，AEG的治疗越来越受重视，外科治疗是AEG主要的根治性手段，外科医师亦分型广泛应用于国内临床实践中，是外科治疗决SiewertI型与SiewertⅢ型AEG的外科治疗已基本达成共识，I型型AEG仍存在较多争议，包括手术入路、切除范围、淋巴结的清扫程度及食管切缘长度等。近年来，腹腔镜微创手术治疗AEG在临床上广泛开有术中出血量少、住院时间短、术后并发症难度大，术中并发症发生率较高，特别是在进行合的过程中，操作空间狭小的问题更为突出往研究介绍了诸多腹腔镜食管空肠(胃)吻合术的改良方法，通过双倒刺线缝合牵引食管残端、胃管引导吻合等方式能够有效防止食管残端回缩、假道形成，降低消化道重建难度[19-20]。然而，尽管众多学者提出各种消化道重建的改良手术方式，但对于食管空肠(胃)吻合术中相关并发症及其预防和处理方法尚缺乏系统的总结。笔者查阅相关文献并结合团队经验，概述腹腔镜食管空肠(胃)吻合术的相关并发症，总结其预防和处理技巧，旨在提高手术成功率，降低手术并发症发生率。一、吻合口血供问题吻合口相关并发症常见吻合口出血、缺血、漏及狭窄等，是胃肠外科医师主要关注点。已有的研究结果显示：吻合口相关并发症发生率为3.3%~28.8%,其可能严重影响患者术后康复和近、远期疗效，甚至导致非计划再次手术或患者死亡[21-23]。术中进行吻合口检查可以发现吻合口相关并发症，术中胃镜对其诊断与治疗具有重要作用，可提高吻合的安全性。Park等[24]探索胃癌切除术吻合后进行内镜检查的安全性和有效性，结果显示：与未进行内镜检查组患者比较，内镜检查组吻合口相关并发症较少。这提示吻合后进行内镜检查可以减少早期吻合口并发症的发生。吻合口血供问题包括吻合口出血和吻合口缺血。若发现术中吻合口出血的情况，可以结合术中胃镜探查，定位出血点并及时处理。已有的研究结果显示：腹腔镜胃癌手术吻合后结合术中胃镜检查可以减少术后吻合口出血的发生，并且可以通过术中胃镜确认吻合口质量，减少术后留置胃管情况，具有减轻患者术后不适感、促进患者术后恢复等作用[25]。吻合口缺血被缺血原因常见有血管损伤和张力过大。血管损要二次手术，术中应根据具体情况进行修补合。在食管空肠吻合后，建议常规对吻合口提出遵循“侧侧吻合”以及“常规进行空肠Mingol-Navarro等[31]提出在食管胃切除术前进行胃缺血调节可以降低腔镜血管结扎或分离使胃底提前对缺血情况的适应。笔者中心经验：(1)避免过度裸化，在游离食管、空肠或胃的过程中，少吻合口张力，也要注意保护供应血管，避免缺血。(2)吻合过程中，吻合。见图1,2。此时食管残端可能回缩至纵隔腔内，导致置入吻合器抗凝治疗，同时观察胃管、腹腔引流液，术后可复查胸腹部增强CT评估，必要时在术后24~48h进行二次手术。在腹腔镜全胃切除术中，建⑩⑩作作肠图1食管空肠吻合口空肠段缺血坏死及其处理技巧1A:双倒刺线牵引并胃管指引下行食管空肠Overlap吻合；1B:食管空肠吻合口缺血样改变；IC:空肠段呈缺血样改变；ID:拆除原食管空肠吻合口；IE:体外切除坏死空肠段，制作空肠手工吻合襻；Figure1Ischemianecrosisofthejejunalsegmentofesophagojejunalanastomosisanditstrsuturetractionandgastrictubeguidanceforesophagojejjejunostomyanastomosis;IC:Thejejunalsegmentexhibitsischemic-likechanges;ID:Dismantlingoftheorigijunalanastomosis;IE:Extracorporealresectionofthenecrotiesegmentofjejunumtocreatamanuajejunalanastomotieloop;IF:Re-establishpneumoperitoneumandper二、吻合度欠佳腹腔镜食管空肠(胃)吻合术中，由于视野受限、位置狭小、操作难度大，可能导致吻合度欠佳，造成吻合口漏等严重并发症。在高位吻合时，这个问题更为明显[32]。在吻合视野较差或操作欠佳的情况下，建议行注气试验检查吻合口，即在吻合口周围灌注适量0.9%氯化钠溶液并从胃管内打入适量空气，观察吻合口附近有无水泡出现，若有，说明注气试验阳性，提示吻合口缝合不牢靠，需要重新缝合加固。既往的研究结果显示：全胃切除术或食管切除术后进行食管吻合口加固缝合安全、可行，并强调了加固吻合口的必要性[33-34]。笔者中心经验：在注气试验阳性的情况下，需重新缝合加固吻合口，并再次行注气试验，若试验结果仍为阳性，可以选择切开并悬吊左侧膈肌，在左侧腋前线第6或第7肋间隙置入胸腔操作孔进行高位消化道重建。该方法可以有效扩大视野，避免“筷子效应”,使吻合更加顺利，增加吻合口安全性，降低消化道重建难度[35-36]。见图3。另外，为增加吻合口安全性，建议高位吻合的患者留置空肠营养管，术后早期进行肠内营养，有助于术后恢复[37-40]。图3吻合口注气试验阳性及其处理技巧3A:加固缝合食管空肠吻合口；3B:注气试验阳性；3C:切开膈肌，使消化道重建视野开阔，再次进行缝合加固Figure3Positiveresultsofgasinjectiontestattheanastomoticesophagojejunalanastomosis;3B:Positiveresultsofgasinjectiontest;3C:Cuttingthediaphrintestinalreconstruction,andsuturingandreinforcing切缘肿瘤受累与术后的不良预后相关，术中快速切除术中，除了实现规范化的淋巴结清扫，还应食管切缘进行术中快速冷冻切片病理学检查。较大。如何安全、有效进行高位食管空肠吻合点和难点。笔者中心经验：腹腔镜AEG根治术中，若食管切缘术中快速冷冻切片病理学检查结果为阳性，需向上切除食管0.5cm,再次送检，直至连续2次切缘结果为阴性再进行吻合。见图4。在多次切除食管后，食膈肌，在左侧腋前线第6或第7肋间隙处置入胸腔操作孔，在胸腔操作孔辅助操作下进行食管空肠手工吻合。笔者中免中转开腹，确保近端切缘阴性，操作可行，具图4食管切缘阳性及其处理技巧4A;经胸腔主操作孔向上离断食管0.5cm;4B:经胸腔主操作孔行食管空肠手工吻合；4C:食管空肠高位吻合Figure4Positiveofesuphagealresectionmargintanditstreatmenttechniques4A:Disconnectionofesophagusthroughthetransthoracieqperatingport:;4B:Perforningmanualanustomosisoftheesophagusandjejunumthrouracieoperatingport:4C:Performinghighanastomcsisoftheesophagusandj腹腔镜食管空肠(胃)吻合术中，由于吻合视野狭窄，使用胃管指引行食往研究分享1例腹腔Roux-en-Y吻合术中吻合器钉合胃管的并发症，强调腹腔镜手术过程中有效团队合作的重要性[合胃管，主刀医师应待巡回护士或麻醉医师合器，并在激发吻合器后巧用胃管观察吻合流程化的胃管引导，避免吻合器钉合胃管。观察，更好地完成食管空肠或食管胃吻合。如术中发现吻合器钉合胃管，应尝试在腹腔镜直视下拆除。见图5。或拆开吻合口、在直视下拆除胃管图5吻合器误钉合胃管及其处理技巧5A:食管空肠吻合后，检查时发现胃管与黏膜钉在一起；5B:食管空肠吻合后，确证胃管与黏膜钉在一起；5C:用剪刀拆除钉合处Figure5Misplacementofgastrictubewithstapleranditshandlingtechniques5A:Afteresophagojejthegastrietubeisstapledtogetherwiththemucosa;5B:Itisc五、食管假道吻合近端胃癌腹腔镜手术中，食管空肠(胃)高位吻合时，在狭窄的空间里进管腔来避免假道吻合[29]。ChenOGT-Overlap食管空肠吻合术具有潜在的降低手术难度和风险的价值，能有效避免食管假道的发生。其全国多中心RCT正结果能够为食管空肠吻合术提供宝贵见解。笔者中心经验：(1)为了避度足够。(2)使用胃管引导，采用缝线缝合食管前壁全层或者钛夹固定间。(3)吻合后要反复检查，若发现吻合器钉砧误入食管假道，应在胃管的指引下用超声刀切开假道黏膜，再使用缝线关闭共同开口。见图6。图6食管假道吻合及其处理技巧6A:食管空肠吻合；6B:食管空肠吻合后；6C:检查时发现吻合进入假道；6D:在胃管的引导下用超声刀切开假道黏膜，将构成隔膜的黏膜层切开Figure6Esophagealpseudo-anastomosisanditstreatmenttechniques6A:Esophagojejunalanastomosis;6B:Afterestomosis;6C:Theanastomosisentersapseudo-anastomnsis;6D:Uindertheguidanceofgastrictube,anultrasoniescalpetoincisethemucosaofthepseudo-amastomosis,andcutthrough