日常病程记录书写要求及格式（临床规范版）

日常病程记录书写要求及格式（临床规范版）日常病程记录是住院病历的核心组成部分，是医护人员对患者住院期间病情变化、诊疗措施、检查结果及医患沟通的实时记录，直接关系到诊疗连续性与医疗安全。以下基于《病历书写基本规范（2010年版）》及临床实践，梳理书写要求、标准格式及实操要点。一、核心书写原则（必须遵循）日常病程记录需贯穿“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大原则，具体要求如下：及时性：首次病程记录需在患者入院8小时内完成；普通患者至少每3天记录1次；危重患者（如ICU患者、休克患者）需每1-2小时记录1次，病情稳定后可延长至每4-6小时1次；患者病情出现变化（如突发胸痛、高热）、接受重要诊疗操作（如手术、介入治疗）后24小时内必须记录。客观性：记录患者症状、体征时需用“客观描述”（如“患者诉右上腹持续性胀痛，VAS评分6分”），避免主观判断（如“患者肚子痛得很严重”）；引用检查结果需注明“检查时间+报告编号”（如“2025-11-1510:00血常规（编号：B251115008）示白细胞12.5×10⁹/L”）。逻辑性：按“病情变化→分析判断→诊疗措施→效果反馈”逻辑书写，例如：“患者今日仍有咳嗽（较昨日减轻），咳黄痰量减少，考虑感染控制有效，继续当前抗生素治疗，明日复查胸片评估炎症吸收情况”。完整性：涵盖“患者一般情况（体温、脉搏、呼吸、血压、意识）、症状体征变化、检查结果解读、诊疗操作记录、医嘱调整理由、医患沟通内容”六大要素，不可遗漏关键信息（如患者拒绝某项检查需记录“已告知拒绝检查的风险，患者仍坚持，签字确认”）。二、标准格式框架（含模板示例）日常病程记录采用“标题+时间+内容+签名”的固定结构，内容部分按模块分层书写，清晰易读。（一）基础格式#日常病程记录记录时间：YYYY-MM-DDHH:MM（精确到分钟，如2025-11-1509:30）患者姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXXXXX床号：X床诊断：1.主要诊断（如2型糖尿病）；2.次要诊断（如高血压3级很高危）【一、一般情况】体温：XX℃（腋温/口温），脉搏：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XX/XXmmHg，血氧饱和度：XX%（吸氧/未吸氧）。意识：清醒/嗜睡/昏迷，精神状态：良好/萎靡，饮食：XXml/餐（如“每餐约200ml流食”），睡眠：XX小时/晚（如“夜间睡眠约6小时，易醒2次”），大小便：正常/异常（异常需描述，如“今日未解大便，已予乳果糖口服”）。【二、病情变化与体征】1.症状变化：（按“部位-性质-程度-持续时间-缓解因素”描述）例：患者今日诉“活动后胸闷较昨日减轻，无胸痛，步行50米后仍有气短，休息5分钟可缓解”；无头晕、头痛，无恶心呕吐。2.体征检查：（重点记录与诊断相关的体征，对比入院时变化）例：心肺听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音（入院时双肺底可闻及细湿啰音，现已消失）；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。【三、检查结果解读】（按“检查类型-时间-关键结果-临床意义”书写，异常结果需重点分析）例：1.2025-11-1416:00空腹血糖（编号：G251114023）：8.2mmol/L（入院时11.5mmol/L），较前下降，提示当前降糖方案（二甲双胍+胰岛素）有效，继续监测餐后2小时血糖；2.2025-11-1508:00血常规（编号：B251115008）：白细胞7.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%），提示感染已控制，今日停用头孢曲松钠。【四、诊疗措施与医嘱调整】1.治疗方案调整：（说明调整理由，引用指南或临床证据更佳）例：患者血糖较前改善，但餐后2小时血糖仍10.5mmol/L，根据《中国2型糖尿病防治指南（2024）》，加用阿卡波糖50mg每日3次（餐时嚼服），监测血糖变化；2.操作记录：（如换药、穿刺、导尿等，记录“操作时间-操作者-过程-患者反应”）例：2025-11-1510:00于床旁行右侧股静脉穿刺置管，操作者：张XX主治医师，过程顺利，置入导管15cm，回抽见暗红色血液，固定稳妥，患者无不适，术后予局部压迫止血15分钟，无渗血。【五、医患沟通与知情告知】（记录“沟通时间-对象-内容-患者/家属态度”，涉及风险告知需明确记录）例：2025-11-1511:00与患者及家属（子XXX）沟通病情，告知“目前血糖控制趋势良好，拟明日复查糖化血红蛋白评估长期血糖，若结果仍偏高，可能需调整胰岛素剂量”，家属表示理解，同意诊疗方案，无特殊疑问。【六、下一步诊疗计划】1.监测：明日复查糖化血红蛋白、肝肾功能；2.治疗：继续当前降糖方案，观察阿卡波糖胃肠道反应（如腹胀、腹泻）；3.护理：指导患者进行床边活动，每日2次，每次15分钟。记录医师签名：XXX（执业医师/实习医师，实习医师需上级医师审核签名：XXX）（二）特殊场景补充格式危重患者病程记录：需增加“生命体征动态监测”模块，每小时记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，例如：“10:00体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min），患者诉胸闷加重，予面罩吸氧5L/min，10:10复测血氧饱和度96%，血压100/65mmHg”。术后病程记录：需增加“手术切口情况”“引流管情况”模块，例如：“手术切口：腹部正中切口长约10cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿，压痛（-）；引流管：腹腔引流管引流出淡红色液体约50ml（昨日100ml），通畅，固定良好，今日予夹闭引流管2小时后开放，观察引流情况”。三、常见错误与规避建议时间与签名不规范：错误：记录时间仅写“今日”“上午”，签名用简称（如“张医”）；规避：时间精确到分钟，签名用全名，实习医师需上级医师双重签名。内容过于简略：错误：“今日患者无特殊不适，继续原治疗”（未记录生命体征、检查结果）；规避：即使病情稳定，也需记录“一般情况+关键体征+检查结果简要解读”，例如：“今日患者无胸闷、胸痛，体温36.8℃，血压120/80mmHg，昨日血常规示感染控制，继续原抗生素治疗，明日停药”。主观判断替代客观描述：错误：“患者恢复很好，病情没问题”；规避：用客观指标支撑结论，例如：“患者活动耐力较入院时改善（可步行100米无气短），血糖、血常规指标正常，提示病情稳定，恢复良好”。医患沟通记录缺失：错误：未记录患者拒绝检查、要求出院等情况；规避：凡涉及患者/家属决策的内容，均需记录“告知内容+风险+签字确认”，例如：“患者及家属要求今日出院，已告知‘目前血糖尚未达标，提前出院可能导致血糖波动，增加并发症风险’，患者仍坚持，签署《自动出院知情同意书》”。四、质量核查要点逻辑性核查：检查“病情变化-诊疗措施-效果”是否连贯（如患者高热，是否有退热措施及体温复测结果）；完整性核查：确认“一般情况、体征、检查、治疗、沟通、计划”六大模块无遗漏；规范性核查：术语使用规范（如“血压”不写“BP”，“白细胞”不写“WBC”，首次出现需用全称），数值单位统一（如血糖用“mmol/L”，血压用“mmHg”）。五、临床意义与注意事项日常病程记录不仅是医疗文书，更是