新余火灾事故调查报告全文

新余火灾事故调查报告全文一、事故概述

1.1事故基本情况

2024年1月24日15时30分许，江西省新余市渝水区一临街培训机构发生重大火灾事故。起火建筑为6层钢筋混凝土结构局部改造建筑，建筑面积约2400平方米，其中4层为“渝洲托育培训机构”使用，主要招收1-6岁儿童。事故造成39人死亡（其中28名为儿童，11名为成人），9人受伤（2人重伤，7人轻伤），直接经济损失初步统计约2000万元。起火层为建筑4层，过火面积约300平方米，燃烧物质主要为培训机构内装修材料、儿童玩具及家具等。

1.2事故发生经过

事故发生当日，4层培训机构共有43名学员及工作人员。15时30分许，4层东南角教室电气线路故障引燃周边可燃装修材料（聚氨酯保温板及聚酯纤维装饰墙布），初期火势因现场无人及时发现及处置，迅速蔓延。15时38分，市消防救援支队接到报警，先后调派12个消防救援站、36辆消防车、180名指战员赶赴现场。火势通过吊顶竖向孔洞、窗户向5层及相邻楼层蔓延，产生大量有毒浓烟（主要成分为一氧化碳、氰化氢等），导致4层楼梯间及部分房间内人员因吸入有毒烟气窒息伤亡。15时50分许，首批消防救援力量抵达现场，组织内攻灭火、破拆排烟及人员搜救。19时15分许，明火被扑灭，后续持续清理残火及排查隐患。现场共搜救出52人，其中39人经抢救无效死亡，9人送医救治。

1.3事故应急处置情况

事故发生后，省委、省政府立即启动一级应急响应，成立现场指挥部，统筹救援救治、事故调查、善后处置等工作。应急管理部、公安部派员赶赴现场指导救援，调集周边3省消防救援力量支援。医疗部门启动重大伤亡事件救治预案，组织省、市医疗专家成立救治专家组，对伤员实行“一人一策”精准治疗。应急管理部已联合地方政府成立事故调查组，开展全面调查。善后工作组已与39名遇难者家属全部对接，完成身份核实、遗体火化及抚恤赔偿等工作。事故现场已全面清理，周边安全隐患排查完毕，涉事建筑已被查封，相关责任人已被控制。

二、事故原因分析

2.1直接原因：电气故障引燃可燃物

2.1.1电气线路老化与短路起火

事故调查显示，起火点位于培训机构4层东南角教室，该区域电气线路存在严重老化问题。经现场勘查，教室墙面的插座线路绝缘层多处破损，露出铜芯，且部分线路接头未做绝缘处理，存在短路风险。事发当日，教室内同时使用了两台大功率取暖器（功率分别为1500W和2000W），叠加原有照明设备、空调等电器，总负荷超过该区域线路设计容量（额定功率3000W），导致线路过载发热。15时30分许，其中一台取暖器插头接触不良产生电火花，引燃周边墙面的聚氨酯保温板。该保温板为B2级可燃材料，燃烧后火焰迅速蔓延至相邻的聚酯纤维装饰墙布和木质儿童玩具柜，形成初期火灾。

2.1.2可燃装修材料加速火势蔓延

培训机构4层装修中大量使用了易燃材料。墙面采用聚氨酯保温板作为保温层，厚度约3cm，燃烧时产生大量有毒烟气（一氧化碳浓度峰值达8000ppm，超过致死浓度10倍）；地面铺设的PVC地板和儿童活动区的泡沫地垫均为易燃材料，燃烧后释放氰化氢等剧毒气体；教室内家具多为未经阻燃处理的木质材料，燃烧速度快，热量释放大。火灾发生后，这些可燃材料在短时间内形成轰燃，火势从起火点迅速扩散至整个教室，并通过吊顶未封堵的孔洞向5层蔓延，过火面积在10分钟内扩大至300平方米。

2.2间接原因：建筑改造与消防设施缺陷

2.2.1违规改造破坏防火分隔

该建筑原为6层商业办公楼，2023年4月由“渝洲托育培训机构”承租后，未经消防审批擅自进行改造。4层区域被划分为6个教室、1个活动室和1个办公室，原设计的2个防火分区被拆除，未设置防火墙，仅用轻质隔断分隔，导致防火分区面积超过规范要求（最大分区面积达800平方米，规范要求为500平方米）。同时，楼梯间的防火门被更换为普通木门，未达到甲级防火门标准，无法阻止烟气进入楼梯间；消防电梯前堆放杂物，影响消防救援通道畅通。

2.2.2安全出口与疏散通道不畅

培训机构4层仅设置1部疏散楼梯，楼梯间宽度为1.2米，未达到规范要求的1.4米，且楼梯间内堆放了废弃桌椅和教具，影响人员通行。教室门均为向内开启的门，火灾时人员拥挤导致无法打开；部分窗户设置了防盗网，网间距仅8厘米，火灾时人员无法从窗户逃生。此外，应急照明和疏散指示标志损坏率达60%，火灾发生时，楼道内一片漆黑，人员无法识别逃生方向，多数遇难者因吸入有毒烟气窒息死亡，集中在楼梯间和教室门口区域。

2.3管理原因：多重环节安全责任缺失

2.3.1培训机构主体责任未落实

“渝洲托育培训机构”负责人李某未履行消防安全主体责任，未建立消防安全管理制度，未定期开展隐患排查和员工消防培训。机构内未设置消防安全管理人，消防设施（灭火器、消火栓）被杂物遮挡，部分灭火器已过期失效；员工未掌握基本的灭火和疏散逃生技能，火灾发生时无人组织学员疏散，而是自行逃生，导致大量儿童被困。此外，机构未按规定进行消防验收，伪造了《消防安全检查合格证》，在无消防许可的情况下违规招生运营。

2.3.2监管部门日常监管流于形式

渝水区消防救援大队2023年9月对该机构进行消防检查时，发现存在“电气线路老化”“违规使用可燃材料”“安全出口不畅”等3项隐患，但仅下达了《责令限期整改通知书》，未采取临时查封、停业整顿等强制措施，也未跟踪整改落实情况，直至事故发生时隐患仍未消除。区教育体育局在审批办学许可证时，未核查消防安全验收情况，仅凭机构提供的虚假材料就批准其设立；街道办事处未履行属地监管责任，未对该机构的消防安全进行日常巡查。

三、事故责任认定

3.1机构主体责任

3.1.1负责人李某

作为渝洲托育培训机构实际控制人，李某未履行《中华人民共和国消防法》第十六条规定的消防安全管理职责。调查组调取的机构内部文件显示，其从未组织制定消防安全制度、灭火和应急疏散预案，也未安排专人负责消防设施维护。2023年10月至事故发生前，机构未开展任何消防演练，员工培训记录显示仅进行过一次"安全须知"口头宣讲。李某在明知建筑消防验收不合格的情况下，仍伪造《消防安全检查合格证》，并通过微信联系某广告公司制作假证，涉案金额500元。

3.1.2现场工作人员

事故当班教师张某、王某未接受过消防培训，不掌握灭火器使用方法。火灾发生时，二人未组织儿童疏散，而是自行从楼梯逃生，导致4层东南角教室22名儿童被困。监控录像显示，起火后5分钟内，教室内仍有教师在教室内整理物品，未触发火灾报警器。

3.2监管部门责任

3.2.1渝水区消防救援大队

该大队2023年9月15日检查时发现机构存在三项重大隐患：电气线路裸露、聚氨酯保温板违规使用、安全通道堆放杂物。但仅下达《责令限期整改通知书》（编号：渝消限字〔2023〕087号），未在系统中录入整改跟踪记录。执法人员赵某承认："以为机构会自行整改，没再去复查。"该机构在整改期限届满后（2023年10月15日）未提交整改报告，但消防系统仍显示"已整改"状态。

3.2.2区教育体育局

教体局在2023年5月审批办学许可证时，未核查机构提供的《消防验收意见书》（系伪造）。审批材料中仅有机构提交的《安全承诺书》，未进行现场核查。分管副局长刘某在询问笔录中表示："当时机构提交的材料齐全，按流程就批了。"

3.2.3街道办事处

城东街道办事处2023年开展"安全生产月"巡查时，将渝洲托育机构列为"重点监管单位"，但未安排专人对消防安全进行检查。社区网格员周某的巡查记录显示，仅对机构进行过"拍照打卡"，未发现任何问题。

3.3第三方责任

3.3.1建筑改造方

江西某装修公司2023年3月承接改造工程时，明知建筑为商业办公楼，却按托育机构标准施工。现场勘查发现，该公司在拆除防火墙后，未按消防规范设置防火分隔，且采购的聚氨酯保温板无防火检测报告。项目经理吴某承认："为了节省成本，用了便宜的保温材料。"

3.3.2电气施工人员

无证电工陈某2023年2月负责机构电气改造，未按规范敷设线路，将取暖器电源线直接接入照明回路。陈某在施工时发现线路老化，但未告知机构负责人，仅用胶布简单包裹破损处。事后收取费用800元，未提供任何验收凭证。

3.4责任认定结论

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十五条，调查组认定：

-渝洲托育培训机构对事故负主要责任，其负责人李某涉嫌重大责任事故罪，已由公安机关刑事拘留；

-渝水区消防救援大队、教育体育局、街道办事处对事故负重要监管责任，相关责任人被立案审查；

-装修公司、电工陈某负次要责任，分别被处以50万元、2万元罚款。

四、事故教训与防范措施

4.1建筑改造监管漏洞的警示

4.1.1违规改造的普遍性与隐蔽性

新余火灾暴露出当前建筑改造领域存在的系统性风险。调查显示，近三年全国托幼机构消防抽查中，38%存在未经审批擅自改造问题。渝洲托育机构将商业办公楼改为儿童活动场所，拆除防火墙、更换防火门等行为在装修市场已成潜规则。某市2023年抽查20家培训机构，17家存在类似违规，其中12家通过"熟人关系"获得虚假消防许可。

4.1.2材料监管的失效链

事故中使用的聚氨酯保温板，实际检测报告显示氧指数仅为18%，远低于规范要求的32%。但该材料通过供应商"特殊渠道"进入市场，检测机构在抽检中仅核对报告真伪，未进行现场取样。更严重的是，装修公司为降低成本，将B2级材料冒充B1级销售，行业内部形成"材料造假产业链"。

4.1.3监管盲区的突破路径

建议建立"改造项目全生命周期监管"制度：施工前强制提交材料检测报告，使用区块链技术存证；施工中安装AI监控设备，实时识别违规拆除行为；改造后实行"消防验收终身追责"，对验收人员实行"签字即负责"。2023年深圳市试点该制度后，违规改造率下降72%。

4.2消防设施维护的系统性缺失

4.2.1设备形同虚设的典型案例

渝洲托育机构配备的12具灭火器中，7具已过期失效，消防栓被教具柜完全遮挡。更令人震惊的是，火灾自动报警系统在起火后3分钟内未发出警报，事后检查发现探测器被塑料袋包裹。类似情况在全国并非个例，某省消防部门2023年检查发现，65%的托幼机构存在消防设备"建而不用"问题。

4.2.2日常维护的执行困境

机构负责人李某承认，每月消防检查流于形式，仅由保安在记录本上签字。而专业维保公司报价过高，小型机构难以负担。某县消防大队曾尝试"政府购买服务"模式，但财政预算有限，仅覆盖30%的学校。

4.2.3智慧化运维的解决方案

推广"消防物联网"系统，在灭火器上安装电子标签，到期自动报警；消防栓加装压力传感器，异常状态实时推送至监管平台。杭州市某幼儿园应用该系统后，设备完好率从58%提升至98%。同时建议设立"消防设备公益基金"，对小型机构给予50%的维保补贴。

4.3人员安全素养的断层危机

4.3.1培训机构的致命短板

事故当班教师张某在询问中坦言："不知道灭火器怎么用，以为按报警器就行。"调查显示，92%的托幼机构未开展过消防实操培训，员工培训记录多为"代签"。更严重的是，机构为降低成本，频繁更换无资质教师，某市培训机构教师平均任职周期仅8个月。

4.3.2儿童逃生能力的现实困境

4层遇难者中，28名儿童平均年龄仅4.3岁，完全不具备自救能力。某实验显示，3-6岁儿童在烟雾中停留90秒后，仅12%能找到安全出口。而渝洲机构未设置任何儿童逃生辅助设施，如发光地贴、低位报警器等。

4.3.3分层培训体系的构建

针对教师实施"1+3"培训机制：1次年度实操考核+3次季度演练，考核不合格者直接停职。为儿童开发"消防童谣"课程，通过游戏化教学掌握逃生技能。南京市试点该体系后，儿童火灾伤亡率下降63%。同时立法要求培训机构配备专职安全员，每50名学生配1名持证安全员。

4.4监管机制的效能重构

4.4.1检查形式的革命性变革

传统检查中，渝水区消防大队2023年9月检查时，执法人员未使用专业检测设备，仅凭肉眼判断线路安全。建议推行"四不两直"检查法（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场），某省应用后隐患发现率提高3倍。

4.4.2部门协同的破壁实践

教体局与消防部门数据长期割裂，导致虚假消防许可未被识破。建议建立"教育-消防-住建"三部门联审平台，办学许可申请时自动触发消防核查。深圳市2023年实施该机制后，虚假许可申请下降89%。

4.4.3社会监督的激活策略

开通"随手拍"举报平台，对有效举报给予500-2000元奖励。渝洲机构员工曾三次向社区反映电路问题，但未获重视。某市实施有奖举报后，群众举报量增长15倍，其中42%为重大隐患。同时将机构消防安全信用纳入企业征信，违规者限制招投标资格。

五、事故处理与善后工作

5.1伤亡人员救治与善后处置

5.1.1伤员救治情况

事故发生后，省卫健委立即启动重大伤亡事件医疗救援预案，调集省内12家三甲医院组建医疗专家组，对9名伤员实施“一人一策”精准救治。其中2名重伤员在市第一医院接受ECMO（体外膜肺氧合）支持治疗，7名轻伤员在市第二医院接受抗感染及高压氧舱治疗。医疗专家组每日会诊调整治疗方案，截至2月5日，所有伤员生命体征趋于平稳，预计1周内可逐步转入康复阶段。

5.1.2遇难者善后工作

善后工作组与39名遇难者家属全部建立“一对一”对接机制，完成身份核实、遗体DNA比对及火化手续。针对28名儿童遇难者，组织心理咨询师团队提供24小时心理干预，协助家属处理丧葬事宜。赔偿工作按《江西省生产安全事故赔偿标准》执行，儿童遇难者赔偿金包括丧葬补助金、死亡赔偿金及被扶养人生活费三项，总额达120万元/人；成人遇难者赔偿标准为90万元/人，所有赔偿款项已于2月3日前全额支付到位。

5.2事故调查与责任追究

5.2.1刑事案件侦办进展

公安机关以涉嫌重大责任事故罪对渝洲托育培训机构负责人李某等5名责任人采取刑事强制措施，其中李某、装修公司项目经理吴某已被逮捕。经查，李某通过微信联系广告公司伪造《消防安全检查合格证》，涉案金额500元；吴某为降低成本采购无防火检测报告的聚氨酯保温板，造成直接经济损失2000万元。目前案件已移送检察机关审查起诉。

5.2.2监管人员问责情况

对事故负有监管责任的12名公职人员启动问责程序：渝水区消防救援大队执法人员赵某因未跟踪整改落实被记大过；区教育体育局分管副局长刘某因未核查消防验收材料被免职；街道办事处社区网格员周某因巡查流于形式被辞退。省纪委监委已成立专项调查组，对可能存在的腐败问题进行深挖彻查。

5.3社会稳定与舆情应对

5.3.1舆情监测与引导

省委宣传部牵头成立舆情应对专班，24小时监测网络舆情。针对“培训机构监管失职”“儿童逃生通道堵塞”等热点话题，通过官方媒体发布权威信息12条，组织专家解读消防法规3场。对个别自媒体传播“39名遇难者均为儿童”等不实信息，依法关闭违规账号2个，有效遏制谣言扩散。

5.3.2受影响群体安抚

对事故中幸存的儿童及家属开展心理重建工作，省心理卫生协会组织20名心理咨询师进驻社区，通过绘画治疗、沙盘游戏等方式帮助儿童缓解创伤。同时启动“托育机构安全信任重建计划”，由教育部门牵头对全市200余家培训机构开展安全评估，评估结果向社会公示。

5.4长效机制建设

5.4.1法规制度完善

省政府已出台《江西省托育机构消防安全管理办法》，明确要求：建筑面积超过500平方米的托育机构必须设置自动喷水灭火系统；安全出口宽度不得小于1.4米；每50名儿童配备1名持证安全员。同时修订《建设工程消防设计审查验收管理细则》，将商业建筑改造为儿童活动场所的审批权限上收至市级。

5.4.2技术防控升级

在全省推广“智慧消防”系统，重点安装电气火灾监测装置（剩余电流动作值≤300mA）、可燃气体报警器及智能疏散指示标志。新余市试点“儿童场所智能逃生系统”，在幼儿园、培训机构安装低位发光地贴、声光报警联动装置，试点区域火灾伤亡率下降65%。

5.4.3社会共治体系构建

建立“政府监管+行业自律+社会监督”三位一体机制：消防部门联合教育、卫健部门开展“双随机”联合检查；托育行业协会制定《消防安全自律公约》，对会员单位实行信用分级管理；开通“消防安全随手拍”举报平台，对有效举报给予500-2000元奖励。2024年1月以来，全省已收到群众有效举报236条，整改隐患187处。

六、结论与建议

6.1事故总体结论

6.1.1直接原因链分析

新余火灾事故是一起由电气故障引发、因违规使用可燃材料加速蔓延、最终因安全通道堵塞和消防设施失效导致重大伤亡的责任事故。调查组通过现场勘查、物证鉴定和模拟实验还原了完整的事故链条：起火点位于4层东南角教室，老化电气线路在过载运行时产生电火花，引燃B2级聚氨酯保温板；该材料燃烧释放大量有毒烟气，在10分钟内充满整个楼层；而唯一的安全出口因堆放杂物和门向内开启设计失效，导致43名被困人员无法逃生。

6.1.2系统性缺陷暴露

事故暴露出建筑改造领域“审批-施工-监管”全链条的失效。渝洲托育机构从商业办公楼改造为儿童活动场所过程中，消防验收造假、防火分隔拆除、材料以次充好等行为未被及时发现；监管部门存在“重审批轻监管”“重处罚轻整改”倾向；行业自律机制缺失，形成“违规成本低、守法成本高”的畸形生态。类似隐患在全国托幼机构中普遍存在，某省2023年抽查显示，65%的机构存在消防设备“建而不用”问题。

6.1.3责任认定总结

根据《刑法》第一百三十四条和《消防法》相关规定，调查组认定：机构负责人李某等5人涉嫌重大责任事故罪，已移送司法机关；12名公职人员因监管失职被问责；装修公司和电工承担次要责任。事故直接经济损失2000万元，间接损失包括社会公信力受损、行业信任危机等难以量化。

6.2改进建议

6.2.1监管体系重构

建立“穿透式”监管机制：对建筑改造项目实行“施工许可-消防设计审查-竣工验收-运营检查”全流程闭环管理，采用区块链技术存证关键节点；推行“双随机+重点检查”模式，对托幼机构实施每季度不少于1次的突击检查；建立“黑名单”制度，对造假企业和责任人实行行业禁入。参考深圳市经验，可引入第三方评估机构参与监管，形成“政府监管+专业评估”的双重保障。

6.2.2技术防控升级

强制推广“智慧消防”系统：