海扶刀手术知情同意范本

海扶刀（高强度聚焦超声）手术知情同意书患者信息姓名：________年龄：________性别：________住院号：________诊断：________________________一、手术相关说明海扶刀（高强度聚焦超声，High-IntensityFocusedUltrasound，HIFU）手术是一种非侵入性或微创的局部治疗技术，其原理是将超声波精准聚焦于体内靶组织（如肿瘤或病变的子宫肌层等），通过超声的热效应、机械效应等使靶组织发生凝固性坏死，而周围正常组织因未被聚焦而基本不受损伤。该技术可在保留器官完整性的前提下，实现对病变组织的局部治疗。二、手术适应症（医师根据患者病情判断是否适用）1.妇科疾病：子宫肌瘤（尤其是希望保留子宫、有生育需求或不愿接受传统手术者）、子宫腺肌病、胎盘植入（部分类型）等；2.腹部实体肿瘤：原发性或转移性肝癌（病灶较局限、无严重肝硬化等）、胰腺癌（局部进展期、无法手术切除或不耐受手术者）、肾脏肿瘤（部分小体积、表浅病灶）等；3.其他：如乳腺纤维腺瘤（部分类型）、骨肿瘤（如骨转移瘤的姑息性治疗）等。三、手术禁忌症1.绝对禁忌：妊娠状态；严重心肺功能障碍（如未控制的心力衰竭、严重呼吸衰竭）；治疗区域或路径上存在金属异物（如腹部金属节育环未取出、体内金属固定装置影响超声通道）；未纠正的严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10⁹/L、凝血酶原时间显著延长）；2.相对禁忌：腹部或盆腔严重粘连，导致超声无法清晰显示或无法建立有效治疗通道；治疗靶组织与重要脏器（如肠道、膀胱）紧邻且无法安全避让；精神疾病患者无法配合治疗；发热（体温＞38℃）或急性感染期（需控制感染后再评估）。四、可能的风险与并发症（医师已向您充分解释，您可进一步咨询）1.治疗区域相关：皮肤/皮下组织损伤：聚焦超声能量可能导致治疗区域皮肤出现红斑、水疱、烫伤（概率较低，多与能量设置、皮肤耦合不佳等有关）；靶组织周围脏器损伤：如治疗子宫肌瘤时可能误伤膀胱、肠道（表现为腹痛、血尿、便血等，需及时处理，严重时可能需手术干预）；治疗肝脏肿瘤时可能影响胆囊、胃肠道等；治疗后疼痛：治疗区域或盆腔、腹部出现隐痛、胀痛，多为暂时性，可通过药物缓解；阴道排液/出血（妇科疾病治疗后）：术后可能出现阴道少量血性或浆液性分泌物，一般持续1-2周，若出血量多或时间过长需复诊。2.全身或其他风险：感染：治疗后有发生盆腔或腹腔感染的可能，表现为发热、腹痛、异常分泌物，需抗感染治疗；治疗效果不佳：病变组织可能未完全坏死，需二次HIFU治疗或改用手术、介入等其他治疗方式；麻醉相关（若采用镇静/麻醉）：如药物过敏、呼吸抑制、血压异常等（麻醉医师会详细告知麻醉风险）；其他：如治疗后短期内乏力、恶心、呕吐（与治疗刺激或麻醉反应有关），极罕见情况下可能出现神经损伤（如脊髓损伤，与治疗部位紧邻神经组织有关）。五、患者的权利与义务（一）权利1.您有权在手术前充分了解海扶刀手术的原理、效果、风险及替代治疗方案（如传统手术、药物治疗等），并向医师提问；2.您有权自主决定是否接受本手术，若拒绝，医师会与您沟通其他适宜的治疗建议；3.术后您有权获得规范的随访指导，了解康复情况及后续治疗建议。（二）义务1.如实告知医师您的病史（如过敏史、既往手术史、慢性疾病史等）、当前用药情况（尤其是抗凝药、激素类药物）；2.按要求完成术前检查（如超声、MRI、血尿常规、凝血功能等），配合医师评估手术可行性；3.治疗过程中及术后严格遵守医嘱（如术后休息、饮食、用药、复查时间等），若出现异常情况（如严重腹痛、大量出血、高热等）及时告知医师或复诊。六、知情同意声明医师已向我（患者/家属）详细解释了海扶刀手术的相关信息，包括但不限于手术原理、适应症、禁忌症、风险及并发症、替代方案等。我已充分理解上述内容，所有疑问均得到解答，我自愿决定接受/不接受本次海扶刀手术，并愿意承担相应的治疗风险及后果。患者签字：________日期：________年____月____日家属/授权委托人签字：________日期：________年____月____日（患者无行为能力时需填写）经治医师签字：________日期：________年____月___