晚期癌症疼痛综合治疗专家共识

晚期癌症疼痛综合治疗专家共识引言晚期癌症患者中，疼痛发生率高达60%~80%，严重影响生存质量与尊严。尽管疼痛管理理念持续更新，但临床实践中仍存在治疗不规范、多学科协作不足、患者及家属认知误区等问题。本共识结合循证医学证据与临床实践经验，以“以人为本、全程管理、多模式整合”为核心，为晚期癌症疼痛的规范化诊疗提供指导。一、晚期癌症疼痛的定义与分类1.1定义晚期癌症疼痛是指癌症进展期或终末期患者伴随的疼痛症状，可由肿瘤直接侵犯（如骨转移、神经压迫）、治疗相关损伤（如手术、放化疗毒性）或合并症（如感染、血栓）引发，常表现为慢性持续性疼痛基础上的爆发痛，严重干扰躯体功能与心理状态。1.2分类伤害性疼痛：由组织损伤/炎症引发（如骨转移痛、癌性溃疡痛），表现为钝痛、烧灼样痛，对阿片类药物反应较好。神经病理性疼痛：肿瘤侵犯或治疗损伤神经组织所致（如带状疱疹后神经痛、臂丛神经受侵痛），表现为刺痛、电击样痛，需联合辅助药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）。混合性疼痛：同时存在伤害性与神经病理性成分（如胰腺癌侵犯腹腔神经丛合并糖尿病神经病变）。二、综合治疗的核心原则2.1个体化分层管理基于疼痛强度（数字评分法NRS）、病理机制、患者意愿制定方案：轻度疼痛（NRS≤3分）：优先非甾体抗炎药（NSAIDs）+心理支持；中重度疼痛（NRS≥4分）：尽早启动阿片类药物，联合辅助治疗（如神经病理性疼痛加用普瑞巴林）。2.2多模式整合药物、非药物、介入技术与心理社会支持有机结合，目标是“无痛”与“功能保留”并重。例如：骨转移痛患者采用“放疗（局部控瘤）+阿片类药物+双膦酸盐（减少骨相关事件）+经皮电刺激（缓解肌肉痉挛）”的联合方案。2.3全程动态评估建立“疼痛-功能-生活质量”三维评估体系：初始治疗后24~72小时评估疼痛强度、药物不良反应；稳定期每1~2周随访，终末期患者每日评估。2.4多学科协作（MDT）由肿瘤内科、疼痛科、心理科、社工等组成团队，共同决策。例如：难治性神经病理性疼痛需疼痛科行神经阻滞，心理科同步干预焦虑情绪。三、多模式治疗策略3.1药物治疗3.1.1阿片类药物（中重度癌痛基石）遵循“滴定-维持-调整”流程：初始滴定：口服即释吗啡5~10mgq4h（无法口服者选芬太尼透皮贴剂，注意72小时达峰的延迟效应）；剂量调整：24小时内若NRS≥4分，剂量增加50%~100%；稳定后转换为控缓释制剂（如吗啡缓释片q12h）。3.1.2辅助药物神经病理性疼痛：加巴喷丁起始300mg/d，逐步滴定至1800~3600mg/d（分3次）；普瑞巴林75~150mgbid（肾功能不全者需调整剂量）。骨痛/内脏痛：地塞米松2~4mg/d（减轻肿瘤相关炎症，需警惕消化道溃疡、血糖升高）。骨转移痛：唑来膦酸4mgq4w或地舒单抗120mgq4w（抑制骨破坏，监测肾功能与颌骨坏死风险）。3.1.3不良反应管理便秘：预防性使用乳果糖+番泻叶；恶心呕吐：初始用药联合甲氧氯普胺，持续不缓解换用5-HT拮抗剂；镇静/呼吸抑制：罕见，终末期患者需权衡镇痛与呼吸抑制风险，避免过度干预（备纳洛酮但谨慎使用）。3.2非药物治疗3.2.1肿瘤针对性治疗放疗：骨转移灶立体定向放疗（单次8~12Gy）快速缓解骨痛；化疗：紫杉类药物控制肿瘤进展，间接减轻疼痛；姑息性手术：脊髓减压术缓解神经压迫。3.2.2物理治疗经皮电神经刺激（TENS）：低强度电流刺激神经，缓解神经病理性疼痛；热敷/冷敷：热敷适用于肌肉紧张性疼痛，冷敷用于癌性溃疡渗出期。3.2.3中医中药针灸：选穴合谷、足三里等，调节神经递质，缓解轻中度疼痛；中药外敷：蟾酥膏、冰黄膏透皮吸收镇痛，需注意皮肤过敏。3.3介入治疗3.3.1神经阻滞腹腔神经丛阻滞（胰腺癌痛）、肋间神经阻滞（胸壁转移痛），使用局麻药+糖皮质激素，起效快（数分钟），维持2~4周。3.3.2鞘内输注系统适用于口服药物无效、不良反应严重的患者，阿片类药物（如吗啡）直接注入蛛网膜下腔，剂量仅为口服的1/300，显著减少全身不良反应（需外科植入泵，定期refill）。3.3.3射频消融针对神经病理性疼痛（如三叉神经痛、脊神经后支痛），热凝破坏痛觉传导纤维，长期缓解率约70%。3.4心理社会支持3.4.1心理干预认知行为疗法（CBT）：重构对疼痛的认知，减少灾难化思维；正念冥想：每日15~30分钟，缓解焦虑（终末期患者需联合哀伤辅导）。3.4.2社会支持社工协助：申请镇痛药物救助、家庭护理资源；家属培训：正确给药、观察不良反应，破除“阿片类药物成瘾”误区。四、特殊情况处理4.1爆发痛基础镇痛下突发NRS≥4分的疼痛，需快速解救：口服即释阿片类药物（如吗啡5~10mg）15分钟起效（吞咽困难者鼻饲/舌下含服）；芬太尼鼻喷剂（如400μg）2分钟起效，适用于紧急情况。4.2骨痛除双膦酸盐/地舒单抗外，放疗联合放射性核素（如锶-89）可缓解多发骨转移痛（需注意骨髓抑制）。4.3难治性疼痛经多模式治疗后NRS仍≥4分，需MDT评估，考虑鞘内输注、神经毁损术（如脊髓后根切断术）或亚麻醉剂量氯胺酮静脉输注（严格监测精神症状）。五、随访与质量评估5.1随访周期初始治疗后24小时（评估滴定效果）、72小时（调整维持剂量）、1周（确认方案稳定）；稳定期每1~2周随访，终末期患者每日评估。5.2评估工具疼痛强度：NRS评分（患者自评）；功能影响：简明疼痛量表（BPI）；生活质量：EORTCQLQ-C30量表。5.3方案调整若NRS下降<30%或功能无改善，需重新评估病理机制（如是否出现新转移灶），调整治疗（如换用更强阿片类、增加辅助药物或介入治疗）。六、总结晚期癌症疼痛管理需打破“单一药物”的局限，以“患者为中心”整合多学科资源，实现“镇痛-功能-心理”三维目标。临床实践中，